Soutenance mémoire
L’endodontie est une discipline de la chirurgie dentaire qui concerne la prévention et la prise en charge des maladies de la pulpe et du péri apex [54]. L’acte endodontique est une intervention complexe et délicate sur laquelle reposent la santé parodontale et la pérennité de l’organe dentaire. Il est à la base de l’exercice du chirurgien dentiste et constitue un pilier indispensable sur lequel de nombreuses autres disciplines reposent. Le traitement endodontique, acte clé de la thérapeutique odontologique, reste encore trop redouté en omnipratique. En effet, la complexité des séquences, la durée du traitement ou la peur de l’échec, constituent des raisons amenant les praticiens à rechercher le moyen de faciliter leur pratique. En l’espace d’un siècle, le domaine de l’endodontie a connu une véritable révolution. Même si la base des traitements reste inchangée, le progrès a permis de mettre en œuvre des notions connues à l’époque mais étaient non ou incorrectement appliquées par manque de moyens. Les nombreuses avancées technologiques en endodontie ont permis d’une part d’améliorer significativement la qualité des traitements radiculaires et d’autre part de repousser les limites de certaines indications. C’est ainsi que les progrès biochimiques et biologiques ont apporté l’asepsie opératoire de l’acte, ceux des biomatériaux et de la mécanique ont permis la simplification de l’acte opératoire et l’amélioration de l’obturation endodontique. L’utilisation des instruments en NiTi rotatifs, du microscope, des techniques endodontiques d’imagerie numérique, des systèmes d’obturation des canaux et des agents d’étanchéité biocompatibles ont amélioré les résultats du traitement [1, 4, 28, 56, 93]. L’utilisation de nouveaux équipements de haute technologie a simplifié les procédures de traitement et peut se révéler bénéfique pour les patients atteints d’affections systémiques complexes et des personnes âgées, ce qui rend le résultat du traitement plus prévisible .
TRAITEMENT ENDODONTIQUE
ANATOMIE ENDODONTIQUE
Le traitement endodontique débute par l’étude de clichés radiographiques qui nous renseignent sur l’anatomie interne de la dent. Les nombreuses difficultés en endodontie et les échecs qui en résultent ont souvent pour origine la complexité de l’anatomie canalaire [40, 61, 95]. La diversité anatomique des dents mandibulaires (et tout particulièrement des prémolaires mandibulaires) est importante. Même si chaque situation clinique doit être considérée comme unique, il n’en demeure pas moins que les caractéristiques anatomiques des différents groupes de dents sont à connaître afin d’atteindre au mieux les objectifs biologiques et mécaniques (nettoyage, désinfection, mise en forme et obturation) du traitement endodontique [80]. De plus, le respect de l’anatomie endodontique conditionne dans une large mesure le pronostic du traitement. Afin de mener à bien le traitement endodontique, il est nécessaire de respecter, donc de connaître le réseau canalaire qui peut être très complexe. Les canaux latéraux, anastomoses, ramifications apicales sont souvent présents et rarement correctement nettoyés et mis en forme. Le plus souvent, le canal est décrit comme étant homothétique à la morphologie externe de la racine de la dent. Pourtant, il ne s’agit pas de canal unique mais d’un véritable système endodontique, puisque de nombreuses études [20, 95] ont montré l’existence d’un canal principal situé selon l’axe radiculaire subissant d’éventuelles modifications de forme ou de volume, mais aussi d’autres canaux plus ou moins horizontaux [16].
Définitions
De DEUS[20] en 1975 a défini les différentes portes de sortie endodontiques vers le desmodonte suivant la topographie qu’elles occupent le long de la racine.
✦ Le canal principal (A)
La chambre pulpaire se prolonge dans la racine à travers le canal principal qui contient la majeure partie du tissu conjonctif pulpaire au sein de la racine.
✦ Le canal latéral (B)
Le canal latéral est une émanation du canal principal mettant en communication l’endodonte avec le desmodonte au niveau des deux tiers coronaires de la racine. Son axe est souvent perpendiculaire à l’axe du canal principal.
✦ Le canal secondaire (C)
Le canal secondaire naît à partir du canal principal au niveau du tiers apical de celui-ci. Son axe est plutôt oblique par rapport à celui du canal principal.
