Approche anatomique et physiologique

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Les muscles oculomoteurs

Dans la cavité osseuse de l’orbite, le globe oculaire est maintenu et mis en mouvement par un groupe musculaire appelé les muscles oculomoteurs , comprenant 6 muscles. Il y a 4 muscles droits et 2 muscles obliques par oeil.
Les muscles droits comprennent le Droit supérieur, le droit médial, le droit inférieur ainsi que le droit latéral. Les muscles obliques sont le grand oblique ainsi que le petit oblique.
Dans les fractures orbitaires il y a deux muscles mis en causes, le droit inférieur et le droit médial. Effectivement il est à noter que la paroi médiale n’est pas vraiment délimitée par rapport au plancher de l’orbite, et est tout aussi fragile. De ce fait, il y a des fractures de la paroi médiale et donc des insertions du muscle droit médial, c’est un traumatisme bien plus courant que la fracture isolée du plancher de l’orbite.
Dans tous les cas, lors d’un traumatisme orbitaire les nerfs peuvent être lésés, c’est pourquoi il est nécessaire de présenter en particulier un nerf intéressant dans cette atteinte. [3]

Fracture de la paroi médiale

Lorsque le patient est touché la conséquence est directe, avec une limitation en abduction de l’œil atteint. En effet le muscle droit médial est bloqué puisque inséré dans la paroi médiale. Le coordimètre de Hess-Weiss retrouvé est caractéristique puisque en plus de la limitation homolatérale en abduction, il y a les hyperactions typiques de ce genre de cas sur l’œil controlatéral. Le scanner confirmera le diagnostic. [8], [9]

Fracture isolée du plancher: Fracture de type Blow-out

Cette fracture est largement ouverte on parle ici d’effondrement du plancher. Elle communique avec le sinus maxillaire sous-jacent et elle est plus ou moins commutative. Si la margelle infra orbitaire est intacte elle est dite “pure” mais si elle est fracturée on parle d’impure. Il y a une quantité plus ou moins importante de graisse intra orbitaire qui fera hernie dans ce sinus, ce phénomène induit l’enophtalmie.
C’est pour cette raison que toute suspicion de fracture en « blow-out » doit motiver la prescription d’une imagerie. Ce scanner confirmera non seulement l’enophtalmie par confrontation d’indices, mais aussi la présence d’air dans la cavité orbitaire, ce qui signifierait que la graisse et le contenu se serait déplacé dans le sinus à cause du phénomène de fracture.
Image d’un scanner en vue coronale d’un effondrement du plancher gauche [16]

Fracture isolée du plancher: Fracture en trappe

La fracture en question est due à un choc direct, antéropostérieur et parallèle au plancher, sur le globe oculaire. La trappe est créée par l’hypertension intra orbitaire induite. Deux fractures sagittales sont créées, l’une complète qui est médiale, et la seconde en “bois de vert” est latérale. Les structures comme la graisse orbitaire et le muscle droit inférieur viendront s’y insérer. Elle touche majoritairement les sujets jeunes, cela est dû à la malléabilité de la structure du plancher. Elle constitue une urgence thérapeutique, et la chirurgie sera prioritaire pour désincarcérer les structures le plus rapidement possible. Tout comme le blow-out, la limitation sera ici évidente mais elle sera en plus douloureuse pour le patient. Vu que les structures sont maintenues dans la cavité orbitaire il n’y aura pas nécessairement d’énophtalmie dans ce cas.

Les signes cliniques à rechercher

Il y a deux cas à soulever dans cette atteinte, soit le patient souffre d’une fracture en trappe ce qui constitue une urgence thérapeutique, soit c’est un autre type de fracture orbitaire et le parcours du patient différera.
Quoi qu’il en soit les signes cliniques essentiels sont les suivants :
-Un signe important reste l’enophtalmie: Elle est souvent masquée au stade aigu de l’oedème, et un examen à distance permettra d’apprécier plus justement son degré d’enophtalmie. Elle peut être quantifiée à l’aide d’un exophtalmomètre de Hertel.
C’est souvent le signe d’un effondrement du plancher avec présence d’air dans la cavité orbitaire.
-Diplopie binoculaire: La lésion musculaire, et l’incarcération sont les mécanismes de limitations à connaître. Le mécanisme ici sera parétique et donc les hypoactions homolatérales impliquent des hyperactions des synergistes controlatéraux.
-La sensibilité sous-orbitaire: Elle est évaluée au moment de la palpation généralement par le spécialiste maxillo-facial, et traduirait éventuellement une atteinte du nerf sous-orbitaire en lien avec le traumatisme.

