Soutenance mémoire
Classification morphologique du bassin
On distingue 4 types de bassin selon CALDWELL et MOLOY.
Le bassin gynécoïde : schéma 1; sa fréquence est de 50% avec une forme arrondie. Le détroit supérieur est plus large transversalement que dans le sens antéropostérieur.
C’est un bassin de forme normale et le type le plus commun. Il correspondrait à des femmes européennes très féminines de taille moyenne.
Le bassin androïde : schéma 2; sa fréquence est de 20 à 25% chez les européennes. Le détroit supérieur est triangulaire à sommet pubien donc avec un arc postérieur large et plat. Il se rencontre chez les femmes de typologie masculine. Ce type est particulièrement dystocique.
Le bassin anthropoïde : schéma 3; sa fréquence est de 25%. Le détroit
supérieur est franchement ovoïde à grand axe antéropostérieur, c’est donc un bassin généralement rétréci transversalement. Ce type se rencontre chez les femmes grandes, minces aux hanches étroites notamment nord-américaines.
Le bassin platypelloïde schéma 4; plus rare 2 à 3% c’est un bassin plat, le détroit supérieur ovale et un grand axe transversal donc avec des arcs antérieur et postérieur larges évasés et plats.
Il est certain que dans ces variations interviennent les origines ethniques et également le mode de vie (habitudes alimentaires, travail, sport, etc.). Il existe en fin des variations qui sont plus des adaptations mécaniques que des variations physiologiques.
Eléments liés à la filière pelvigénitale
Au-delà de cette subdivision, il est important de distinguer le grand bassin sans intérêt obstétrical, du petit bassin qui doit être traversé par le mobile foetal au cours de la parturition
le grand bassin
Il fait partie de la grande cavité abdominale et est surtout formé par les fosses iliaques des os coxaux et par les ailes du sacrum.
Le petit bassin
Le petit bassin ou bassin obstétrical dont la « maîtrise » anatomofonctionnelle est essentielle pour notre pratique quotidienne, est le bassin des accoucheurs.
Il offre à décrire 3 parties principales :
– le plan du détroit supérieur,
– le plan de l’excavation pelvienne
– et enfin le plan du détroit inférieur.
LE PLAN DU DETROIT SUPERIEUR OU ORIFICE SUPERIEUR
Constitution
C’est un anneau osseux inextensible, qui sépare le petit bassin du grand bassin. C’est l’entrée du petit bassin. Il est limité :
– En avant : par la face postérieure du bord supérieur de la symphyse pubienne,
– Latéralement : par les lignes innominées ou lignes arquées ;
– En arrière : par le promontoire anatomique et le bord antérieur des ailerons sacrés.
Ce promontoire ou angle sacro-vertébral antérieur est formé par le disque de l’articulation lombo-sacrée L5-S1.
Le franchissement du détroit supérieur par le grand diamètre de la présentation constitue l’engagement.
♦Forme : du point de vue géométrique, cet orifice a une forme ovoïde plus ou moins elliptique.
♦Dimensions :•Les diamètres antéropostérieurs : vont du pubis au promontoire
-Le promonto-sus-pubien ou conjugué anatomique : va du promontoire au bord supérieur de la symphyse pubienne. Il mesure 11cm. C’est le promonto-sus pubien
-Le promonto-rétropubien ou conjugué vrai ou diamètre sagittal de Pinard :
Ce diamètre est évalué cliniquement au toucher mensurateur si le promontoire est atteint. C’est non seulement le diamètre le plus court mais aussi le plus important au détroit supérieur et mesure 10,5 cm en moyenne.
-Le promonto-sous-pubien : va du promontoire au bord inférieur de la symphyse pubienne et mesure 12cm.
Les diamètres transversaux
– Le diamètre transverse maximum anatomique : il mesure la plus grande dimension transversale du bassin. Il mesure 13,5 cm et ne peut être empreinté par la présentation foetale car trop proche du promontoire.
– Le diamètre transverse médian : se trouve sur le plan frontal à égale distance du sacrum et du pubis. Il mesure 12,5 à 13 cm.
