APPROCHE ANALYTIQUE DE L’ENDOMETRIOSE

CLASSIFICATION DES ENDOMETRIOSES

Des classifications de l’endométriose génitale sont établies dès les années 50. Les différentes classifications dépendent généralement des buts que l’on veut atteindre. Si l’intérêt se porte sur l’infertilité, la classification de l’endométriose sera souvent axée sur les troubles mécaniques causés par ses localisations (tubaires, ovariennes, utérines) ; si l’on veut donner plus d’importance à la douleur due à l’endométriose, la classification mettra l’accent sur les tailles des lésions. Classification de 1’AFS ou AMERICAN FERTILITY SOCIETY : rapportée par MALINAK en 1979, puis révisée en 1985; insistant sur la taille et la notion d’unilatéralité et bilatéralité des lésions. C’est la plus utilisée. (Tableau I) Score d’ENZIAN, présente comme un nouvel instrument pour classer l’endométriose d’infiltration profonde, particulièrement la partie retro-péritonéale de l’endométriose grave. Classification FOATI du GEE (1994), se basant sur les mêmes principes de la classification TNM des cancers, prenant en compte les facteurs inflammatoires et tubaires. Ce serait la plus pertinente. (Annexe 1) Classification d’ACOSTA (1973) : portant sur l’atteinte ovarienne. (Annexe 1)

Dissémination par voie lymphatique ou par voie hématique

Les cellules endométriales pourraient entrer dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques pour donner lieu à des embolies et des installations ectopiques. La théorie de la voie hématique pourrait expliquer la présence d’endométriose au niveau pulmonaire, rénal, au niveau de la musculature squelettique. Ainsi, les foyers endométriosiques trouvés dans des ganglions lymphatiques pourraient être le résultat d’une diffusion par voie lymphatique.

Intérêt de l’examen physique pelvien

L’examen physique pelvien présente un intérêt particulier pour le diagnostic des lésions d’endométriose sous-péritonéale profonde ou de kystes endométriosiques. Un examen normal n’exclut quand même pas une endométriose. Sa pertinence est meilleure en période menstruelle. (18) L’examen de l’aire rétrocervicale au spéculum, par le toucher vaginal et éventuellement le toucher rectal est recommandé et devrait comprendre : une évaluation visant à déterminer la position, la taille et la mobilité de l’utérus : un utérus fixe rétroversé peut tendre à indiquer la présence d’une maladie grave liée aux adhérences. Un examen rectovaginal peut s’avérer nécessaire et approprié pour palper les ligaments utérosacrés et la cloison rectovaginale. Ce qui pourrait révéler la présence de nodules douloureux évoquant une endométriose profondément infiltrante. Les masses annexielles découvertes au moment de l’examen physique peuvent tendre à indiquer la présence d’endométriomes ovariens.

Traitement combiné œstrogènes-progestatifs

L’utilisation de contraceptifs oraux qui combinent des œstrogènes et un progestatif est considérée comme étant le traitement de première intention pour ce qui est de la douleur pelvienne associée à l’endométriose. Très peu d’études ont été faites pour mesurer l’efficacité de la pilule contraceptive orale combinée dans le traitement de la douleur due à l’endométriose. Néanmoins, Il soulage la douleur en supprimant la menstruation et en empêchant la croissance de l’endométriose existante.

Selon la prévalence brute de l’endométriose

Parmi les 7200 patientes ayant consulté dans le cabinet, on a recensé 364 patientes présentant une douleur pelvienne chronique dont 162 cas sont suspectés d’origine endométriosique, soit une prévalence brute de 2.25%, avec une proportion de 44,51%. En outre, le diagnostic d’endométriose a été établi par la suspicion clinique et échographique de la douleur pelvienne chronique. Dans une autre étude réalisée avec 282 adolescentes présentant des douleurs pelviennes chroniques, la proportion de l’endométriose est de 45 % (27). On en déduit que la prévalence brute de l’endométriose est identique à celle de la littérature. Notre travail est limité dans un cabinet privé, la prévalence dans la réalité malgache peut être différente de ce résultat.

Traitement combiné œstrogènes-progestatifs

Dans une étude récente réalisée en 2008 (41), on a choisi 100 femmes, prises au hasard, présentant des douleurs pelviennes chroniques attribuables à l’endométriose. On les a divisés en deux groupes : un groupe qui a reçu un contraceptif oral à faible dose et un deuxième groupe qui a reçu un placebo. Les administrations se faisaient de façon cyclique et pendant quatre cycles. Par comparaison avec le placebo, les contraceptifs oraux ont permis un soulagement significatif de la dysménorrhée; toutefois, aucune différence n’a été constatée en ce qui concerne le soulagement de la douleur pelvienne non menstruelle. Dans le cadre d’un essai prospectif non comparatif, 71 femmes présentant une endométriose documentée par la laparoscopie et des douleurs pelviennes chroniques ont été traitées au moyen de contraceptifs hormonaux combinés pendant trois mois. Bien que 30 patientes aient connu une certaine atténuation ou un soulagement complet de la douleur pendant les trois mois de traitement, 41 n’ont connu aucune amélioration (42). Ces deux études ont fait appel à une administration cyclique de contraceptifs oraux. Certaines données laissent entendre que le recours à une administration continue (sans pause de sept jours, afin d’éviter l’hémorragie de privation) pourrait s’avérer plus bénéfique pour ce qui est du soulagement de la douleur (43) (44). L’hémorragie de privation due à la pause thérapeutique des œstro-progestatifs pourrait être associée à un certain épanchement rétrograde de sang contenant des cytokines et d’autres agents chimiques inflammatoires sécrétés par l’endomètre ischémique et en décollement. Ainsi, la prévention de l’hémorragie de privation pourrait améliorer l’efficacité des contraceptifs oraux pour ce qui est du soulagement de la douleur associée à l’endométriose. Dans notre étude, cent vingt patientes (74,07%) ont été traitées par des œstroprogestatifs. On constate que ces derniers améliorent considérablement les troubles des règles et les douleurs, mais l’effet s’estompe dès l’arrêt du traitement, c’est-à-dire que la douleur réapparaît après arrêt du traitement. Il faut donc une administration prolongée et continue de ce médicament.

