Approche diagnostique globale dans les intoxications aiguës

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Diagnostic de gravité

La Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) définit l’intoxication grave chez l’enfant comme étant toute intoxication nécessitant une surveillance en unité de réanimation pédiatrique en raison de la quantité potentiellement létale de la substance absorbée ou des symptômes sévères observés (coma, détresse respiratoire, instabilité hémodynamique), ce qui correspond à 0,5 – 2 % des intoxications de l’enfant [ 79]. Différents éléments permettent de juger de la gravité d’une intoxication aiguë.

Eléments anamnestiques

En l’absence d’une expérience et d’un recul suffisants, la gravité d’une intoxication est assez souvent sous-estimée sinon surestimée par le médecin, vu le nombre infini de toxiques et la méconnaissance de leurs effets, doublé chez l’enfant par la fréquente incertitude au sujet de la dose ingérée. Dans son rapport annuel, l’OMS a déterminé plusieurs facteurs clés qui conditionnent la gravité et donc l’issue d’un empoisonnement :
* la nature, la dose et la formulation du poison ;
* la co-exposition à d’autres poisons ;
* la voie d’exposition ;
* l’âge de l’enfant, le fait qu’il s’est alimenté ou est à jeun, ses affections préexistantes [86].
Par les éléments de gravité qu’il est en mesure de mettre en évidence, l’interrogatoire reste une étape incontournable dans la prise en charge des intoxications bénignes à première vue.

Eléments cliniques

Certains symptômes font que l’intoxication est indiscutablement jugée comme étant grave :
* les signes d’une défaillance cardiocirculatoire ou respiratoire : cyanose, dyspnée, bradypnée, polypnée, signes de lutte, bradycardie, tachycardie, hypotension artérielle systémique, état de choc.
* les signes d’une défaillance neurologique : coma et convulsions principalement.
Au-delà de la gravité dont ils sont synonymes, ces symptômes sont quantifiables et permettent d’évaluer la gravité proprement parlant : valeurs des paramètres de monitorage cardio-respiratoire, score de Glascow, fréquence et durée des crises convulsives,…

Eléments paracliniques

Le grand intérêt des examens de biologie non toxicologique est de détecter des anomalies paracliniques précoces avant que le patient ne devienne symptomatique ou n’en présente les complications. C’est l’exemple de [ 71,63] :
* La glycémie : détection précoce de la tendance à l’hypoglycémie dans les intoxications sévères par le fer, les antidiabétiques oraux, l’insuline.
* L’hémogramme :
La recherche d’une crise de déglobulinisation dans le cadre d’une intoxication aux produits méthémoglobinisants.
La recherche précoce d’une hyperleucocytose (> 18000/mm3) avant l’installation des signes d’insuffisance médullaire aiguë face à une intoxication par la colchicine.
* Le TP:
La détection précoce des anomalies liées à une intoxication par un antivitamine K ou un raticide coumarinique.
La recherche d’une CIVD dans le cadre d’une intoxication par la colchicine.
* Les transaminases : intéressantes à partir de H2 d’une intoxication par le paracétamol lorsque ce dernier n’a pu être dosé. Le pic plasmatique est plus précoce pour le paractéamol, celui des aminotransférases est atteint au 3ème jour.
* kaliémie, ECG : la dyskaliémie est un signe de gravité dans les intoxications aux digitaliques, béta-bloquants, béta -mimétiques, quinine, chloroquine, théophylline, les antidépresseurs tricycliques et tétracycliques entre autres. L’ECG est un examen plus pertinent pour évaluer la dyskaliémie.
* calcémie : rechercher une hypocalcémie qui est profonde dans les intoxications par l’acide fluorhydrique et oxalique (composants des antirouilles).
* gaz du sang : détection précoce d’une dépression respiratoire, d’un œdème aigu du poumon, d’une pneumopathie d’inhalation de façon non spécifique.
* pH, lactacidémie, ionogramme sanguin : à la recherche d’une acidose métabolique avec trou anionique élevé, comme c’est le cas dans les intoxications à l’aspirine, au méthanol, à l’éthylène glycol, à l’ isopropanol ou encore aux cyanures (ingestion accidentelle, fumées d’incendie,…) Ces exemples sont non exhaustifs et peuvent comporter des examens plus perfectionnés en fonction du plateau technique.