•Les diamètres obliques anatomiques : Ils sont au nombre de deux (droit et gauche) et partent de l’interligne sacro-iliaque à l’éminence ilio-pectinée du côté opposé. Ils mesurent 12,5 cm chacun et commandent l’orientation de la tête foetale.
Le Plan de l’excavation pelvienne
Forme
Dans son ensemble, elle est comparée à un cylindre fortement coudé comme un tronc de tore avec un orifice supérieur à grand axe transversal et un orifice inférieur à grand axe antéropostérieur. Il est subdivisé en deux plans :
– Le plan de la partie large de l’excavation :
Constitution : Il est constitué :
-En avant : par le milieu de la face interne de la symphyse pubienne,
– Latéralement : par le milieu des cavités cotyloïdes,
-En arrière : par la réunion des 2ème et 3ème vertèbres sacrées.
Dimensions
•Le diamètre antéro-postérieur : va du milieu de la face interne de la symphyse pubienne jusqu’a l’articulation de la 2e et 3e vertèbres sacrées. Il mesure 12,5 cm.
•Le diamètre transverse : unit le sommet des cavités cotyloïdes et mesure 12,5 cm également.
•Il n’y a pas de diamètres obliques dans cette partie de l’excavation, car le bassin n’y forme pas un anneau osseux tout entier.
-Le plan de la partie rétrécie de l’excavation :
Constitution : il est constitué :
-En avant : par le bord inférieur de la symphyse pubienne qui correspond aux points d’insertion antérieure des releveurs de l’anus.
– Latéralement : par les épines en dos d’ânes existant sur les fonds cotyloïdiens plus les tubercules ischio-pubiens.
-En arrière : par l’articulation sacro-coccygienne.
Dimensions
•Le diamètre antéro-postérieur : va du bord inférieur de la symphyse pubienne (sommet de l’arcade pubienne) à l’articulation sacro-coccygienne et mesure 11cm.
•Le diamètre transverse ou inter-épineux : est le plus important et mesure en moyenne 10,8 cm.
PLAN DU DETROIT INFERIEUR OU ORIFICE INFERIEUR
♦Constitution : C’est le plan de passage existant entre le bassin mou et le bassin osseux. C’est également le plan de sortie du bassin obstétrical, ses limites sont les suivantes :
– En avant : par le bord inférieur de la symphyse pubienne,
– Latéralement et d’avant en arrière : par les bords inférieurs des branches ischiopubiennes, des tubérosités ischiatiques et des ligaments sacro-sciatiques.
– En arrière : par la pointe du coccyx. Ce plan de dégagement du foetus est ostéofibreux.
♦Forme : ce plan de dégagement est losangique à grand axe antéro-postérieur.
Dimensions
Le diamètre antéro-postérieur
-Le diamètre sous-coccy-sous-pubien : va de la pointe coccygienne au bord inférieur de la symphyse pubienne. Il mesure 9,5 cm mais peut atteindre 11 à 12 cm lorsque le coccyx est rétro-pulsé.
-Le diamètre sous-sacro-sous-pubien : va de la pointe du sacrum au bord inférieur du pubis et mesure 11 cm.
•Le diamètre transverse ou bi-ischiatique : est le plus important et réunit les faces internes des 2 tubérosités ischiatiques. Il mesure 12 cm .
BASSIN MOU OU PARTIES MOLLES DU BASSIN
Il est constitué d’un entonnoir musculoaponévrotique étalé transversalement, fermant l’excavation pelvienne et réalisant un plancher pelvipérinéal. Ce plancher est divisé en 2 étages suivant la profondeur :
– un étage supérieur ou pelvien,
– un étage inférieur ou périnéal.
Etage supérieur ou plan profond
Comprend la partie supérieure de l’excavation pelvienne qui est peu modifiée par la présence des parties molles, tandis que le détroit inférieur est fermé par un complexe de muscles plats et d’aponévroses ne laissant que des orifices étroits pour le tube digestif et les voies génitales. Il s’agit en fait d’un diaphragme dont la masse principale est formée par les muscles releveurs de l’anus.
