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Introduction
Le trigonocéphale ou « fer de lance » est un serpent endémique de Martinique. Sa morsure est responsable de complications thrombotiques importantes de type accident vasculaire cérébral, myocardique ou pulmonaire pouvant mettre en jeu le pronostic vital et ou fonctionnel des patients. On recense entre 20 à 30 cas d’envenimation par an (1-2). Un premier sérum anti venimeux spécifique (IAV) Bothrofav1 fabriqué par Aventis-Pasteur à Lyon en France en 1993 avait permis une réduction de mortalité et des complications secondaires malgré une incidence croissante des morsures liées à Bl. A partir de 2004 plusieurs cas d’accidents vasculaires ischémiques ont été recensés malgré la perfusion précoce de cette immunothérapie. La recrudescence de ces accidents thrombotiques pouvait être secondaire à une diminution de l’efficacité du sérum anti-venin, à une variation des antigènes du venin de BI ou alors à un recueil insuffisant des spécimens lors de la fabrication de Bothrofav®1 entrainant une mauvaise représentation des antigènes du venin (3). Un nouvel antidote Bothrofav®2 a donc été fabriqué en février 2011 afin de pallier cette diminution d’efficacité.
Prise en charge des envenimations
Le protocole de prise en charge des envenimations par Bl est commun en pré-hospitalier et en intrahospitalier (annexe 5). Le principal facteur pronostic connu est le temps entre la morsure et l’administration du sérum anti venimeux. Idéalement ce délai doit être le plus court possible (< 6 heures). D’autres facteurs pronostics ont été mis en évidence comme le grade d’envenimation, l’œdème extensif, la réalisation ou non d’une IRM cérébrale, des troponines élevées, une thrombopénie ou une coagulopathie (10).
Caractéristiques de la population étudiée
Parmi les patients inclus, 133 patients (70%) étaient des hommes. Le sexe ratio était de 2,3 (133 hommes, 56 femmes). Environ 17% des patients présentaient des facteurs de risque cardiovasculaires, 2% une immunodépression et 2% une coagulopathie (Tableau 2). Vingt-trois patients présentaient une envenimation de grade I, 116 de grade II, 30 de grade III et 13 de grade IV (Figure 4). Parmi les 16 patients ayant bénéficié d’une l’IRM cérébrale, il existait une forte prédominance masculine avec un sex-ratio de 4,3 (13 hommes et 3 femmes). Sept de ces patients présentaient une envenimation de grades II, 3 grades III et 6 grades IV (Figure 5).
Limites et biais potentiels
Notre étude est limitée par le nombre important de patients exclus car non codés ou n’ayant ni dossier papier ni dossier informatique. La perte de données est importante et le nombre de morsures de serpent probablement sous-estimé. Les observations médicales des patients sont incomplètes avec un manque d’information concernant les circonstances de la morsure, la taille de l’animal et les délais de prise en charge. Il existe donc un biais d’information initial lié au caractère rétrospectif de notre étude. Le deuxième biais potentiel est lié au protocole initial. Il propose d’effectuer une IRM cérébrale et une échographie Doppler pour toute envenimation grave par BI (grades 3 et 4). Cependant lors du recueil de données, nous remarquons que seulement 16 patients sur 39 ont effectivement obtenus une imagerie. Ce biais de suivi s’expliquerait par l’absence de symptomatologie clinique patente et donc la non nécessité, telle que jugée par les médecins en charge, de réaliser une imagerie cérébrale.
Conclusions
L’envenimation par BI représente à ce jour un problème de santé publique en Martinique. L’incidence augmente mais le nombre de décès diminue grâce à l’utilisation d’un anti-venin efficace et bien toléré : Bothrofav®2. Les complications thrombotiques à la suite d’une morsure par BI en l’absence d’IAV représentent approximativement 25% des cas (19). Les 189 patients de notre étude ont été traités précocement par l’anti-venin Bothrofav®2. Aucun n’a présenté d’AVC. Les limites méthodologiques et le manque de puissance de notre étude ne permettent pas à ce stade de conclusion formelle. Cependant la réalisation systématique d’une IRM cérébrale chez les patients admis pour morsure de Bl traités précocement est discutable. Néanmoins, les cas graves avec une envenimation de grades 3 et 4 doivent continuer à en bénéficier
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Table des matières
I – Introduction
1 Épidémiologie
2 Physiopathologie
3 Clinique
4 Prise en charge des envenimations
II – Objectif de l’étude
III – Patients et méthodes
IV – Résultats
V – Discussion
VI – Conclusion
VII – Références bibliographiques
VIII – Annexes
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