Prise en charge

Traitement curatif

Le traitement curatif des intoxications aiguës est urgent. Il comprend 3 volets : le traitement symptomatique est déterminant et prioritaire face aux traitements évacuateur et spécifique qui ne sont pas toujours possibles.

Hospitalisation

L’hospitalisation peut avoir lieu dans une structure gérée par des pédiatres ou des urgentistes, mais certains critères imposent l’admission en unité de soins intensifs ou en réanimation [24] :
* la présence précoce d’une défaillance cardiocirculatoire ou respiratoire
* la présence d’une défaillance neurologique : coma ou convulsions.
* la dangerosité potentielle du toxique incriminé. Chez l’enfant, certains médicaments sont dangereux et menacent sérieusement le pronostic vital : barbituriques, valproate de sodium, médicaments à base de fer et paracétamol en sont les exemples les plus usuels [79]. Par contre, d’autres sont potentiellement létaux à faible dose et sont donc extrêmement dangereux: antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs calciques, clonidine, opiacés, salicylés, et sulfamides hypoglycémiants notamment [79, 82].

Traitement évacuateur et épurateur

Ce sont des traitements qui visent à diminuer la pénétration du toxique dans l’organisme et à augmenter son élimination [24]. Bien avant de procéder à des gestes spécifiques, il faut veiller à soustraire l’enfant à la source d’exposition, ôter éventuellement les vêtements contaminés et procéder à un lavage abondant de la peau ou des muqueuses exposées et le transporter dans un environnement aéré.

Evacuation digestive

Vomissements provoqués par le sirop d’Ipéca

– Modalités d’utilisation : l’ingestion de sirop d’Ipéca, extrait à partir d’une plante d’Amérique du Sud, reste la seule méthode médicalement approuvée pour provoquer des vomissements chez l’enfant [91]. Il doit être administré à la dose de 10 à 1 5 ml chez les < 3 ans et de 20 à 30 ml chez les enfants plus âgés, dilué dans 5 à 10x son volume d’eau.
– Efficacité : les vomissements surviennent dans 80 à 99 % des cas, généralement 20 minutes après l’administration et peuvent durer persister jusqu’à 3 heures après. Ainsi, il est impératif qu’il soit administré avant la 30ème minute suivant l’intoxication pour qu’il soit efficace [96,45].
– Effets secondaires : vomissements prolongés, diarrhée, léthargie et exceptionnellement syndrome de Mallory-Weiss, pneumomédiastins, pneumopathies d’inhalation [7].
– Indications et recommandations : aux Etats-Unis, l’American Academy of Pediatrics (AAP) a recommandé en 2003 d’abandonner le recours au sirop d’Ipéca comme mesure de traitement à domicile en cas d’intoxication par voie orale [26]. Jusqu’alors, l’usage du sirop d’Ipéca était répandu, l’idée étant que les vomissements provoqués permettent de décontaminer le tube digestif du toxique. Les recommandations initiales de l’AAP, datant de 1983, publiées en 1989 et approuvées par l’association des centres antipoison américains (AAPCC), incitaient les ménages à disposer du vomitif à domicile et d’y recourir sur avis d’un professionnel de santé [26]. La position commune de l’American Academy of Clinical Toxicology et de l’Association Européenne des Centres antipoison et de Toxicologie Clinique en 1997, qui excluent son usage en milieu hospitalier, de même que la publication d’études mettant en doute son bénéfice, montrant une plus grande fréquence de pneumopathies d’inhalation et soulevant son incompatibilité avec l’administration de charbon activé et des antidotes ont conduit l’AAP à revoir sa position [7,27]. Les données recueillies par les centres antipoison confirment cette tendance à l’abandon aux Etats-Unis : chez les enfants < 6 ans victimes d’intoxications, le sirop d’Ipéca a été administré chez 10,7 % d’entre eux en 1985 contre 0% en 2007 [16].

