Apport des tests allergologiques dans la prise en charge des conjonctivites allergiques

La réaction allergique est une réponse immunitaire inappropriée aigue ou chronique de l’organisme au contact d’une ou plusieurs substances étrangères, appelées allergènes ou antigènes (Ag). L’allergie est la maladie de ce nouveau millénaire. Elle touche plusieurs dizaines de millions d’individus, environ 1/6 de la population mondiale. Elle est en constante progression du fait de l’augmentation du nombre d’allergènes environnementaux. C’est une des pathologies les plus fréquentes de la surface oculaire [2]. La conjonctivite allergique est un véritable problème de santé publique avec 15 à 20% de la population mondiale touchée. Jusqu’alors souvent négligée, elle devient l’un des premiers motifs de consultation pour œil rouge [51]. C’est une affection inflammatoire de la conjonctive avec diverses expressions cliniques et une physiopathologie commune basée sur une hyper sensibilité de type immédiate ou anaphylaxie, dans 85% des cas et IgE médiées, dans 95% des cas [50]. En Afrique sub-saharienne, il sévit une forme particulièrement fréquente de kératoconjonctivite vernale, la limboconjonctivite endémique des tropiques [23]. La prise en charge de ces conjonctivites allergiques est longue, difficile et multidisciplinaire (ophtalmologue, allergologue, généraliste, pédiatre, pneumologue, ORL, dermatologue). Elle nécessite l’identification de l’allergène causal pour permettre son éviction et la guérison de la maladie. Plusieurs tests de détection sont utilisés. Cependant, ils ne sont souvent pas accessibles et peu utilisés dans nos régions Le but de ce travail était de rapporter notre expérience de l’utilisation des prick-tests cutanés dans la prise en charge des conjonctivites allergiques en zone intertropicale.

Etude bibliographique 

Bases anatomophysiologiques

La surface oculaire est une cible privilégiée des réactions allergiques en raison de son contact direct avec l’environnement et ses multiples allergènes aéroportés. Elle est une entité clinique englobant les bords libres palpébraux, le film lacrymal, la conjonctive et la cornée.

Les paupières
Les paupières sont des voiles musculo-membraneux dans le prolongement des téguments de la face (figure 2). Elles sont au nombre de quatre, deux supérieures et deux inférieures. Chacune présente à décrire deux faces, antérieure et postérieure et un bord libre porteur des cils. On leur distingue un plan cutanéo-musculaire superficiel et un plan tarso-conjonctival plus profond. Les deux sont séparés par une ligne grise au niveau du bord libre. Les paupières assurent la lubrification de la cornée et le drainage actif des larmes. Les cils sont implantés sur la partie cutanéo musculaire qui contient les glandes sébacées de Zeiss et les glandes sudoripares de Moll. Au niveau de la partie tarsoconjonctivale s’abouchent les canaux excréteurs des glandes de Meibomius. La peau des paupières est fortement dotée en cellules mastocytaires et en cellules de Langerhans.

La conjonctive
C’est une membrane muqueuse vascularisée, protectrice du globe oculaire. On lui décrit trois zones, palpébrale ou tarsale, bulbaire et les culs de sac représentant les zones de réflexion (Figure 1). La portion palpébrale tapisse les faces postérieures des paupières, la portion bulbaire recouvre le globe jusqu’au limbe où elle entre en contact avec la cornée. La conjonctive est constituée d’un épithélium malpighien non kératinisé à cellules cuboïdes. Il comporte deux assises de cellules reposant sur une membrane basale surmontant un chorion. Sa surface est festonnée et constituée de cellules possédant des microvilosités qui augmentent ainsi la surface d’échange. On distingue des cellules épithéliales à fonction sécrétoire, des cellules à mucus qui assurent la production des mucines, constituant primordial du film lacrymal.

L’épithélium contient également des lymphocytes (T et B), des polynucléaires neutrophiles et des cellules de Langerhans (présentatrices d’antigènes). Le chorion est riche en vaisseaux sanguins et lymphatiques. Il contient de nombreuses cellules lymphocytes, plasmocytes, mastocytes et neutrophiles. Elles sont disposées en follicules et prédominent dans les culs-de-sacs. Les mastocytes des paupières et de la conjonctive représentent 94% de l’ensemble des mastocytes oculaires. La conjonctive ne contient pas de cellules éosinophiles.

Le film lacrymal

La partie orbitale de la glande lacrymale principale, située dans le coin extérieur de l’œil sous chaque paupière supérieure, est contrôlée par le nerf facial VII et produit en permanence du liquide lacrymal (liquide semblable au liquide céphalo-rachidien contenu dans la membrane de protection du système nerveux central). Les cellules de cette glande produisent un liquide aqueux salin : les larmes. La partie palpébrale de la glande lacrymale, située à l’intérieur des paupières, est à l’origine de la sécrétion continue des larmes basales aussi appelées film lacrymal. A chaque clignement de la paupière, les larmes sont réparties de façon uniforme sur toute la surface oculaire (la cornée et la conjonctive) sous la forme d’un film de 4 à 8μ d’épaisseur. Ce film lacrymal (Figure 2) est composé d’une couche superficielle lipidique (sécrétée par les glandes de Meibomius), d’une couche intermédiaire aqueuse (sécrétée par la glande lacrymale principale), d’une couche profonde phospholipidique et muqueuse (sécrétée par les cellules caliciformes de la conjonctive).

