APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DE LA GRANULOMATOSE HEPATIQUE EN MILIEU TROPICAL

Intérêts de la biopsie hépatique

      La biopsie hépatique a un double intérêt, elle permet d’abord de poser le diagnostic positif de granulomatose hépatique et ensuite de retrouver des éléments d’orientation étiologique. Sauf si un agent causal est identifié dans l’échantillon de la biopsie hépatique, la principale valeur de la biopsie est d’identifier un type de lésion à partir duquel les hypothèses diagnostiques peuvent être étudiées. Chaque aspect histologique présente des variations multiples et peut avoir ses propres implications. L’analyse des résultats exige un échange d’informations entre le clinicien et l’anatomopathologiste [12]. Le diagnostic histologique de la GH se fait généralement sans difficulté lors de l’analyse des biopsies hépatiques. La détermination de l’étiologie précise de la GH est cependant difficile voire impossible dans certains cas et dépend de plusieurs explorations cliniques et biologiques étendues pour lesquelles l’anatomopathologiste n’intervient que très peu. Les anatomopathologistes n’ont pas toujours les moyens de retrouver des indices histologiques leur permettant d’orienter le clinicien dans sa recherche étiologique. Dans ces cas, ils soulignent le caractère non spécifique du granulome et proposent au clinicien de rechercher les étiologies les plus fréquentes notamment la tuberculose et la sarcoïdose ou une autre pathologie granulomateuse chronique [33]. Dans certains cas, l’anatomopathologiste peut donner des informations complémentaires utiles au diagnostic étiologique. En effet, la présence d’une nécrose caséeuse et/ou de BAAR sont des éléments de diagnostic de certitude de la tuberculose [48]. Les tissus étrangers tels que les œufs de schistosomes et les larves de Toxocara peuvent être retrouvés au sein des granulomes et constituer ainsi d’autres indices sur l’étiologie de l’inflammation granulomateuse observée [6 ; 48].Les granulomes entourant ou impliquant des voies biliaires endommagées suggèrent une cirrhose biliaire primitive ou une obstruction des voies biliaires surtout en cas de cholangite aigue [48].

Inflammation granulomateuse plus ou moins suppurée

     Contrairement aux granulomes épithélioïdes, cette inflammation granulomateuse se caractérise par des granulomes mal formés dont les bords sont mal distingués, souvent associés à d’autres types de cellules inflammatoires. Lorsque l’inflammation suppurative domine, certaines étiologies doivent être suspectées. L’inflammation granulomateuse associée à des lésions hépatocellulaires et /ou des conduits hépatobiliaires est souvent due à une cause médicamenteuse [40].

Rickettsioses

      La plupart des maladies à rickettsies affectent le foie, bien que l’atteinte puisse être infra-clinique. Coxiella burnetti (responsable de la fièvre Q) est responsable de la formation de granulomes avec anneau de fibrine [40]. Rickettsia conorii, l’agent causal de la fièvre boutonneuse méditerranéenne peut aussi causer des granulomes [40]. Les organismes sont difficiles à détecter dans les rickettsioses de ce fait, l’immunofluorescence et la sérologie peuvent être très utiles [40].
 Fièvre Q : La fièvre Q pour Query fever est due à C.burnetti , une bactérie intracellulaire qui se multiplie dans le phagolysosome. La fièvre Q a été décrite dans le monde entier. En France, elle est présente sur tout le territoire [5 ; 9]. L’expression clinique des formes aigues dépend de la voie d’entrée de la bactérie. Les hépatites font suite à une ingestion, les pneumopathies à une inhalation [9]. Elle est souvent asymptomatique. Le début est caractérisé par un syndrome d’allure pseudo-grippal. L’hépatite fébrile est le mode de présentation le plus fréquent en France (40%). Une hépatomégalie est notée plus d’une fois sur deux [5 ; 9 ; 22]. La fièvre isolée est rare (17%) ainsi que la splénomégalie et les troubles digestifs [14]. La cholestase est rare. L’hépatite se traduit par une augmentation modérée des transaminases et des gamma-GT. Il s’agit d’une hépatite granulomateuse avec des images d’anneau fibrinoïde et un centre clair lipidique, pathognomoniques [5 ; 9 ; 22]. Le dépôt de fibrine n’est pas toujours localisé à la périphérie du granulome, il peut être interposé entre les cellules épithélioïdes. Cet aspect est fortement suggestif mais non spécifique [5]. Le diagnostic repose sur la sérologie [5 ; 9]. Tout syndrome pseudo-grippal, toute pneumopathie, hépatite modérée ou fièvre isolée prolongée non expliquée doivent bénéficier d’une sérologie de la fièvre Q, en particulier dans un contexte d’exposition aux animaux domestiques 2 à 3 semaines avant le début des symptômes [9].