Lavage gastrique

– Modalités d’utilisation : chez le jeune enfant, après mise en place d’une sonde gastrique de grand calibre, procéder à l’injection de 50 – 100 ml de liquide isotonique (sérum physiologique) à chaque cycle jusqu’à atteindre un total de 2 -5 1 ou éclaircissement du liquide gastrique chez le jeune enfant. Chez l’adolescent, 250 – 350 ml/cycle pour un total de 10 – 1 5 L.
– Efficacité : l’efficacité du lavage gastrique reste assez faible selon les données de la littérature et ne trouve son intérêt que dans des situations restreintes [79].
– Effets secondaires : risque important de vomissements et d’inhalation conséquente.
– Indications et recommandations : la SRLF limite les indications du lavage gastrique, après bonne évaluation du bénéfice-risque, aux cas d’ingestion depuis < 1 heure d’une quantité importante d’un toxique non carbo-adsorbable susceptible d’engager le pronostic vital (lithium et fer par exemple) [79, 101]. Le lavage gastrique doit tenir compte des contre-indications liées au produit ou au patient:
* jeune nourrisson < 6 mois ;
* absence de protection efficace des voies aériennes ;
* troubles de conscience ou convulsions installés ou susceptibles de survenir à moins d’intuber le patient avec une sonde trachéale à ballonnet gonflé ;
* état hémodynamique précaire ;
* ingestion de produits caustiques, moussants ou d’hydrocarbures.

Adsorption sur charbon activé

– Modalités d’utilisation : le charbon activé est une préparation officinale d’origine végétale à base de noix de coco broyée dotée d’un fort pouvoir absorbant. Il est commercialisé sous la forme d’une poudre noire insoluble inodore et insipide (Carbomix®). En cas de refus par l’enfant, il peut être administré par sonde gastrique. Il doit être donné à la dose de 1 g/kg sans dépasser 50 – 75 g en veillant à le diluer dans 5x son volume d’eau et à le faire boire en 10 à 15 minutes. Une dose unique est suffisante sauf en cas d’intoxication par ingestion de médicaments à libération prolongée, carbamazépine, phénobarbital, quinine, ou théophylline. Cette efficacité a été démontrée également pour d’autres médicaments usuels mais avec un niveau de preuve encore insuffisant.
D’autres Dans ce cas, on réadministre 0,5 – 1 g/kg toutes les 4 – 6 heures pendant 24 – 48 heures [8, 15, 45, 79].
– Efficacité : le charbon activé est destiné à diminuer l’absorption intestinale et accélérer l’élimination des toxiques dits carbo -adsorbables. C’est l’un des adsorbants les plus efficaces disponibles sur le marché : administré avant H1 d’ingestion d’un toxique, il peut réduire l’absorption de celui-ci jusqu’à 75 % ; mais au-delà, la biodisponibilité du toxique ne diminue que modérément. Il présente plusieurs avantages par rapport au sirop d’ipéca : une administration moins traumatisante et une plus grande efficacité et sécurité d’emploi.
– Effets secondaires : nous n’insisterons pas sur les effets secondaires potentiels du charbon activé vu leur rareté et leur bénignité en regard du bénéfice attendu. Il s’agit principalement des vomissements, pouvant intéresser jusqu’à 14 % des enfants avec éventuelle inhalation, ou encore de la constipation notamment si prises répétées, de la déshydratation notamment si prise associée de sorbitol, ainsi que d’autres effets secondaires plutôt décrits chez l’adulte [68].
– Indications et recommandations : certains auteurs recommandent la prise d’une dose unique de charbon activé pour le traitement des intoxications aiguës pauci-symptomatiques de l’enfant ayant ingéré un toxique carbo-adsorbable [68]. En 1985, Merigian et al ont publié les résultats d’une grande étude prospective comparant différentes modalités d’épuration : les malades victimes d’une intoxication aiguë et admis dans un état symptomatique étaient 2x moins hospitalisés en unité de soins intensifs et moins intubés lorsqu’ils étaient mis sous charbon activé seul que ceux traités à la fois par vidange gastrique (sirop d’Ipéca ou lavage gastrique) et charbon activé [81]. Ce constat est confirmée par une autre étude spécifiquement destinée à la population pédiatrique, au cours de laquelle te charbon activé a été administré avec du sorbitol pour en améliorer le goût et donc l’acceptabilité [58].
En Finlande, une étude menée par les autorités de santé recommande aux parents de disposer du charbon activé pour une utilisation à domicile en cas d’empoisonnement chez un enfant, après avis d’un médecin ou du centre antipoison [64]. L’Institut National de Santé Publique du Québec a proposé aux autorités de procéder à la distribution gratuite de charbon activé pour la population n’ayant pas accès à un service d’urgence à moins de 45 minutes de leur domicile [69].
– Limites d’utilisation : le charbon activé n’est pas systématique dans les intoxications par voie orale [79]. Ainsi :
* il ne doit concerner que les patients conscients avec possibilité de protection des voies aériennes et qui se sont présentés dans la 1ère heure suivant l’ingestion.
* il ne doit être prescrit que dans le cas de toxiques carbo -adsorbables : antidépresseurs tricycliques, benzodiazépines, barbituriques, carbamazépine, chloroquine, paraquat, colchicine, phénothiazines, digitaliques, salicylés, paracétamol, (béta-bloquants, méprobamate, théophylline,…
* il n’a aucun intérêt en cas d’ingestion de cyanure, alcools, glycols, fer, lithium.
* il est contre indiqué :
en cas de troubles de conscience, de risque de survenue de convulsions sauf si intubation avec sonde à ballonnet gonflé ; en cas d’ingestion de produits caustiques, car inefficace et entrave l’exploration endoscopique, émétisants, moussants ou des hydrocarbures vu le risque en cas d’inhalation ; en cas de recours envisagé à un antidote par voie orale chez le jeune nourrisson < 6 mois.
Le charbon activé a pourtant été utilisé à des doses réitérées avec succès chez un nouveau-né né en dépression respiratoire des suites d’une ingestion maternelle massive d’une benzodiazépine 3 jours avant l’accouchement [73]. Cette observation illustre le pouvoir du charbon activé à épurer un toxique en l’adsorbant à travers les parois du tube digestif, même si la voie d’intoxication est parentérale : c’est la technique d’entérodialyse [50].
* son efficacité chez les patients initialement asymptomatiques n’a pas été prouvée, comme le souligne l’étude de Merigian et al [81].
* son acceptabilité par l’enfant n’est pas automatique : dans une série, 41 % des enfants ont refusé de l’ingérer, obligeant l’équipe soignante à l’administrer par sonde gastrique [68]. L’ajout de produits aromatisants appréciés par les enfants, comme le sorbitol, un yaourt, une crème glacée, de la confiture de fruits, du lait chocolaté ou toute autre aliment constitue une solution utile mais non recommandée par les sociétés savantes, dont la SRLF.