✦ Le canal accessoire (D)
Le canal accessoire est une branche latérale du canal secondaire .
Complexité du réseau canalaire
L’anatomie endodontique n’est pas une entité figée. Les stimulations d’ordre physiopathologique induisent des remaniements perpétuels au sein du parenchyme pulpaire.
Courbure corono-radiculaire
Au cours de la vie pulpaire, l’apposition dentinaire qui se fait de façon centripète réduit peu à peu le volume pulpaire. Sa mise en place est axiale dans le sens corono-radiculaire. Cette apposition asymétrique de la dentine détermine un angle d’accès oblique au canal et est donc à l’origine de la mise en place de la courbure du trajet canalaire. La modification défavorable de l’angle d’incidence à la courbure apicale en est l’implication clinique majeure. Par ailleurs, pendant l’apexogénèse, le dépôt de tissu calcifié accentue l’incidence des bifurcations et trifurcations canalaires au sein des groupes multicuspidés aboutissant à une multitude de configurations insoupçonnées .
Courbure apicale
La forme du canal coïncide souvent avec celle de la racine. Cependant, cela n’est plus vrai lorsque l’on s’approche du tiers apical du canal.
Le trajet canalaire peut alors revêtir des variations brusques et indépendantes du contour externe de la racine. D’ailleurs, le foramen peut être déporté sur l’une des surfaces radiculaires alors que la racine elle-même demeure tout à fait rectiligne. La courbure apicale dévie l’orifice de sortie du canal du centre géométrique de l’apex[10, 21]. D’un point de vue thérapeutique, toute modification du trajet au niveau apical prédispose à un nettoyage insuffisant et à une obturation non tridimensionnelle. Du respect de la courbure apicale dépend le succès du traitement .
Orifice apical
Les travaux de KUTTLER [49] ont permis d’établir que l’extrémité du canal radiculaire correspond, en fait, à la superposition de deux cônes:
❖ un long cône dentinaire, ayant comme sommet la jonction cémentodentinaire et à base cervicale ;
❖ un petit cône cémentaire (cône apical), inversé par rapport au premier et à base foraminale .
Ce cône cémentaire ou cône apical, a une hauteur (jonction cémentodentinaire / foramen) qui varie selon une étude statistique de 0,5 mm chez l’adulte à 0,7 mm chez le sujet âgé (apposition cémentaire plus importante) . L’échec endodontique est souvent lié à l’impossibilité opératoire d’atteindre la totalité des portes de sortie endodontiques. Demeurées non nettoyées et non obturées, elles constituent souvent une source d’entrée d’irritants vers le desmodonte [51, 54].
TRAITEMENT ENDODONTIQUE
Importance de la radiographie en Endodontie
Le traitement endodontique est le seul en Odontologie qui se fait en «aveugle». Le praticien ne voit que la partie coronaire de la dent et l’accès qu’il a pu y réaliser pour accéder au système canalaire. Seul le cliché radiographique donne la possibilité d’appréhender l’anatomie radiculaire, d’évaluer le système canalaire, d’objectiver certaines difficultés rencontrées pendant le traitement (butées, calcifications…) et de contrôler l’obturation finale. Pour que le film reste plan et à distance de la dent, il faut un support qu’on appelle angulateur ou porte film. Il en existe pour le secteur antérieur comme pour le secteur postérieur en radiographie pré et postopératoire (HAWE Super Bite). Tandis qu’en radiographie peropératoire, l’angulateur Endo Ray II (Dentsply RINN) s’utilise pour les deux secteurs avec les instruments canalaires en place.
Radiographie préopératoire
La radiographie pré opératoire, en plus de son rôle diagnostic apporte des renseignements précieux sur les variations anatomiques (canaux coudés, canaux supplémentaires…), les résorptions (internes ou externes), les calcifications canalaires, les fractures radiculaires parfois, les lésions parodontales, l’élargissement du desmodonte et l’existence éventuelle de lésions péri-apicales ou latéro-radiculaires.