Histoplasmose

    L’histoplasmose est la pathologie fongique la plus reconnue comme étant associée à une GH [6]. Aux USA, l’histoplasmose est endémique dans l’Ohio et les vallées du Mississipi, avec des taux de réactivité aux tests dermiques de plus de 90%. Cependant, seuls environ 1% des personnes exposées à l’histoplasmose développent une maladie symptomatique. Le granulome est destiné à l’élimination rapide du champignon [27]. La porte d’entrée est pulmonaire et la maladie est transmise par les déjections de volaille [5]. Les granulomes sont épithélioïdes et giganto-cellulaires parfois centrés par de la nécrose caséeuse. Des corps astéroïdes sont parfois présents dans les cellules géantes. Le diagnostic histologique est assuré par la mise en évidence de spores d’Histoplasma au sein des granulomes [5].L’histoplasmose se caractérise par une inflammation lympho-histiocytaire portale et une hyperplasie sinusoïdale des cellules de Kupffer. De discrets granulomes et des cellules géantes sont visibles dans une minorité de cas ; les organismes sont généralement présents au sein des macrophages et des cellules de Kupffer portales (fig. 6) [40].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. DEFINITION
2. EPIDEMIOLOGIE
3. PHYSIOPATHOLOGIE
4. ANATOMOPATHOLOGIE
4.1.Intérêts de la biopsie hépatique
4.2.Description du granulome
4.3.Classification histologique
4.3.1. Granulomes épithélioïdes
4.3.2. Lipogranulomes
4.3.3. Microgranulomes
4.3.4. Granulomes avec anneau de fibrine
4.3.5. Agrégats de macrophages spumeux
4.3.6. Inflammation granulomateuse plus ou moins suppurée
4.3.7. Abcès étoilés associés à une inflammation granulomateuse
4.4. Orientation étiologique
5. DIAGNOSTIC POSITIF
5.1. Circonstances de découverte
5.2. Examen clinique
5.2.1. Interrogatoire
5.2.2. Examen physique
5.2.2.1. Signes généraux
5.2.2.2. Signes fonctionnels
5.2.2.3. Signes physiques
5.3. Paraclinique
5.3.1. Biologie
5.3.2. Imagerie
5.3.2.1. Echographie
5.3.2.2. IRM
5.4. Histologie
6. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
6.1. Démarche étiologique
6.2.Causes infectieuses
6.2.1. Causes bactériennes
6.2.1.1. Tuberculose
6.2.1.2. Infections à Mycobacterium avium intracellulaire
6.2.1.3. Lèpre
6.2.1.4. Brucellose
6.2.1.5. Syphilis
6.2.1.6. Rickettsioses
6.2.1.7. Listériose
6.2.1.8. Maladie des griffes du chat
6.2.1.9. Tularémie
6.2.1.10. Autres infections bactériennes
6.2.2. Causes virales
6.2.2.1. Hépatite C
6.2.2.2. Hépatite B
6.2.2.3. Infection à VIH
6.2.2.4. Autres infections virales
6.2.3. Causes fongiques
6.2.3.1. Histoplasmose
6.2.3.2. Aspergillose
6.2.3.3. Cryptococcose
6.2.3.4. Autres infections fongiques
6.2.4. Causes parasitaires
6.2.4.1. Bilharziose
6.2.4.2. Leishmaniose
6.2.4.3. Oxyurose
6.2.4.4. Autres infections parasitaires
6.3.Causes non infectieuses
6.3.1. Cirrhose biliaire primitive
6.3.2. Causes inflammatoires
6.3.2.1. Sarcoïdose
6.3.2.2. Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
6.3.3. Causes néoplasiques
6.3.4. Causes médicamenteuses
6.3.5. Autres causes non infectieuses
6.3.6. Formes idiopathiques
7. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
8. EVOLUTION-PRONOSTIC
8.1. Eléments de surveillance
8.2. Modalités évolutives
8.3. Pronostic
9. TRAITEMENT
9.1. Buts
9.2. Moyens
9.2.1. Corticothérapie
9.2.2. Immunosuppresseurs
9.2.3. Acide ursodésoxycholique
9.2.4. Antibiothérapie
9.2.5. Abstention thérapeutique
9.3. Indications
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. CADRE D’ETUDE
2. OBSERVATION 1
2.1. Etat civil
2.2. Motifs d’hospitalisation
2.3. Histoire de la maladie
2.4. Antécédents
2.5. Examen physique
2.6. Résumé syndromique
2.7. Paraclinique
2.7.1. Biologie
2.7.2. Bactériologie – Virologie
2.7.3. Imagerie
2.7.4. Immunologie
2.7.5. Histologie
2.8. Traitement
2.9. Evolution
3. OBSERVATION 2
3.1.Etat civil
3.2. Motifs d’hospitalisation
3.3. Histoire de la maladie
3.4. Antécédents
3.5. Examen physique
3.6. Résumé syndromique
3.7. Paraclinique
3.7.1. Biologie
3.7.2. Bactériologie- Virologie
3.7.3. Imagerie
3.7.4. Histologie
3.8. Traitement
3.9. Evolution
4. SYNTHESE DES OBSERVATIONS
5. DISCUSSION
5.1. Aspects épidémiologiques
5.1.1. Incidence
5.1.2. Age et sexe
5.1.3. Etiologies les plus fréquentes
5.2. Aspects cliniques
5.2.1. Circonstances de découverte
5.2.2. Interrogatoire
5.2.3. Signes physiques
5.3. Aspects paracliniques
5.3.1. Biologie
5.3.2. Virologie
5.3.3. Histologie
5.4. Aspects diagnostiques
5.5. Aspects thérapeutiques
5.5.1. Antituberculeux
5.5.2. Corticothérapie
5.5.3. Autres moyens thérapeutiques
5.6. Aspects évolutifs
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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