La fracture en trappe: urgence thérapeutique.

Lorsque le choc est antéro-postérieur avec une énergie conséquente, le patient est susceptible de présenter une fracture en trappe. Les médecins vont immédiatement craindre une lésion, et même une section du muscle droit inférieur, d’autant plus que c’est le sujet jeune le plus atteint.
La première étape sera donc la chirurgie osseuse. La priorité étant de désincarcérer les structures (graisses et notamment muscle droit inférieur).
C’est après l’intervention que l’orthoptiste et l’ophtalmologiste interviendront pour contrôler l’intégrité de l’appareil oculaire et les facultés oculomotrices en post-opération.

L’intervention chirurgicale.

Elle va se dérouler sous anesthésie générale, le chirurgien passera avec une petite incision sous les cils ou par une incision conjonctivale au niveau de la face interne de la paupière. L’abord sur le plancher orbitaire sera ainsi direct, et la désincarcération commencera en retirant le périoste, les graisses et les gaines musculaires bloquées, la conséquence positive sera le retour de la mobilité oculaire, dans la majorité des cas.
Les fragments et pointes osseuses seront eux aussi retirés pour éviter la lésion du nerf sous-orbitaire V2.
Le plancher de l’orbite sera ensuite reconstitué à l’aide de matériaux. Pour finir la voie sera refermée à l’aide de sutures. [12]
Les matériaux utilisés:
Ils sont soit résorbables (en silicone), soit artificiels.
Concrètement en fonction de l’atteinte, différentes voies sont envisageables:
pour les petits traumatismes, le chirurgien préférera l’impression d’une fine feuille de matériaux résorbables. Dans le cas d’atteintes plus sérieuses, on utilisera soit les propres os du patient, ou encore un implant appelé implant SYMPOR pour combler l’ouverture.

Dans le cadre d’une autre atteinte orbitaire

Les autres atteintes orbitaires ne constituent pas une urgence thérapeutique, la différence est que le patient sera d’abord examiné au niveau de l’oculomotricité par l’orthoptiste ainsi que l’ophtalmologiste. Dès lors un bilan sera établi et le chirurgien maxillo-facial recevra le patient. A ce niveau-là, l’intervention se déroulera comme décrite ci dessus.
Dans tous les cas l’orthoptiste reverra le patient en post opératoire pour recontrôler l’oculomotricité et le centrage oculaire. Ce qui est ici recherché,c’est l’orthophorie du patient et l’absence totale de limitations.
Dans l’éventualité où ce ne serait pas le cas, il faudrait envisager une retouche musculaire 3 à 6 mois plus tard par l’ophtalmologiste.

Le médecin ophtalmologiste

Il aura aussi un rôle d’écoute essentiel auprès du patient. La relation médecin-malade prend ici tout son sens, car c’est un contexte où la confiance envers le médecin est importante, peut-être pour que le patient puisse se livrer, en fonction de certains contextes compliqués. Enfin, après les examens le médecin ophtalmologiste pourra poser un diagnostic même partiel sur l’atteinte oculomotrice.

Les examens

L’ophtalmologiste peut reconfirmer l’acuité visuelleen la reprenant même après l’orthoptiste s’il a un doute.
C’est ensuite à l’aide de la lampe à fente qu’il examinera le segment antérieur:
Il observe minutieusement la cornée, la chambre antérieure, l’iris, le cristallin.
De même, il contrôle l’intégrité des voies lacrymales, par exemple en vérifiant les glandes palpébrales. Certaines lésions sont si fines qu’elles sont invisibles à l’oeil nu.
Il contrôlera aussi le réflexe pupillaired’abord direct puis indirect :
ce réflexe permettra de contrôler les fonctions rétiniennes, la transmission du signal nerveux, et la fonction du noyau d’Edinger-Westphal dans l’intégration et la constriction pupillaire.
Le médecin observe ensuite le fond d’œil:
la macula, la papille et les vaisseaux rétiniens seront observés aux trois miroirs. Il faut ici redouter un décollement du vitré ou de la rétine avec la violence du choc.
L’examen se poursuit vers un axe essentiel dans cette atteinte, le déplacement antéro-postérieur: Y a-t-il énophtalmie ? Comme rappelé plus haut dans ce mémoire l’énophtalmie est un signe clinique essentiel dans la clinique qui peut permettre de différencier une atteinte en trappe d’un effondrement du plancher.
Le médecin se place au-dessus du patient, et recherche une dissymétrie d’au moins 4 mm (ce qui commence à être vraiment visible). Cette dissymétrie induit souvent une diminution de la fente palpébrale, ce qui laisse percevoir un “faux” ptosis. Rappelons que les fractures orbitaires avec énophtalmie sont celles où le contenu de l’orbite se serait déplacé dans le sinus maxillaire.

La communication interdisciplinaire

Le milieu hospitalier universitaire laisse souvent la place à de jeunes internes pour la prise en charge des patients, qui parfois sont encadrés par des titulaires, en fonction des services.
Lors de mes observations, j’ai pris conscience par de simples questions que la communication (qui est ici le dossier patient) n’est pas toujours claire pour tout le monde.
Effectivement lors de mes entretiens avec les internes en maxillo-facial ma première question a été:
“Lorsque vous ouvrez le dossier patient, que regardez-vous en premier ? Prenez-vous connaissance du bilan orthoptique préalablement établi ?”
A ce stade, le spécialiste Maxillo-facial m’explique qu’effectivement, la première chose recherchée seront les scanners s’il y en a, et qu’en deuxième position, il prendra connaissance du bilan orthoptique. Enfin il s’intéresse au coordimètre.
La question suivante est “Ce bilan vous semble-t-il clair et toutes les données sont-elles indispensables en pré-opératoire, en post-opératoire ?”
De même, “le schéma du test de HESS-WEISS est-il explicite ?”
Il m’a bien répondu ici qu’il ne regardait pas toutes les données, comme les mesures de l’angle ou encore le test au reflet, ni même les mouvements.
De ce que j’ai pu observer c’est qu’effectivement à ce stade, le spécialiste maxillo-facial ne recherche que deux choses :
Il recherche une ou des limitation(s) et si il y a diplopie dans une direction du regard. Après cela il vérifie systématiquement la cohérence du coordimètre en contrôlant ses différences avec le modèle.
Les internes m’ont alors expliqué qu’en fonction des bilans établis, ce n’était pas toujours très clair et que les informations n’apparaissaient pas nécessairement. [1], [2] Cela oblige souvent les internes à effectuer des allers-retours, pour poser des questions sur le bilan établi.
Ainsi le chirurgien Maxillo-facial recherche 3 points : la diplopie, la limitation et le lancaster. Comment rendre cela clair et uniforme afin de faciliter le langage et la prise en charge du patient ?Comment moi en tant qu’orthoptiste, puis-je faciliter la communication, sans dénaturer le bilan orthoptique qui est essentiel ?

Table des matières

Approche anatomique et physiologique
Constitution anatomique
Composition du plancher orbitaire
L’os maxillaire
Le palatin
L’os zygomatique
Lien avec le plancher de l’orbite
La paroi médiale
La paroi latérale
La paroi supérieure de l’orbite
Le globe oculaire
Les muscles oculomoteurs
Atteintes des nerfs
Les différentes formes de traumatismes orbitaires et leurs conséquences
physiopathologiques
Les différentes fractures orbitaires
Fracture de la paroi médiale
Fracture isolée du plancher: Fracture de type Blow-out
Fracture isolée du plancher: Fracture en trappe
Aspect clinique et rôles des différents praticiens
L’aspect clinique
Les signes cliniques à rechercher
La fracture en trappe: urgence thérapeutique
L’intervention chirurgicale
Dans le cadre d’une autre atteinte orbitaire
Le rôles des différents intervenants
L’orthoptiste
Les examens
Le médecin ophtalmologiste
Les examens
Le médecin maxillo-facial
Les examens
La communication dans cette prise en charge
Le parcours du patient
La communication interdisciplinaire
Conclusion 
Bibliographie

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