Approche percutanée de l’artère fémorale

Anatomie de l’artère fémorale

L’artère fémorale  est la principale artère de la cuisse, elle irrigue ses régions antérieures et antéro-médiales, et se termine en arrière du genou où elle devient l’artère poplitée. L’artère fémorale nait, à son passage sous le ligament inguinal, de l’artère iliaque externe du bassin. Avant d’ arriver dans le bassin, l’aorte abdominale se divise en deux artères iliaques communes droite et gauche. L’artère iliaque commune se divise en artère iliaque interne et artère iliaque externe. L’interne donne naissance aux artères glutéales inférieure et supérieure et aux artères sacrales qui vont irriguer la région fessière ainsi que les artères viscérales du petit bassin. Elle donnera aussi naissance à l’artère obturatrice, destinée à la loge médiale de la cuisse. L’artère iliaque externe chemine dans la paroi latérale du bassin et donne naissance, juste au-dessus du ligament inguinal, à une branche latérale, l’artère circonflexe iliaque profonde et à une branche médiale, l’artère épigastrique inférieure (Schünke, Schulte, & Schumacher, 2006) .

En passant sous le ligament inguinal, l’ artère iliaque externe change de nom et devient l’artère fémorale. Elle arrive dans le membre inférieur par la lacune vasculaire avec la veine fémorale et les vaisseaux lymphatiques et s’ engage dans le triangle fémoral où sa course est la plus superficielle. L’artère fémorale est une artère élastique de diamètre important, son calibre à cet endroit est d’environ 8 à 9 mm, elle est facilement palpable à son origine où on peut y prendre le pouls fémoral (Kamina & Martinet, 2006; Moore & Dalley, 2001; Schünke et al., 2006). Il existe un réseau collatéral anastomotique entre les branches de l’artère iliaque externe et interne par l’artère glutéale supérieure qui s’anastomose avec l’artère circonflexe iliaque profonde, et par l’artère obturatrice qui s’ anastomose avec l’artère circonflexe fémorale médiale (Testut, 1921).

Anatomie du triangle fémoral

L’accès à l’artère fémorale est réalisé au niveau du triangle (ou trigone) fémoral (aussi appelé triangle de Scarpa). C’est une région anatomique située dans la partie haute antéro-médiale de la cuisse . Le triangle est délimité crânialement par le ligament inguinal, qui est tendu entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’épine du pubis. Ce ligament forme la délimitation entre le tronc et la cuisse. Du côté latéral, le triangle est délimité par le bord médial du muscle sartorius et il est délimité médialement par le muscle gracile. Le plancher du triangle (sa paroi postérieure) sous les structures vasculo-nerveuses, est musculaire et constitué des muscles ilio-psoas, pectiné ainsi que long et grand adducteurs.

L’artère fémorale s’engage dans le triangle fémoral par la lacune vasculaire, elle chemine dans sa gaine vasculaire latéralement accompagnée de la veine fémorale médialement. Le nerf fémoral pour sa part chemine dans la lacune musculaire accompagné du muscle ilio-psoas. Le plafond du triangle fémoral, qui constitue le plan superficiel, est composé du fascia lata , le fascia profond de la cuisse, des vaisseaux et nœuds lymphatiques inguinaux, du tissu adipeux ainsi que des veines et artères superficielles et de la peau (Kamina & Martinet, 2006; Schünkeet al., 2006).

Complications des incisions inguinales

Suite à l’incision infra-inguinale, plusieurs problèmes post-opératoires ont été documentés dans la littérature. Ces complications incluent une mauvaise cicatrisation, une nécrose des bords de la plaie et son infection (Cronenwett & Johnston, 2014). Ces problèmes sont fréquents, selon la littérature, l’incidence des complications rapportée varie de Il % à 44 % des cas (Kent, Bartek, Kuntz, Anninos, & Skillman, 1996; Pounds et al., 2005).

Malencontreusement, ces complications lymphatiques et infectieuses entrainent plusieurs conséquences pour les patients incluant la prolongation du séjour à l’hôpital, une deuxième opération de la plaie, une atteinte plus profonde qui met en danger la prothèse, la nécessité de recourir à la chirurgie plastique et à des lambeaux de grande taille pour recouvrir la plaie, ou dans des cas plus extrêmes, la mise en danger de l’extrémité infectée. Il s’en suit donc d’une souffrance accrue pour le patient et une augmentation significative des coûts reliés dans tous les cas de complications (Kent et al., 1996; Turtiainen et al., 2010).

Quelques études permettent de documenter le haut taux de complications post-chirurgicales retrouvées suite à l’incision infra-inguinale classique (Kent et al., 1996; E. S. Lee, Santilli, OIson, Kuskowski, & Lee, 2000; Pounds et al., 2005 ; Slappy, Hakaim, Oldenburg, Paz-Fumagalli, & McKinney, 2003; Turtiainen et al., 2010) : Un taux d’infection global de la plaie et du greffon de 11% a été rapporté sur un total de 410 patients suite aux traitements de maladies vasculaires périphériques, dont 80 % suite à un traitement infra-inguinal. De plus, les travaux ont démontré que la présence d’une incision infra-inguinale constituait un facteur de risque important associé au développement d’infection, selon l’étude, 64 % des infections impliquaient l’ incision infra-inguinale (Pounds et al., 2005). Un autre groupe de chercheurs a démontré un taux global de 13,2 % d’infection sur un total 978 interventions impliquant un pontage infra-inguinal (E. S. Lee et al., 2000).