Les releveurs (le faisceau superficiel du périnée +faisceau profond pubo-rectal) sont une lame musculaire oblique en bas et en dedans s’insèrent sur la paroi antéro-latérale de l’excavation pelvienne et s’unissent aux muscles opposés eux-mêmes s’unissent en arrière du rectum. Le bord libre de ces muscles enserre d’avant en arrière, l’urètre, le vagin et le canal anal. Ces releveurs sont complétés par les muscles ischio-coccygiens.
Etage périnéal ou superficiel
Il est constitué autour de l’aponévrose moyenne du périnée. Cet étage est subdivisé en trois parties :
– un périnée antérieur,
– un périnée postérieur,
– et le noyau central du périnée.
Le périnée antérieur : présente 2 étages musculaires
-l’étage supérieur ou profond : est constitué par les muscles transverses profonds, les constricteurs du vagin et de l’urètre ;
– l’étage inférieur ou superficiel : renferme les muscles transverses superficiels et ischiocaverneux ;
Le périnée postérieur
Comprend l’ensemble des parties molles situées autour du canal entre la peau et les releveurs de l’anus :
– le sphincter externe de l’anus, le raphé ano-coccygien et la pédale coccygienne.
– Le noyau central du périnée : est formé par la réunion du périnée antérieur et du périnée postérieur. C’est un enchevêtrement de fibres musculaires bien lisses d’origine rectale et du tissu fibreux.
Ce plancher pelvipérinéal comprend 2 régions suivant l’axe antéropostérieur :
– une région antérieure ou pré coccygienne
– et une région postérieure ou coccygienne comprenant, outre les faisceaux coccygiens du grand fessier, les puissants ligaments sacro-sciatiques.
Le plancher pelvi périnéal joue un rôle important dans l’accouchement. Il est essentiel dans les modifications de position et particulièrement dans la rotation de la présentation au cours de sa descente dans l’excavation.
Si on accepte la théorie de Polosson et Trillat qui explique les rotations hautes au dessus du plan des releveurs. Il semble admis de tous qu’un rôle primordial est dévolu aux muscles élévateurs de l’anus. Cette théorie émise par Varnier et complétée par Demelin, Devraigne, et Descomps fut reprise par Vermelin [13].
Application clinique= définitions des plans de Hodge
Lors du travail la descente du pôle foetal dans la filière pelvigénitale est toujours définie par rapport aux plans de Hodge. Il s’agit de 4 plans parallèles entre eux-mêmes à des niveaux différents et permettant ainsi d’apprécier le degré d’engagement du foetus. Dans cette appréciation, on ne tient compte que des parties osseuses du foetus. Si l’on dit que le pôle foetal est en Hodge II par exemple, cela signifie que son crâne et non la bosse sérosangine est tangente à ce plan.
Examinons les quatre plans de Hodge :
Hodge I : plan du détroit supérieur, une tête se trouve en Hodge I lorsqu’elle est flottante.
Hodge II : plan parallèle au premier mais passant au niveau du bord inférieur de la symphyse, donc 4 à 5 cm sous le premier plan de Hodge.
Hodge III : plan parallèle aux précédents passant au niveau des épines sciatiques. C’est-à-dire 4 cm sous le deuxième plan de Hodge.
Hodge IV : plan parallèle passant par l’articulation sacro-coccygienne : pôle foetal arrivé en Hodge IV est visible à la vulve.
LES TROIS TYPES DE PELVIMETRIE
LA PELVIMETRIE EXTERNE (VOIR SCHEMAS)
La pelvimétrie externe est une technique obstétricale de 2è niveau et se pratique aisément à l’aide du pelvimètre de Breisky et un ruban métrique. Elle permet lorsque la parturiente est dans les positions adéquatesde mesurer les dimensions du grand bassin afin de dépister les dystocies osseuses et de prévoir la voie d’accouchement. Cette technique utilise un outil simple, non coûteux et non invasif. Avant de réaliser la pelvimétrie externe il serait nécessaire de S’enquerir de :
– l’âge d’acquisition des premiers pas,
– la zone géographique de naissance,
– des antécédents obstétricaux et/ou médicaux.