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Table des matières

INTRODUCTION
I. PREMIERE PARTIE: GÉNÉRALITÉS
I.1. DEFINITION DE L’ENDOMETRIOSE
I.2. CLASSIFICATION DES ENDOMETRIOSES
I.3. ANATOMO-PATHOLOGIE
I.4. PATHOGENIE DE L’ENDOMETRIOSE
I.4.1. Reflux tubaire de sang menstruel et implantation d’éléments de l’endomètre dans d’autres tissus
I.4.2. Dissémination par voie lymphatique ou par voie hématique
I.4.3. Métaplasie de l’épithélium d’origine coelomatique ou müllerienne
I.4.4. Dissémination chirurgicale
I.4.5. Prédisposition génétique et altérations du système immunitaire
I.5. ENDOMETRIOSE ET DOULEUR PELVIENNE CHRONIQUE, évaluation clinique paraclinique et biologique
I.5.1. Signes fonctionnels évocateurs et antécédents
I.5. 2. Intérêt de l’examen physique pelvien
I.5.3. Bilan biologique : marqueur CA-125
I.5.4. Imagerie de l’endométriose
I.5.4.1. Echographie pelvienne
I.5.4.2. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
I.5.5. Cœlioscopie diagnostique
I.6. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ASSOCIEE A L‘ENDOMETRIOSE
I.6.1. Prise en charge médicale de la douleur
I.6.1.1. Traitement combiné œstro-progestatifs
I.6.1.2. Traitement oral par progestatif seul
I.6.1.3. GnRH agonistes
I.6.1.4. Danazol
I.6.1.5. Dispositif intra-utérin contenant un progestatif
I.6.2. Prise en charge chirurgicale
I.6.2.1. Indications
I.6.2.2. Approche chirurgicale
II. DEUXIEME PARTIE : MÉTHODOLOGIE ET RESULTATS
II.1. Matériels et méthodes
II.1.1. Méthodes
II.1.1.1. Justification et objectifs de l’étude
II.1.1.2. Méthodologie
II.1.1.2.1. Lieu de l’étude
II.1.1.2.2. Types d’étude
II.1.1.2.3. Critères d’inclusion
II.1.1.2.4. Critères d’exclusion
II.1.1.2.5. Critères de positivité
II.1.1.3. Paramètres d’étude
II.1.1.3.1. Paramètre dépendant
II.1.1.3.2. Paramètres indépendants
II.1.1.4. Limite de l’étude
II.1.2. Matériels
II.2. Résultats
II.2.1. Résultat général : prévalence brute de l’endométriose
II.2.2. Aspects épidémiologiques
II.2.2.1. Selon l’âge
II.2.2.2. Selon la province d’origine
II.2.2.3. Antécédents gynécologiques et obstétricaux
II.2.2.3.1. L’âge de la ménarche
II.2.2.3.2. La régularité des cycles menstruels
II.2.2.3.3. Parité
II.2.2.3.4. Infertilité
II.2.3. Etudes cliniques
II.2.3.1. Les étiologies de la douleur pelvienne
II.2.3.2. Signe fonctionnel de l’endométriose
II.2.3.3. Association de l’endométriose avec d’autres pathologies
II.2.4. Etude paraclinique
II.2.4.1. Echographie pelvienne
II.2.4.2. Cœlioscopie
II.2.4.3. Anatomo-pathologique
II.2.5. Selon la prise en charge thérapeutique
III. TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
III.1. Selon la prévalence brute de l’endométriose
III.2. Aspects épidémiologiques
III.2.1. Selon l’âge
III.2.2. Selon la provenance des femmes
III.2.3. Antécédents gynécologiques et obstétricaux
III.2.3.1. L’âge de la ménarche
III.2.3.2. La régularité des cycles menstruels
III.2.3.3. Parité
III.2.3.4. Infertilité
III.3. Etudes cliniques
III.3.1. Selon les étiologies de la douleur pelvienne
III.3.2. Signes fonctionnels de l’endométriose
III.3.3. Association de l’endométriose avec d’autres pathologies
III.4. Etude paraclinique
III.4.1. Echographie pelvienne
III.4.2. Coelioscopie
III.5. Selon la prise en charge thérapeutique
III.5.1. Traitement combiné œstrogènes-progestatifs
III.5.2. Traitement oral par progestatif seul
III.5.3. GnRH agoniste
SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE