Apport du fixateur externe au cours des urgences traumatiques du squelette jambier

L’urgence peut être définie comme un état pressant dont le traitement ne peut être différé sans mettre en danger la vie du malade. En chirurgie orthopédique, le concept d’urgence intègre beaucoup plus de considérations spécifiques. Ainsi sont considérés comme des cas d’urgence les malades surtout victimes d’accidents dont la vie ou l’intégrité physique peut être remise en cause dans un bref délai. [5].

L’urgence pose un véritable problème de santé publique en particulier en traumatologie. Ces problèmes sont d’une part liés à « l’urgence » elle‐même, à l’importante croissance de la fréquence de l’urgence en rapport avec la densification du trafic routier particulièrement les engins à deux roues mais aussi à certaines violences cruelles (coups et blessures volontaires). En France, selon le Ministère de la santé le nombre de passages aux urgences était estimé à 13.400.000 en 2001. [30].

En Afrique, AMONKOU A. et COLL [3] ont rapporté que les urgences traumatiques représentent le 1er motif d’admission du CHU de YOPOUGON en République de la Côte d’Ivoire avec 92% des cas. Ce même constat a été fait à l’Hôpital Gabriel Touré de Bamako (Mali) avec TIMBO M. qui a rapporté que les urgences traumatiques représentent 89,1% des motifs d’admission. [43]. A l’Hôpital de Kati (Mali), Diallo M.F. a rapporté que 60,51% des urgences étaient traumatiques sur une enquête de 6 mois en 2004‐2005. [10]. Selon le rapport de la SO.F.C.O.T, présenté en septembre 2000 : 4 à 5 millions de personnes consultent par an pour un problème d’urgence traumatologique dans le monde. [39] En pratique, la traumatologie est un maillon essentiel de la gestion des urgences. Selon Merle d’AUBIGNE [27], les fractures de la jambe représenteraient 15 à 20 % de l’ensemble de ces traumatismes. Elle survienne en général dans un contexte de traumatisme à forte énergie. La situation anatomique sous cutanée du tibia rend ce segment très vulnérable et l’expose facilement à l’ouverture cutanée.

Pour certains auteurs [7 ; 26] 50% des fractures de jambe sont des fractures ouvertes. Dans ces cas, elles posent de véritables problèmes thérapeutiques et peuvent être source d’handicap majeur. Leur prise en charge doit assurer une stabilisation osseuse efficace, prévenir l’infection, permettre la réparation des parties molles et minimiser les séquelles fonctionnelles. L’ostéosynthèse par fixateur externe est la technique chirurgicale qui satisfait au mieux ce cahier de charge. C’est ainsi que nous avons initié ce travail à la clinique « LE SERMENT » afin d’évaluer l’apport du fixateur externe dans la prise en charge des urgences traumatiques du squelette jambier.

VASCULARISATION

LES ARTERES : les artères de la jambe proviennent toutes de l’artère poplitée qui n’est que la continuation de l’artère fémorale superficielle au‐dessous de l’arcade du grand adducteur.

L’artère tibiale antérieure : c’est la branche de bifurcation antérieure de l’artère poplitée. De son origine elle se porte en avant et traverse l’orifice compris entre le tibia, la fibula et le bord supérieur de la membrane inter‐osseuse ; puis elle descend jusqu’au bord distal du ligament frondiforme, où elle prend le nom d’artère pédieuse. A la jambe, elle chemine dans l’interstice qui sépare le jambier antérieur qui est en dedans, des extenseurs qui sont en dehors. Elle est placée au fond de cet interstice, sur la membrane inter‐osseuse dans ses trois quarts supérieurs ; en haut, elle est étroitement unie à cette membrane par des tractus fibreux qui passent en avant d’elle. Dans le quart inférieur de la jambe, l’artère repose sur la face latérale du tibia. Elle irrigue tous les muscles de la loge antérieure de la jambe et est accompagnée dans tout son trajet par le nerf tibial antérieur qui croise sa face antérieure, de proximal en distal et de dehors en dedans. L’artère tibiale antérieure donne de nombreux rameaux musculaires, cinq branches principales qui sont : la récurrente fibulaire postérieure, la récurrente tibiale antérieure, la récurrente fibulaire antérieure et les malléolaires médiale et latérale.

Le tronc tibio­fibulaire : il est la branche de bifurcation postérieure de l’artère poplitée. Il commence à l’anneau du soléaire, descend verticalement et se termine, après un trajet de 3 ou 4 centimètres, en se divisant en deux branches : l’artère fibulaire et l’artère tibiale postérieure. Il rentre en rapport avec le muscle tibial postérieur qui est en avant de lui, et le soléaire qui le recouvre. Le tronc veineux tibio‐fibulaire et le nerf tibial postérieur le séparent de ce dernier muscle.

L’artère fibulaire : C’est la branche de bifurcation latérale du tronc tibio‐fibulaire. Elle s’étend dans le plan musculaire profond de la jambe, depuis la terminaison du tronc tibio‐ fibulaire jusqu’à l’extrémité inférieure de la membrane inter‐osseuse, où elle se divise en deux branches terminales, la fibulaire antérieure et la fibulaire postérieure. En haut, l’artère fibulaire est légèrement oblique en bas et en dehors, puis elle devient verticale. Elle irrigue la partie externe des muscles de la loge postérieure de la jambe.

L’artère tibiale postérieure : C’est la branche de bifurcation interne du tronc tibio‐fibulaire. Elle descend obliquement en bas et un peu en dedans sur le plan musculaire profond de la jambe, jusqu’à l’entrée de la gouttière calcanéenne médiale. La tibiale postérieure s’infléchit alors en avant pour s’engager dans cette gouttière, où elle se termine en se divisant en artère plantaire médiale et plantaire latérale. Elle irrigue la partie médiale des muscles de la loge postérieure de la jambe.

FRACTURES OUVERTES DE LA JAMBE 

Définition : C’est une solution de continuité du tibia et/ou de la fibula, située entre trois travers de doigt en dessous de l’interligne du genou et trois travers du doigt au‐ dessus de l’interligne tibiotarsienne, en contact avec une brèche de revêtement cutanéo‐musculaire sus‐jacent et mettant en contact les fragments osseux et le milieu extérieur .

Classification

Classification de CAUCHOIX et DUPARC :
Elle est basée sur l’ouverture cutanée :
‐ Type I : définie par leur bénignité, facile à suturer après excision économique (plaies punctiformes, linéaires franches sans décollement, plaies à distance de la face cutanée pré tibiale n’exposant pas directement le squelette).
‐ Type II : Il y a le risque de nécrose cutanée secondaire en regard du tibia (plaies larges et contuses délimitant des lambeaux de vitalité douteuse, plaies relativement petites entourées d’une peau contuse, plaies associées à des décollements sus aponévrotiques et pré tibiaux, plaies siturable avec tension).
‐ Type III : plaies avec perte de substance cutanée prétibiale non suturable en regard ou à proximité immédiate du foyer de fracture. La perte de substance peut être d’origine traumatique ou secondaire à l’excision chirurgicale.

Cette classification conçue initialement pour la fracture ouverte de jambe présente plusieurs insuffisances : elle ne tient compte que de la lésion cutanée.

Classification de GUSTILO :
GUSTILO note que plus de 90% des types III sont provoqués par des mécanismes à hautes énergie. Il propose alors une subdivision des types III en trois sous‐types qui, à la revue d’une longue série, prennent une valeur pronostique.
‐ Type III A : lésions étendues des parties molles par traumatisme à haute énergie, mais avec possibilité de couverture ;
‐ Type III B : décollement périostique et exposition de l’os, contamination massive et comminution ; nécessite d’un lambeau de couverture ;
‐ III C : lésion vasculaire dont la réparation est indispensable pour la survie du membre.

CONSOLIDATION OSSEUSE

La consolidation du foyer de fracture se déroule schématiquement selon quatre phases dont les trois premières constituent la période d’union :

‐ Première phase dite inflammatoire : Elle est caractérisée par les réactions cellulaires initiales. Le caillot sanguin issu du saignement des extrémités fracturaires et des parties molles environnantes se forme très rapidement. Si cet hématome n’a pas un rôle actif dans la consolidation osseuse, il sert d’échafaudage à la modification cellulaire par son réseau de fibrine. Celle‐ci débute huit heures après l’accident et atteint son maximum vers la 24e heure. La modification cellulaire s’accompagne de manière concomitante de la formation d’un nouveau tissu conjonctif. Paradoxalement, à cette phase, les extrémités osseuses définies par la fracture restent passives. Cette phase dure environ 7 jours.
‐ Deuxième phase : Dans cette phase figure la constitution du cal mou et se caractérise par une augmentation de la résistance du cal. Le tissu de granulation formé dans l’espace inter‐ fragmentaire subit une série de transformations. Le tissu osseux primitif ainsi créé se caractérise par le manque d’arrangement spatial des fibres de collagène et une faible minéralisation. Cette repousse, visible sur les radiographies vers la 3ème semaine, serait indépendante de facteurs mécaniques. Parallèlement à ce cal d’ancrage, un cal en « pont » se forme à partir du périoste et assure un certain degré de stabilité.
‐ Troisième phase : La troisième phase du processus est marquée par la minéralisation du cal. Celle‐ci débute vers le 30e jour suivant la fracture et est généralement achevée vers la 16e semaine. Simultanément, il apparaît des nouveaux capillaires dont la présence conditionne l’architecture des travées osseuses. Le cal ainsi formé est nommé « cal dur ».
‐ Quatrième phase : Une fois l’union des deux fragments terminée, la quatrième phase consiste en un processus de remodelage visant à adapter l’os néoformé aux contraintes. Le remodelage permet également de redonner à l’os sa forme et une aptitude à sa fonction. Le modelage final restituant l’état originel s’étale sur plusieurs années.

Table des matières

I‐ INTRODUCTION
II‐ GENERALITES
III‐MATERIEL ET MÉTHODE
IV‐RESULTATS
V‐COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
VII‐CONCLUSION
VIII‐RECOMMANDATIONS
IX‐BIBLIOGRAPHIE
X‐ANNEXES

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