Soutenance mémoire
Epidémiologie
Incidence
En France, en 2012, le cancer bronchique restait la première cause de mortalité par cancer chez l’homme et la 2ème chez la femme. Avec 39 495 nouveaux cas estimés en 2012 dont 71 % survenant chez l’homme, le cancer du poumon se situe au 4e rang des cancers. Les taux d’incidence standardisés sont de 51,7 chez l’homme et de 18,6 chez la femme, soit un rapport hommes/femmes de 2,8. Chez l’homme, l’incidence de ce cancer est relativement stable depuis 40 ans. Le taux d’incidence standardisé a augmenté de 0,1 % par an entre 1980 et 2012. Depuis cette date, il exite une tendance à la baisse en moyenne de -0,3 % par an. Chez la femme, l’incidence de ce cancer est en forte augmentation depuis 1980. Le tauxd’incidence standardisé a cru de plus de 5% par an entre 1980 et 2012.
Par ailleurs, il existe en France une disparité géographique variable d’un sexe à l’autre. Chez les hommes, on constate un gradient Nord Sud important, avec une surincidence dans les départements du nord. Ce gradient n’existe pas chez les femmes, avec une surincidence en Ile-de-France et dans le sud ouest. Dans le monde, l’incidence en 2012 était estimée à 1,8 millions de nouveaux cas, ce qui représente 12,9% de tous les cancers. Géographiquement, il existe une disparité importante avec une incidence plus élevée en Europe Occidentale, aux USA et en Chine (35 pour 100 000 habitants en France par exemple) et une incidence moindre en Afrique (1,7 pour 100 000 habitants en Côte d’Ivoire par exemple). Il existe une différence d’incidence entre les hommes et les femmes. On retrouve une nette prédominance chez les hommes avec 1,2 millions de cas estimé en 2012, contre 600 000 cas chez les femmes, soit un sexe ratio de 2/1, qui s’explique en grande partie par une différence d’exposition aux facteurs de risque (principalement le tabac).
L’évolution de l’incidence est discordante entre hommes et femmes :
– avec une diminution chez l’homme ; l’incidence passant de plus de 47 cas/100000 habitants en 1994 à moins de 38 cas/100 000 habitants en 2007.
-avec une augmentation chez la femme, l’incidence passant de près de 13 cas/100 000 habitants en 1994 à plus de 15 cas/100 000 habitants en 2007.
Mortalité
Au niveau mondial, le cancer du poumon représente la première cause de mortalité par cancer ; 20% des décès par cancer étant secondaire à un cancer bronchique. Le taux de décès/incidence est élevé et estimé à 0,87. Il existe peu de variabilité inter-régionale ou selon le sexe de la mortalité, celle-ci suivant l’incidence. Chez les hommes, la mortalité décroit depuis plusieurs décennies après un pic il y a 30 ans, passant de 42,4 décès/100 000 habitants en 1975 à 47,2 décès/100 000 habitants en 1990, et 36 décès/100 000 habitants en 2007. Chez les femmes, la mortalité continue d’augmenter et a presque doublé en 30 ans passant de 6,8 décès/100 000 habitants en 1975 à 11,5 décès/100 000 habitants en 2007. En France, la mortalité diminue chez l’homme passant de plus de 20 000 décès par an en 1980 à environ 15 000 en 2012. Cette diminution se fait à un rythme de 0,5% par an depuis 40 ans et même de plus de 2% depuis 2005. Chez la femme l’évolution a été inverse, avec une croissance importante, le nombre de décès par cancer ayant quadruplé entre 1980 et 2012, passant de 2000 à plus de 8 500 décès par an. La croissance actuelle de la mortalité par cancer bronchique chez la femme est de près de 5% par an.