L’examen physique
L’inspection : c’est un temps capital de l’examen qui permet lorsque la parturiente est dévêtue complètement : d’apprécier son morphotype, sa taille, sa démarche pour constater une boiterie, et la symétrie de son bassin par l’étude du losange de Michaelis (5ème vertèbre lombaire, les épines iliaques postéro-supérieures et le sommet du sillon inter fessier).
PELVIMÉTRIE INTERNE (VOIR SCHÉMAS)
C’est une technique obstétricale de 1er niveau et permet l’exploration méthodique du bassin au toucher vaginal.
Pour mieux évaluer le bassin obstétrical, il devrait être examiné à partir de la 36e semaine d’aménorrhée. Cette technique nécessite un opérateur entraîné, une coopération de la parturiente et doit être réalisée méthodiquement avec douceur, asepsie et rigueur. La femme doit être en position gynécologique, les cuisses écartées et fléchies sur l’abdomen. Le clinicien explore successivement le détroit supérieur, l’excavation et le détroit inférieur.
Détroit supérieur
Pour que l’avant bras et le bras du clinicien restent dans le même axe, le coude doit reposer sur le plan du lit. On étudie d’abord le diamètre antéro-postérieur. Le doigt suit la face postérieure du vagin, reconnaît la face antérieure de la dernière vertèbre sacrée, remonte vers le haut. Le contact osseux ne peut être maintenu sur le tiers supérieur du sacrum, et l’angle sacro-vertébral ou promontoire, saillant en avant reste inaccessible.
L’arc antérieur (ou moitié du détroit supérieur située en avant du diamètre transverse médian) peut être entièrement exploré. Le doigt, partant du bord supérieur de la symphyse pubienne, suit d’un côté puis de l’autre, la crête pectinéale puis la partie antérieure de la ligne innominée. L’arc a à peu près la forme d’un arc de cercle.
L’arc postérieur (ou moitié postérieure du détroit supérieur) ne peut être entièrement exploré. Le doigt, continuant à suivre vers l’arrière des lignes innominées, perd leur contact au-delà des deux tiers antérieurs de leurs parcours. Ainsi leur tiers postérieur et le fond des sinus sacro-iliaques sont normalement inaccessibles.
METHODOLOGIE
Cadre d’étude
Notre étude a été réalisée dans le service de gynécologie-obstétrique de l’Hôpital Gabriel Touré. Hôpital national de 3è référence, il est situé à Bamako, capitale du Mali. C’est un service à vocation hospitalo-universitaire.
La salle d’accouchement est située au rez- de- chaussée, on y trouve : Deux tables d’accouchement; Elle est contiguë au bloc des urgences obstétricales, et communique avec la salle de réanimation du nouveau-né faisant face à la salle des aides du bloc. Une salle de suites de couches avec deux lits.
Le fonctionnement de la salle d’accouchement et son personnel :
Le personnel est composé de:
-Un gynécologue obstétricien,
-Un CES de chirurgie,
-Deux sages-femmes en rotation toutes les 12 heures,
-Une sage-femme responsable qui veille sur la propreté de la salle d’accouchement,
-Une sage-femme responsable qui veille sur la propreté de la salle de réanimation du nouveau-né,
-Trois étudiants faisant fonction d’internes dont deux assurant la permanence et un de garde ;
-Des étudiants externes en rotation dont le nombre est variable,
-Des anesthésistes,
-Un aide du bloc,
– Une infirmière,
-Un garçon de salle qui assure l’assainissement de la salle d’accouchement, Le fonctionnement:
L’unité d’accouchement fonctionne 24heures/24heures, et la sous responsabilité du chef d’équipe de permanence ou de garde qui est habituellement un gynécologue obstétricien.