Radiographie peropératoire
La radiographie rétro-alvéolaire « lime(s) en place » reste encore un excellent moyen permettant l’appréciation des limites apicales des préparations endocanalaires (détermination de la Longueur de Travail ; LT). Bien que pratiquée en Endodontie, la réalisation de la radiographie per opératoire présente des difficultés réelles à cause de la présence des instruments canalaires, des feuilles de digue, des crampons et du cadre. L’angulateur « Endo Ray II » (Dentsply ; RINN) permet de simplifier la prise de la radiographie rétro-alvéolaire « limes en place » avec l’obtention d’un cliché comparable à celui de la radiographie pré opératoire avec angulateur.
Radiographie postopératoire
Elle est indispensable pour contrôler immédiatement l’obturation canalaire.Ultime étape du traitement endodontique, elle permet aussi, par comparaison,de suivre l’évolution péri-apicale et parodontale afin de vérifier à moyen et long termes la réussite ou l’échec des traitements endodontiques.
Temps opératoires
Quelque soit le type de traitement endodontique adopté, la procédure répond à des séquences opératoires standardisées et codifiées pour la biopulpectomie et la désinfection canalaire.
Anesthésie locale ou locorégionale
Il est généralement admis que l’anesthésie locale ou loco régionale donne entière satisfaction en O.C.E. et pour cela, il faudrait que le patient soit dans debonnes conditions de coopération, que la solution anesthésique soit judicieusement choisie et que la technique soit parfaite. Ces conditions réunies,procurent le confort qui conditionne la qualité du résultat [21, 25]. Après une bonne anesthésie, la pose d’un champ opératoire est nécessaire pour la qualité du traitement et le confort aussi bien du patient que du praticien .
Pose du champ opératoire
Le champ opératoire permet d’isoler la dent à traiter.La digue favorise ainsi les conditions d’asepsie puisqu’elle met la dent à l’abride toute contamination salivaire.Elle prévient les accidents d’inhalation ou d’ingestion des instruments et produits utilisés mais aussi des débris engendrés. Enfin, elle facilite le travail du praticien, en augmentant la visibilité et l’accessibilité, en favorisant l’ouverture constante de la cavité buccale .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : TRAITEMENT ENDODONTIQUE
I. ANATOMIE ENDODONTIQUE
1.1. Définitions
1.2. Complexité du réseau canalaire
1.2.1. Courbure corono-radiculaire
1.2.2. Courbure apicale
1.2.3 Orifice apical
1.3. Classification des canaux
1.4. Canaux surnuméraires
II. TRAITEMENT ENDODONTIQUE
2.1. Importance de la radiographie en Endodontie
2.1.1. Radiographie préopératoire
2.1.2. Radiographie peropératoire
2.1.3. Radiographie postopératoire
2.2. Temps opératoires
2.2.2. Pose du champ opératoire
2.2.3. Réalisation d’une voie d’accès
2.2.4. Pénétration initiale
2.2.5. Préparation canalaire
2.2.5.1. Définition
2.2.5.2. Objectifs
2.2.5.3. Principes
2.2.5.4. Instrumentation
2.2.5.4.1. Instruments manuels
2.2.5.4.2. Instruments mécanisés
2.2.5.5. Mise en forme canalaire
2.2.6. Obturation canalaire
2.2.6.1. Définition
2.2.6.2. Objectifs
2.2.6.3. Conditions opératoires
2.2.6.4. Techniques d’obturation
DEUXIEME PARTIE : APPORT DES TECHNOLOGIES DANS LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE
I. IMAGERIE NUMERIQUE
II. MICROSCOPE CHIRURGICAL
2.1 Avantages du microscope opératoire
2.2 Quelques considérations
III. LOCALISATEUR D’APEX
IV. NOUVEAUX SYSTEMES DE PREPARATION CANALAIRE
4.1.Classification
4.2. Propriétés des instruments NiTi rotatifs
V. NOUVEAUX SYSTEMES D’OBTURATION CANALAIRE
5.1.Techniques de compactage thermomécanique
5.2. Systèmes avec tuteur
5.3. Systèmes par vague de chaleur
5.4. Systèmes par injection
VI.AGENTS D’ETANCHEITE BIOCOMPATIBLES (MTA, Biodentine)
6.1. Mineral Trioxide Aggregate®
6.2. BIODENTINE®
CONCLUSION
REFERENCES