L’irrigation intestinale

L’irrigation intestinale est exceptionnellement employé. Il peut être réalisé en complément au lavage gastrique face à l’ingestion massive d’une substance non carbo-adsorbable, à résorption retardée ou à enrobage entérique. L’une des indications les plus concrètes est l’ingestion de quantités significatives de fer. Plusieurs molécules peuvent être utilisées : polyéthylène glycol, sulfate de soude, mannitol à 20 % ou sorbitol [45, 79].

Laxatifs

Aucune indication [79].

Epuration rénale

La diurèse forcée et l’alcalinisation des urines consistent à éliminer la fraction ionisée non réabsorbable d’un toxique dans les urines en augmentant le débit de filtration glomérulaire ou en augmentant le pH urinaire. On y recourt par la perfusion continue et lente de SB 14 %o en alternance avec du SG 10 % ou du mannitol 10 % osmotiquement actifs. C’est la principale mesure recommandée en cas d’intoxication par les salicylés ne justifiant pas le recours à l’hémodialyse. D’autres indications sont moins formelles : ingestion de barbituriques, dérivés chlorophénoxy (certains herbicides), méthotrexate [24, 79,101].

Epuration extra-rénale

Hémodialyse et dialyse péritonéale

L’hémodialyse est efficace et sera parfois proposée comme traitement épurateur dans les intoxications par les alcools toxiques et le lithium comme complément [24, 79,101].

Exsanguino-transfusion

Ses seules indications sont les méthémoglobinémies et les hémolyses sévères d’origine toxique [24,79].

Conclusion

Le traitement épurateur ne doit être entrepris que si le bénéfice escompté est évident et que les conditions de son innocuité sont réunies. Les vomissements provoqués n’ont plus lieu d’être. L’indication du lavage gastrique n’est posée que dans les situations où une épuration digestive s’impose pour un toxique non carbo-adsorbable. L’administration de charbon activé n’est pas systématique dans les intoxications médicamenteuses. L’épuration rénale et extra-rénale sont à considérer au cas par cas.