Un staff matinal qui se tient les jours à huit et quinze minutes portant sur le compte rendu de la garde de la veille. Ce staff est habituellement présidé par un professeur titulaire de gynécologie et d’obstétrique.
Type d’étude
Nous avons réalisé une étude transversale avec collecte prospective des données.
Période d’étude
L’étude s’est déroulée du 1er juillet 2003 au 29 février 2004, soit 8 mois.
Population d’étude
L’étude a porté sur toutes les femmes ayant accouché à la maternité de l’hôpital Gabriel Touré pendant la période d’étude quel que soit leur mode d’admission.
Méthode de l’étude
Technique d’échantillonnage
Il s’agit d’un échantillonnage systématique sur tous les cas qui ont bénéficié de pelvimétrie externe plus interne ou de pelvimétrie interne seule. Pelvimétrie faite par différentes personnes.
Technique de collecte des données
La technique consistait en une lecture des dossiers obstétricaux et pédiatriques et leur consignation pour compléter le questionnaire. Les autres supports de données ont été exploités chaque fois que cela était nécessaire pour préciser ou compléter les données recueillies dans ces deux types de dossiers.
Le déroulement de l’enquête
Le questionnaire comprend quatre pages. L’enquête a duré 8 mois. Un pré-test du questionnaire a été réalisé à partir de plusieurs dossiers avant la saisie des données.
Plan d’analyses et de traitement des données
Les données ont été saisies et analysées sur le logiciel Epi-version 6.fr
Certaines variables notamment celles relatives aux valeurs des diamètres mesurés ont été recodées suivant différentes modalités d’intérêt particulier. Les paramètres de tendance centrale et de dispersion ont été produits pour les variables qualitatives. Des tableaux de fréquence et de recoupement des représentations tabulaires, des diagrammes en barres ou en secteur ont été produits à bon escient. Les relations entre Variables qualitatives ont été étudiées par le test de Khi2. Pour les analyses de variances, le test de Kruskal –Wallis a été utilisé.
Aspets éthiques
Avant de réaliser la pelvimétrie clinique (interne et externe), nous avons obtenu l’accord des parturientes surtout en leur expliquant l’intérêt de cette pelvimétrie dans le pronostic de l’accouchement.
Résultats descriptifs
Résultats généraux/Fréquence globale
Du 1er juillet 2003 au 29 février 2004, soit 8 mois d’étude, 1855 naissances ont été enregistrées dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Gabriel Touré dont 1307 accouchements normaux soit 71,8%, 406 césariennes soit 22,2% , 67 cas de ventouse soit 3,7% et 7 cas de forceps soit 0,4%.
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
Limites de l’étude
La pelvimétrie externe faite par des opérateurs différents, ceci a pu occasionner des erreurs dans l’évaluation du bassin.
La pelvimétrie n’a pas pris en compte : le diamètre transverse de Michaelis, le prépubien de Trillat, la distance anopubienne et anovulvaire et enfin la radiopelvimétrie.
Prévalence de l’utilisation de la pelvimétrie
L’usage de la pelvimétrie externe n’a pas été toujours associé à la pelvimétrie interne chez les patientes reçues dans le service. Ainsi huit cent dix (810) cas de pelvimétrie clinique ont été réalisés (53,8%) contre six cent quatre vingt quinze (695) cas de pelvimétrie interne seule 46,2%). Le taux de 53,8% de pelvimétrie clinique s’explique par le fait que :
– la pelvimétrie externe a été récemment introduite dans notre service d’où plusieurs femmes n’ont pas bénéficié de pelvimétrie externe ;
– plusieurs parturientes admises en période d’expulsion du travail n’ont pas bénéficié de pelvimétrie externe.
Ailleurs Mbu et coll [11] rapportent que 100% des femmes qui ont accouché dans leur service, ont bénéficié de la pelvimétrie clinique dès la 36ème semaine d’aménorrhée.