Facteurs de risque
Tabagisme
Le tabac est la principale cause de cancer du poumon. Une intoxication tabagique est ainsi retrouvée chez 80% des patients pris en charge pour un cancer bronchique. Dans les cancers bronchiques à petites cellules, cette proportion monte à 90% (histologie non abordée dans ce travail). Le risque relatif de cancer du poumon varie en fonction de l’ancienneté du tabagisme, la consommation moyenne de cigarettes/jour, le nombre de paquet-années de tabagisme, et la date de début de l’intoxication tabagique. Il existe également une variabilité en fonction du sexe, les femmes ayant un risque relatif plus élevé que les hommes de développer un cancer du poumon secondaire au tabac. De plus, même après l’arrêt du tabac, l’augmentation du risque relatif de cancer du poumon persiste, même si elle diminue dans le temps.
Radon
Le radon (Rn) est un gaz noble inerte se formant par désintégration du radium dans la chaîne de désintégration de l’uranium. C’est un gaz inerte radioactif, émetteur alpha, présent dans les régions granitiques ou volcaniques. En France, les régions les plus riches en radon sont la Bretagne, le Massif Central, les Vosges et la Corse. Il ne peut être détecté que par recherche de radioactivité. En France, la réglementation prévoit la mesure du radon tous les 10 ans ou lors de travaux, la norme retenue étant de 400 becquerels par mètre cube d’air (Bq/m3 ), seuil qui devrait prochainement être diminuée à 300 Bq/m3 . Le radon est considéré comme étant la seconde cause de cancer du poumon, et la principale cause chez les patients non-fumeurs. En France, on estime que près de 10% des cancers bronchiques sont attribuables à l’exposition au radon (soit près de 3 000 décès par an). Une augmentation de 100 Bq/m 3 est associée à un excès de risque relatif de 0,25 (0,09-0,48).
Amiante
Autrefois appelé « asbeste », l’amiante est une appellation générique pour plusieurs minéraux de texture fibreuse ayant été massivement utilisés dans l’industrie en raison de leurs propriétés chimiques, et notamment pour le calorifugeage. Malgré sa toxicité connue, l’interdiction de son utilisation en France n’est survenue qu’en 1996. L’amiante est le principal facteur de risque du mésothéliome mais est également impliqué dans la survenue d’histologies plus classiques. Les cancers peuvent survenir plusieurs années après l’exposition à l’amiante ; leur incidence est directement liée au niveau d’exposition. De part l’arrêt de l’utilisation de l’amiante, le nombre de mésothéliome devrait diminuer dès 2020.
Autres facteurs de risques
Facteurs environnementaux
La forte incidence de cancer du poumon chez des patientes non fumeuses en Asie a conduit les chercheurs à évaluer l’impact d’autres facteurs que le tabac. Plusieurs études ont ainsi évalué l’impact des émissions de gaz provoqués par les huiles utilisées pour la cuisine traditionnelle asiatique. Les vapeurs d’huile ont un fort pouvoir carcinogène lié à leurs concentrations en hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) et aldéhydes. L’utilisation du charbon pour le chauffage et la cuisine est également associée à la survenue de cancer bronchique.
Consommation de cannabis
Le cannabis est un terme générique désignant les plantes de la famille des Cannabaceae. En fonction de sa concentration en Tétrahydrocannabinol (THC), on distingue le chanvre « agricole », utilisé pour ses sousproduits (fibres, graines) et le chanvre « indien », connu pour ses propriétés médicales et surtout psychotropes. Sa consommation à cette fin se fait sous plusieurs formes : herbe (marijuana), résine. Il s’agit de la substance illicite la plus consommée dans le monde, et sa consommation en France est en augmentation. Si le lien entre tabagisme et cancer du poumon est clairement démontré, le rôle de la consommation de cannabis est moins clairement établi, d’autant que celle-ci est souvent associée au tabac. Le consensus actuel considère que la consommation de cannabis est un facteur de risque de cancer du poumon, d’autant plus si celle ci est importante et précoce.