Traitement spécifique

Par traitement spécifique ou antidote on entend tout médicament capable de modifier la cinétique du toxique ou d’en diminuer les effets et dont l’utilisation améliore le pronostic vital ou fonctionnel de l’intoxication [24]. Les antidotes peuvent agir de différentes manières [24] :
* en limitant l’absorption digestive du toxique ou en accélérant son élimination : exemple des chélateurs de métaux lourds ;
* en le neutralisent avant qu’il n’atteigne sa cible : exemple du N-acétylcystéine dans les intoxications au paracétamol ;
* en le déplaçant de sa cible : exemples du naloxone dans les intoxications aux opiacés ou de 1’oxygène normobare dans le cas des inhalations de CO ;
* en corrigeant ses effets : exemple de la vitamine B dans les intoxications aux produits méthémoglobinisants.
Selon les dernières recommandations de la SRLF, dans le cas des toxiques lésionnels comme peut l’être le paracétamol, l’antidote doit être employé avant l’atteinte organique, autrement il ne pourra entraîner aucun effet bénéfique. Pour les toxiques fonctionnels tels les benzodiazépines, les opiacés et les digitaliques, l’effet de l’antidote doit être constaté sur une amélioration des signes cliniques ou biologiques [79]. Entre l’adulte et l’enfant il n’existe pas de différences dans les indications et les modalités d’administration, il suffit d’adapter les doses [15].
Cette liste d’antidote (tableau 1), ne comprend pas l’oxygène qui obéit pourtant à la définition d’un antidote vis-à-vis du CO. Si la liste des toxiques est infinie, celle des antidotes reste en revanche assez réduite. Sachant que dans certaines intoxications les antidotes sont parfois salvateurs, leur connaissance est obligatoire.

Table des matières

PREMIERE PARTIE Généralité sur la prise en charge des intoxications
I. Définitions
1- Traumatisme
2- Intoxication
II. Epidémiologie
1 – Fréquence
2- Mortalité
3- Morbidité
4- Coût social et économique
III. Physiopathologie
1- L’intoxiqué
2- Le toxique
3- L’intoxication
IV. Diagnostic positif
1- Approche diagnostique globale dans les intoxications aiguës
2- Diagnostic de gravité
V. Prise en charge
1- Traitement curatif
2- Prévention
1- Médicaments
2- Monoxyde de carbone
3- Produits ménagers
4- Hydrocarbures et solvants organiques
5- Pesticides
6- Plantes
7- Autres
DEUXIEME PARTIE Travail personnel
A- PATIENTS ET METHODES
I . Recrutement des données
1- Type et durée de l’étude
2- Lieux de l’étude
3- Critères d’inclusion
4- Critères d’exclusion
II. Fiche d’exploitation
B- RESULTATS
I. Profil des intoxiqués
1- Age et sexe
2- Situation familiale
3- Situation scolaire
4- Milieu
5- Antécédents personnels
1- Identification du toxique
2- Quantité
3- Nombre de toxiques
4-Forme du toxique
5- Nature du toxique
6- Conditionnement du toxique
III. Circonstances de l’intoxication
1- Voie d’intoxication
2- Caractère accidentel/volontaire
3- Caractère individuel/collectif
4- Période de l’année
IV. Etude clinique
1- Délai d’admission
2- Mesures entreprises préalables à la consultation
3- Signes fonctionnels et signes physiques
4- Diagnostic de gravité
V. Prise en charge
1- Hospitalisation
2- Avis du CAPM
3- Traitement
VI. Evolution
VII. Observations notoires
DISCUSSION
I. Epidémiologie
1- Fréquence
2 – Mortalité
3- Morbidité
4- Age
6- Contexte
7- Lieux de survenue des intoxications aiguës et milieu social
8- Caractère collectif
II. Le toxique
1- la nature du toxique
2- Nombre de toxique impliqué
3- Voie de pénétration du toxique
III. Aspects clinique et paraclinique
IV. Aspects thérapeutiques et prise en charge
1- Hospitalisation
2- Traitement
V. Evolution / Pronostic
VI. Spécificités selon les classes de toxiques
1- Médicaments
2-Produits ménagers
3- Pesticides
4- Plantes
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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