Un taux de complications post-chirurgicales de 10 % a été démontré dans un groupe de 77 incisions infra-inguinales et un taux de complication de 44 % dans le cas d’incisions utilisées pour des pontages fémoraux distaux (de l’artère fémorale à l’artère poplitée ou tibiale) (Kent et al., 1996).

Vascularisation cutanée du triangle fémoral

Il a été proposé qu’une des raisons pouvant expliquer l’incidence de complications post-chirurgicales de l’incision infra-inguinale classique est la lésion de branches artérielles cutanées (Raza et al., 1999). Or la vascularisation cutanée du triangle fémoral n’est pas complètement décrite et elle est très variable. Toutefois, le territoire cutané de chacune de ces artères n’est pas clairement défini. Quelques auteurs ont décrit plus en détail cette vascularisation fine du triangle fémoral.

Adachi (1928) dans une publication séminale, suite à ses travaux de dissection cadavérique sur la communauté japonaise, cite les artères cutanées connues (épigastrique superficielle, circonflexe iliaque superficielle et pudendale externe supérieure et inférieure) qui prennent toutes origine habituellement de l’artère fémorale commune. Dans environ 20 % des cas, quelques-unes de ces artères cutanées peuvent naître de l’ artère fémorale profonde ou même des artères circonflexes fémorales médiale ou latérale. Il documente la possibilité de retrouver un tronc commun entre l’artère circonflexe iliaque superficielle et épigastrique superficielle dans 56 % des cas ou même d’un tronc commun cutané composé des 3 l’artères dans 5 % des cas.

Complications de l’approche percutanée

Bien que le triangle fémoral soit le site de ponction artérielle le plus utilisé, l’intervention ne demeure pas sans risques. L’artère fémorale commune est très courte, de 2 à 5 cm entre le ligament inguinal et l’embranchement de l’artère fémorale profonde, et il s’agit de bien viser avec une ponction généralement oblique, de bas en haut, et de superficiel à profond. Lorsque la ponction est réalisée plus distalement, dans la portion de l’artère fémorale nommée en clinique, artère fémorale superficielle, ou dans l’artère fémorale profonde, l’approche percutanée est associée à des risques plus élevés de complication puisque ces artères sont de plus petit calibre et moins compressibles. Les risques sont divers, ils vont d’une sensation de malaise chez le patient même si la douleur est contrôlée, à des hématomes, des pseudoanévrismes, des occlusions artérielles et des fistules artério-veineuses (Chaikof & Cambria, 2014). Une ponction au-dessus du ligament inguinal, c’ est-à-dire au niveau de l’artère iliaque externe, peut entrainer des risques importants d’hémorragie retropéritonéale puisque l’artère n’est plus compressible à l’intérieur du bassin, ce qui peut être fatal. Un taux de 0,57 % d’hémorragie retropéritonéale a été rapporté dans une étude rétrospective incluant 28 378 patients (Ellis et al., 2006). Le taux est faible, mais il représente un danger de mort pour 161 patients  de cette étude seulement; or comme précisé plus haut, l’approche percutanée de l’ artère fémorale est très fréquente.

Une ponction de l’ artère en dehors de cette courte portion proximale augmente donc les risques de complications hémorragiques qui sont associées à une augmentation de morbidité, de la mortalité et des coûts des soins de santé (Kuchulakanti et al., 2004; M. S. Lee et al., 2014). Le taux global de mortalité suivant les complications iatrogènes de l’ accès à l’ artère fémorale est de 0,8 % (Ohlow et al., 2009). L’incidence de complications majeures ou mineures suite à la ponction de l’artère fémorale commune se situe entre 2,1 % et 10,3 % (Chinikar, Ahmadi, Heidarzadeh, & Sadeghipour, 2014; Ellis et al., 2006; Kuchulakanti et al., 2004; Ohlow et al., 2009).

Table des matières

CHAPITRE 1  : Introduction
Anatomie de l’artère fémorale
Anatomie du triangle fémoral
Approches du triangle fémoral
Pathologies vasculaires
Interventions
Embaumement Thiel
CHAPITRE 2 :  Approche chirurgicale du triangle fémoral 
Introduction à la problématique
Complications des incisions inguinales
Hypothèses
Autres incisions décrites dans la littérature
Vascularisation cutanée du triangle fémoral
Objectifs de recherche
Méthodologie
Injection de latex radio-opaque
Prise de radiographie
Dissection fine et identification des artères cutanées
Article de recherche
Contribution des auteurs
Cutaneous vascularization of the femoral triangle in respect to groin incisions
Abstract
Clinical Relevance
Introduction
Materials and Methods
Enlbalming
Preparation of the radiopaque latex
Injection of the radiopaque latex
Radiographs
Dissection of the thighs
Results
Discussion
Conclusion
Author contributions
References
Discussion
CHAPITRE 3 :  Approche percutanée de l’artère fémorale
Introduction à la problématique
Complications de l’approche percutanée
Techniques développées pour l’approche percutanée
Objectifs de recherche
Méthodologie
Exploration de la région inguinale par dissection et radiographie
Exploration échographique et développement d’une approche percutanée écho-guidée
Validation de l’identification de structures à l’ échographe
Résultats
Exploration de la région inguinale par dissection et radiographie
Exploration écho graphique de la région inguinale
Vidéo d’ une simulation de l’ approche percutanée écho-guidée
Validation de l’ identification de structures à l’ échographe
Discussion
Étude radiographique du triangle fémoral
Étude écho graphique du triangle fémoral
CHAPITRE 4 :Conclusion générale 
Bibliographie

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