Facteurs génétiques
Le fait que seuleument 10-20% des fumeurs développent un cancer a été interprété comme un argument en faveur d’une susceptibilité générique aux facteurs de risques environnementaux, de même que l’existence d’histoires familiales de cancer du poumon. Par exemple, une analyse de plusieurs familles présentant des cas de cancers a montré la présence d’un gène de susceptibilité sur le chromosome 6q23-25. D’autres mutations de gène codant pour les systèmes de réparation de l’ADN (XRCC1, XRCC3, MLH1, MSH2), pourraient également être associées à une plus grande sensibilité aux carcinogènes.
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Table des matières
Introduction
Chapitre I : Etat de l’art
1.1 Données générales
1.1.1 Epidémiologie
1.1.1.1 Incidence
1.1.1.2 Mortalité
1.1.2 Facteurs de risque
1.1.2.1 Tabagisme
1.1.3.2 Radon
1.1.3.3 Amiante
1.1.3.4 Autres facteurs de risques
1.1. 3 Stadification
1.1.3.1 TNM et Stade
1.1.3.2 Survie en fonction du stade
1.1.4 Types histologiques
1.1.5 Principes de prise en charge des maladies non métastatiques
1.1.5.1 Stade I et II
1.1.5.2 Formes localement avancées (IIIA, IIIB, IIIC)
1.2 Modalités de la radiothérapie
1.2.1 Volume cible : Du GVT au PTV
1.2.1.1 Volume cible macroscopique ou GTV
1.2.1.2. Volume cible anatomoclinique
1.2.1.3. Volume cible prévisionnel
1.2.2 Mouvement respiratoire
1.2.3 Organes à risque
1.2.3.1 Poumon sain
1.2.3.2. Cœur
1.2.3.3. Œsophage
1.2.3.4. Autres organes
1.3 Les enjeux actuels
1.3.1 Place de la TEP en radiothérapie bronchique : Etat des lieux
1.3.1.1 Définition des volumes cibles en radiothérapie
1.3.1.2 Valeur pronostique de la TEP
1.3.1.3 Place de la TEP au FDG en cours de RT
1.3.1.4 Place de l’hypoxie en radiothérapie
1.4 Revues de synthèse
1.4.1 Nouvelles modalités d’imagerie pour la radiothérapie : imagerie fonctionnelle et moléculaire
1.4.2 Place de l’imagerie fonctionnelle dans la définition des volumes cible en cancérologie pulmonaire
1.4.3 Radiothérapie guidée par l’image dans le cancer du poumon
Chapitre II : Radiothérapie guidée par l’imagerie de l’hypoxie
2.1 Les traceurs de l’hypoxie (travail 1)
2.2 L’exemple de RTEP5
2.2.1 Analyse à 3 mois (travail 2a)
2.2.2 Analyse à 3 ans (Soumis) (travail 2b)
Chapitre III : Différents volumes cibles biologiques définis par TEP-FDG
3.1 Le volume FDG préthérapeutique (travail 3)
3.2 Le volume FDG perthérapeutique (travail 4)
Chapitre IV : Corrélation métabolisme et hypoxie
4.1 Corrélation des différents BTV (travail 5)
4.2 Impact dosimétrique d’une dose définie par TEP au FDG ou au FMISO : RTEP5- Dosi (travail 6)
Chapitre V : RTEP6 : Quel traceur de l’hypoxie (travail 7)
Chapitre VI Synthèse et Perspectives
6.1 Les données génrales
6.2 Les différentes stratégies envisageables
Chapitre VII : Conclusion
Chapitre VIII : Valorisation
8.1 Articles
8.1.1 Articles de synthèse
8.1.2 Articles originaux
8.1.2.1 Publiés
8.1.2.2 Soumis
8.2 Communications orales
8.3 Communications écrites
Chapitre IX
Annexe 1
Annexe 2
Annexe 3
Chapitre X : Bibliographie