Résultats spécifiques
Caractéristiques socio-démographiques
Les parturientes admises dans notre service (pelvimétrie clinique et interne) avaient un âge moyen respectif de 27,77 ± 6,49 ans et 25,24 ± 6,74 ans pour la pelvimétrie clinique et la pelvimétrie interne.
L’âge des parturientes n’a pas été dans notre étude une condition de réalisation de la pelvimétrie dans le service. Les parturientes ayant bénéficié indépendamment de l’âge, de ces modes d’évaluation.
La tranche d’âge de 20 à 34 ans dans notre à hauteur de 69,3% est proche de celle de Fournier P et coll [6]. Nous avons noté, un taux très élevé de réalisation de pelvimétrie clinique et de pelvimétrie interne entre 20-34 ans alors que les adolescentes (≤ 19 ans) et les parturientes ayant un âge ≥ 35 ans étaient les moins nombreuses (p<0,001).
L’âge moyen de réalisation de pelvimétrie externe chez Liselele [8] était 25,5 ± 6,6 ans. Dans notre étude, la taille maternelle inférieure ou égale à 150 cm s’est révélée être un facteur de risque statistiquement significatif p<0,05 à la survenue de dystocie. Un parturiente de taille ≤150 cm a cinq fois plus de risque d’avoir un bassin rétréci (R=4,94). Ouedrago et coll [15] rapportent que la taille inférieure à 150 cm était significativement associée à la dystocie osseuse p<0,05.
La plupart de nos parturientes ayant bénéficié de la pelvimétrie clinique (74,2%) et de pelvimétrie interne (78%) étaient non scolarisées. La réalisation de la pelvimétrie n’a pas été fonction du niveau de scolarisation.
Il s’agissait pour la plupart de célibataires (91% et 89,4%) de pelvimétrie clinique et de pelvimétrie interne respectivement.
Les paucigestes ont représenté dans chaque groupe de pelvimétrie (pelvimétrie clinique et pelvimétrie interne) la moitié des admissions. Les parités moyennes respectivement pour la pelvimétrie clinique et de pelvimétrie interne ont été de 3,1 ± 2,32 et 3 ± 2,16.
La réalisation de la pelvimétrie clinique ou de la pelvimétrie interne n’est pas statistiquement corrélée à la parité p>0,05. Il en a été de même chez Migambi[13 ]. La parité moyenne notée ailleurs Cissé CT et Bouillon D [2, 5] ont été de 2 et 3,5 avec une forte proportion chez les primipares. Dans notre service plus la parité est faible, plus la pelvimétrie a été réalisée. Plus de la moitié de nos parturientes ayant bénéficié de pelvimétrie clinique (72,8%) et de la pelvimétrie interne (69,2%) sont venues d’elles-mêmes.
Les utérus cicatriciels associés aux anomalies du bassin même légères peuvent compromettre le déroulement du travail. Nous avons effectué 66,7% de pelvimétrie clinique et 53,2% de pelvimétrie interne chez les parturientes qui avaient un utérus cicatriciel. Ces taux élevés s’expliquent par les risques liés à l’accouchement dans un contexte d’utérus cicatriciel.
Appréciation de la pelvimétrie externe dans la prédiction du bassin normal ou pathologique
Après avoir calculé la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives négatives et positive, il ressort :
– une sensibilité moyenne de 90%, une spécificité de plus de 90%. Les valeurs prédictives positive et négative de la pelvimétrie externe étaient très bonnes.
Ce fait a été noté par Migambi [13] qui rapporte une sensibilité moyenne de 60%, une spécificité de plus de 90% et de très bonnes valeurs prédictives positive et négative. Cette disparité quant à la sensibilité pourrait être due non seulement aux circonstances d’évaluation du bassin mais aussi à l’opérateur. La pelvimétrie externe au regard de ces résultats obtenus, peut être vulgarisée dans nos services qui ne disposent pas de radiopelvimétrie.
|
Table des matières
I INTRODUCTION ET OBJECTIFS
II GENERALITES
III METHODOLOGIE
IV RESULTATS
V COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
VII REFERENCES
VIII ANNEXES
Télécharger le rapport complet