La couche lipidique empêche l’évaporation des larmes. La couche aqueuse assure un milieu de dilution stable aux substances dissoutes. La couche muqueuse permet l’adhésion du film lacrymal aux structures profondes. Les larmes protègent la cornée et la conjonctive. Elles ont un rôle immunologique grâce aux protéines antibactériennes aspécifiques, aux anticorps et aux cellules phagocytaires qu’elles contiennent. D’autres rôles leur sont également assignés. Elles nettoient et captent le mucus, assurent la nutrition et le polissage de la cornée qu’elles lubrifient lors des mouvements palpébraux [46]. Les larmes ont un grand intérêt immunologique. Elles contiennent la lactoferrine, la ceruloplasmine et le lysozyme qui sont antibactériens. On y trouve différentes classes d’immunoglobulines (Ig). Les plus constantes sont les IgA sécrétoires et les IgG. Les IgA sécrétoires seraient secrétées localement. Les autres seraient essentiellement liées à une diffusion depuis le plasma parallèlement au passage lacrymal de l’albumine sérique. Il n’existe pas d’IgE dans les larmes. Le film lacrymal se comporte comme un « bouclier » protégeant l’oeil des agressions extérieures. En effet, tout organisme amené au contact de l’oeil est capté par les larmes et piégé par le mucus pour être drainé vers le canal lacrymo-nasal par le clignement de l’œil. Des IgA2 fixent les antigènes de paroi et empêchent la fixation cellulaire. Grâce au lysozyme et à la transferrine, le milieu devient pauvre en fer et cela empêche le développement des bactéries.

La cornée
C’est une membrane transparente, avasculaire et richement innervée, prolongeant en avant la sclère. Elle est grossièrement ovoïde à sa face antérieure avec un grand axe horizontal. Elle est constituée des couches successives, l’épithélium superficiel surmonté du film lacrymal, la membrane limitante externe dite de Bowman, le stroma, la membrane limitante interne dite de Descemet et de l’endothélium profond. L’épithélium cornéen serait un prolongement de l’épithélium conjonctival. Cependant, elle est dépourvue d’éléments cellulaires inflammatoires sauf au niveau du limbe ce qui explique la fréquence des localisations allergiques à ce niveau.

Les allergènes

Les pneumallergènes (allergènes inhalés) 

Ils sont présents chez 15% de la population, Ce sont essentiellement :

Les acariens
Les acariens ou Dermatophagoides (D) sont de la famille des Pyroglyphidae. On distingue les espèces, Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae et D.microceras qui existent dans les mêmes zones, mais les proportions relatives à leur distribution varient géographiquement. Les acariens sont une des sources les plus communes de sensibilisation dans toutes les parties du monde. Ils ont un cycle de vie d’environ 2 à 3 mois. Leur taille peut atteindre 0,3 mm, de la taille d’un grain de pollen et peuvent donc être aisément en suspension dans l’air et pénétrer dans les alvéoles pulmonaires . Ils vivent dans la poussière des intérieurs (maisons, appartements) et se développent bien dans la chaleur et la forte humidité. Les autres sources d’exposition sont les maisons humides (>45% d’humidité relative) ou les logements à basse altitude. Les fèces d’acariens semblent être la source majeure de l’exposition allergénique. La poussière, les tapis, oreillers, matelas et les tissus d’ameublement contenant des matériaux biologiques, en particulier les pellicules/squames humaines  constituent des réservoirs d’acariens.

Table des matières

Introduction
PREMIERE PARTIE : Etude bibliographique
I-Bases anatomophysiologiques
I-1- Les paupières
I-2- La conjonctive
I-3- Le film lacrymal
I-4-La cornée
II- Bases physiopathologiques
III- Les allergènes
III-1- Les pneumallergènes (allergènes inhalés)
III-2- Les trophallergènes (allergènes ingérés ou alimentaires)
III-3- Les allergènes de contact
III-4- Les médicaments
III-5- Les venins d’hyménoptères
IV- Etude clinique
IV-1 Exploration clinique
IV-2- Explorations paracliniques
IV-3- Formes cliniques
V- Traitement
V-1-But
V-2- Moyens
V-3-Indications
DEUXIEME PARTIE : Travail personnel
VI- Patients et méthodes
VI-1- Cadre d’étude
VI-2-Critères d’inclusion
VI-3- Méthodologie
VII- Résultats
VII-1-Aspects démographiques
VII-2-Aspects cliniques
VII-3-Aspects thérapeutiques
VIII- Commentaires
VIII-1-Aspects démographiques
VIII-2-Aspects cliniques
VIII-3-Aspects thérapeutiques
Conclusion
Références bibliographiques
Annexes

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