Soutenance mémoire
La portion coronaire ou chambre pulpaire
Elle est toujours unique et a la forme de la dent. Les tubercules et les sillons que l’on voit à la surface de l’émail ont leur correspondance au niveau pulpaire, ce sont les cornes et concavités pulpaires.
Longitudinalement, de la couronne à la racine, la chambre pulpaire est limitée par un plafond et un plancher.
Le plafond pulpaire
C’est la partie coronaire de la dent qui recouvre la partie occlusale de la cavité pulpaire. Il reproduit la forme extérieure de la face occlusale de la dent. Cingulums et cuspides ont leur correspondance à ce niveau. Lors des traitements radiculaires, il doit être éliminé pour donner directement accès aux canaux radiculaires.
Le plancher pulpaire
Il n’existe qu’au niveau des dents multiradiculées. Il se présente toujours comme une surface convexe dont les entrées canalaires occupent les angles.
Il est impératif de le respecter lors des soins radiculaires.
La portion radiculaire ou système canalaire
Description du système canalaire
Depuis les travaux de HESS, en 1925 (17) de DEDEUS,en 1975 (6) jusqu’à ceux plus récents concernant les complexités anatomiques du système canalaire de VERTUCCIen 1984 (51), il est établi qu’une racine avec un canal cylindro-conique unique et un foramen apical unique est une exception.
Actuellement tous les auteurs s’accordent sur la complexité de l’anatomie du canal radiculaire. Une représentation tridimensionnelle amène les auteurs à parler de système canalaire ou réseau canalaire.
Pour rendre compte de cette complexité, on distingue :
– le canal principal
– le canal latéral
– le canal secondaire
– le canal accessoire.
Le canal principal
De son origine située au niveau du plancher pulpaire le canal se dirige vers l’extrémité de la racine en suivant l’axe de celle-ci.
Il contient la majeure partie du parenchyme pulpaire. Son calibre diminue assez régulièrement de son origine jusqu’au niveau de la limite cémentodentinaire où il existe comme l’a démontré KUTTLER(25) un rétrécissement suivi d’un court évasement appelé delta apical (Figure 2).
Le canal principal peut donc être décrit comme la superposition de 2 cônes inversés l’un par rapport à l’autre :
– un long cône dentinaire
– un petit cône cémentaire.
Le long cône dentinaire part de la chambre pulpaire et se termine à la jonction cémento-dentinaire. En d’autres termes son sommet se situe à la jonction cémento-dentinaire et sa base est cervicale. Le petit cône cémentaire est inversé par rapport au précédent. Son sommet se situe à la jonction cémento-dentinaire au point exact du rétrécissement maximum du précédent, mais sa base correspond au foramen apical. La trajectoire est décalée par rapport à celle du cône dentinaire. La jonction cémento-dentinaire correspond à la constriction au niveau de ces deux cônes et constitue lalimite idéale de toute préparation etobturation canalaire.
LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE
Définitions – Objectifs
Le traitement endodontique est un traitement chimio-mécanique, biologiquement fondé du système canalaire afin d’éliminer les maladiespulpaires et périapicales et de favoriser la guérison et la réparation des tissus périapicaux (30).
C’est une procédure qui s’applique de l’extrémité coronaire à l’extrémité apicale d’un réseau canalaire d’une dent ou d’une racine et qui consiste après le diagnostic à :
– éliminer et neutraliser toutes les substances organiques (résidus tissulaires, bactéries, produits de l’inflammation contenus dans le réseau canalaire) ; il s’agit du débridement ou parage canalaire.
– élargir le canal principal
– obturer le réseau canalaire.
L’objectif du traitement endodontique est de rendre la dent biologiquement acceptable ; c’est à dire indemne de tout symptôme fonctionnel et sans pathologie décelable aussi bien cliniquement que radiologiquement.
Selon plusieurs auteurs Weine(53) et Laurichesse (27), la finalité du traitement endodontique est d’assurer le maintien de l’organe dentaire dépulpé dans un état de santé permanent en prévenant l’apparition des lésions périapicales ou en les éliminant lorsqu’elles existent.
Les différentes phases du traitement endodontique
Le traitement endodontique se déroule en 3 phases :
¾ le diagnostic détermine la maladie et oriente le plan de traitement
¾ la préparation canalaire au cours de laquelle on évide le canal radiculaire de son contenu et on le prépare à recevoir un matériau d’obturation.
¾ l’obturation canalaire qui assure le scellement hermétique de la jonction cémento-dentinaire avec un matériau neutre et stable.
La phase diagnostique
Le diagnostic est la première étape vers un traitement correct puisqu’il détermine la maladie et oriente le traitement. Une bonne indication est donc nécessaire car il existe des cas de pathologie pulpaire et /ou périapicale où la thérapeutique endodontique n’est pas possible à faire, exemples :
– une fracture radiculaire verticale
– la présence d’un canal sclérosé.
La préparation canalaire
Définition
La préparation est la phase la plus importante du traitement endocanalaire.
Elle consiste en un simple élargissement pariétal équilibré dans les 3 dimensions de l’espace par rapport à l’axe canalaire en amplifiant sans dénaturer la morphologie initiale de celui-ci depuis lacavité coronaire jusqu’à la limite apicale choisie (27).
Objectifs
L’objectif principal consiste en l’élimination aussi complète que possible du contenu du système canalaire : débris pulpaires enflammés ou nécrosés, microorganismes et leurs produits de dégradation et le contenu minéral pathologique.
La préparation canalaire obéit à des principes fondamentaux basés sur une approche biologique et clinique.
Approche biologique de la préparation canalaire
Selon Laurichesse (27), on doit considérer les problèmes biologiques en tentant de leur apporter une solutionacceptable. Ces problèmes concernent quatre volets :
– le maintien de la morphologie originelle du canal ;
– le degré d’élargissement circonférentiel ;
– la limite verticale de la préparation canalaire ;
– l’irrigation canalaire.
Maintien de la morphologie initiale du canal
La préparation canalaire doit respecter laforme originelle du canal sur toute sa longueur. Tous les auteurs s’accordent actuellement sur cette exigence. Pour la satisfaire, les instruments servant à la préparation canalaire doivent non seulement suivre sans modifier les courbures de la trajectoire du canal, mais aussi ils ne doivent pas déplacer le foramen apical.
Le degré d’élargissement circonférentiel
Certains auteurs, sous prétexte de faciliter l’obturation, décrivent une préparation qui aboutit à des diamètres exagérés qui ont l’inconvénient de mutiler la dent jusqu’à la rendre fragile.
Actuellement le rôle de l’obturation est limité au maintien du résultat obtenu après la préparation.
Cependant il est possible d’établir des éléments de décision pour fixer le degré d’élargissement correct.
Ces éléments de décision sont pour Laurichesse (27):
– l’anatomie radiculaire ;
– l’âge du patient ;
– les modifications pathologiques de l’espace canalaire ;
– et l’état de la dentine radiculaire.
Concernant l’anatomie radiculaire, onpeut observer que la plupart des canaux présentent des parties ovoïdes ou aplaties dans leurs deux tiers coronaires, mais ils sont pratiquement circulaires dans leur tiers apical.
L’élargissement circonférentiel sera donc limité au tiers apical car vouloir réaliser un élargissement circonférentiel aux deuxtiers coronaires aboutirait à la fragilisation particulièrement pour certaines dents comme les incisives inférieures.
Concernant l’âge et les modifications pathologiques de l’espace canalaire, ils aboutissent soit au rétrécissement ducanal, soit à son élargissement.
Dans les deux cas, le problème de l’importance de l’élargissement circonférentielest de même nature que celui de l’anatomie radiculaire.
L’état de la dentine radiculaire constitue l’élément déterminant de l’élargissement car c’est une nécessité absolue pour toute préparation canalaire de permettre un débridement et un parage efficaces qui conditionnent la désinfection du système canalaire. La facilité pour y arriver va dépendre de l’état pulpaire initial :
– dans les catégories III de BAUMEoù la pulpe est enflammée, l’élimination du contenu pulpaire et de la couche de prédentine suffit à assurer le résultat.
– pour la catégorie IV de BAUMEoù l’infection est de règle, il faudra autant que faire se peut éliminer la partie des canalicules envahies par les micro-organismes en augmentant le diamètre de la préparation.
La limite verticale de la préparation
Depuis plus de cinquante ans, la jonction cémento-dentinaire a été décrite par COOLIDGEet d’autres auteurs ont proposé de limiter la préparation à ce niveau.
LES PARODONTITES APICALES
Les parodontites apicales sont de deux ordres: traumatique ou infectieux, l’un et l’autre étant souvent associés.
Les origines sont diverses : parodontale, endodontique, endo-parodontale. Dans ce chapitre nous étudierons uniquement les parodontites apicales d’origine endodontique c’est à dire les complications de l’inflammationet de la nécrose pulpaires ainsi que leurs traitements.
Définition
Les parodontites apicales sont des réponses inflammatoires du tissu conjonctif périapical aux irritations d’origine pulpaire. Les irritants sont des bactéries etleurs toxines, qui au niveau apical sont directement confrontées au système général de l’hôte consistant en éléments moléculaires et cellulaires apportés par le torrentsanguin au niveau du desmodonte et de l’os alvéolaire. Il y a installation d’un équilibre précaire aboutissant à une réact
