Soutenance mémoire
La douleur abdominale aigue, symptôme très fréquent d’admission aux urgences, est d’étiologies diverses et variées. Le plus souvent, elle nécessite un diagnostic et une prise en charge précoces car certaines causes peuvent très rapidement mettre en jeu le pronostic vital. Elle se définit comme une douleur se projetant sur l’abdomen et évoluant depuis moins d’une semaine au moment de la consultation [29, 31]. L’imagerie moderne est devenue incontournable dans la prise en charge de ce symptôme car permet de préciser son caractère médical ou chirurgical d’où la nécessité d’une collaboration multidisciplinaire [24]. Plus que la radiologie conventionnelle, l’imagerie en coupes (échographie, TDM) basée sur un usage rationnel permet le plus souvent une approche diagnostique adaptée et contribue à la réduction du nombre de laparotomies blanches. La radiographie simple de l’abdomen ou ASP (abdomen sans préparation), souvent prescrit en première intention perd de plus en plus de ses indications au profit de l’imagerie en coupe. L’échographie, très utile dans la majorité des cas, reste un examen accessible (disponibilité et coût), anodin et reproductible d’où le terme de « 5 ème temps de l’examen physique ». Cependant, cet examen connaît des limites liées au patient (défaut de pénétrance acoustique : obésité et gaz digestifs) et il est opérateur dépendant. Le scanner présente des avantages par rapport aux autres techniques du fait de sa bonne résolution spatiale et sa résolution en contraste améliorée par l’injection de produit de contraste iodé. Il permet une bonne étude des différents compartiments de l’abdomen avec une analyse lésionnelle et péri-lésionnelle précise [49]. A cela s’ajoutent les nouvelles techniques de TDM rapide, faible dose (« low dose ») qui permettent une réduction significative des doses d’irradiation notamment pour la pathologie lithiasique [24]. Du fait de ses avantages, l’imagerie médicale est devenue une étape indispensable dans le diagnostic et la prise en charge des douleurs abdominales aigues non traumatiques de l’adulte.
RAPPELS ANATOMIQUES
L’abdomen situé en dessous du diaphragme ; est constitué d’une paroi musculoaponévrotique formant la cavité abdominale.
Limites de l’abdomen
Limites de la cavité abdominale
La cavité abdominale est limitée:
➨ En haut, par le diaphragme et la partie inférieure de la cage thoracique
➨ En bas, par le bassin et le périnée, cloison musculo-aponévrotique
➨ En arrière et sur la ligne médiane par la colonne vertébrale,
➨ Et en avant par une paroi musculo-aponévrotique (muscles obliques, transverses, grands droits et inconstants pyramidaux).
Anatomie de surface
L’abdomen est divisé en 9 quadrants par 2 lignes horizontales et 2 lignes verticales . La ligne horizontale supérieure passe par le rebord costal inférieur. La ligne horizontale inférieure passe par le sommet des crêtes iliaques. Les lignes verticales sont paires et symétriques, passant par le milieu de l’arcade fémorale.
Contenu de la cavité abdominale
La cavité abdominale est divisée en 3 grandes régions :
– la grande cavité péritonéale en avant ;
– l’espace rétropéritonéal en arrière ;
– L’espace sous-péritonéal en bas.
La cavité péritonéale
Elle contient les organes du tube digestif. Elle est divisée en 2 étages sus et sousmésocôliques par le mésocôlon transverse qui unit le côlon transverse à la paroi abdominale postérieure.
Anatomie des organes pleins
La rate
La rate est un organe lymphoïde et a la forme d’un tétraèdre irrégulier. Elle est située dans l’hypochondre gauche et se projette sur la paroi thoraco-abdominale .
Le foie
Le foie est la plus volumineuse glande de l’organisme. Situé sous le diaphragme, il occupe tout l’hypochondre droit et s’étend dans l’épigastre et l’hypochondre gauche. Il se projette de façon quasi totale sur le grill costal. La segmentation fonctionnelle du foie selon Couinaud [79], est une segmentation vasculaire capitale pour le repérage des lésions et la chirurgie d’exérèse. Elle divise le foie en 8 segments ou unités fonctionnelles hépatiques, indépendantes. La vésicule biliaire est appendue à la face inférieure du foie, stocke la bile produite par le foie.
Les reins
Les reins sont des organes pairs situés dans les parties hautes de l’espace rétropéritonéal, de part et d’autre de la colonne vertébrale. Ils sont appliqués contre la paroi abdominale postérieure dans la fosse lombaire.
Les surrénales
Les surrénales sont 2 glandes endocrines, situées à la partie supéro-médiane du rein correspondant.
Le duodéno-pancréas
Le duodénum est le segment initial de l’intestin grêle. Il est accolé à la colonne lombaire de L1 à L4, et est à cheval sur les 2 étages sus et sous mésocoliques. Sa forme est variable comparée à un anneau ouvert en haut et à gauche. Il encadre la tête du pancréas comme une roue autour de sa jante. Il présente à décrire 4 portions: D1 à D4. Le pancréas est une volumineuse glande amphicrine, solidaire des voies biliaires extra-hépatiques et du duodénum. C’est un organe presque entièrement susmésocolique. Il présente à décrire 4 portions : la tête ; l’isthme ou col; le corps et la queue. Il porte un prolongement inférieur en forme de crochet : le processus uncinatus. Il présente les canaux excréteurs de Wirsung et de Santorini.
Le duodéno-pancréas se projette au niveau de la région épigastrique.
Anatomie des organes creux
L’œsophage abdominal
C’est un segment très court (3 cm) qui correspond à la portion terminale de l’œsophage. Il est profond, oblique à gauche et se termine dans l’estomac au niveau du cardia.
L’estomac
L’estomac est la portion dilatée du tube digestif. Il est situé dans l’étage susmésocolique, au niveau de l’hypochondre gauche et de l’épigastre, sous le grill costal. Il présente une partie supérieure verticale : le fundus (poche à air radiologique) surmontant le corps de l’estomac ; une partie inférieure oblique en haut en arrière et à droite : l’antre.
Le jéjuno-iléon et son mésentère
Le jéjuno-iléon ou grêle est la 2ème partie, mobile, du tube digestif. Il est situé dans l’espace sous-mésocolique. Il fait suite à l’angle duodéno-jéjunal en haut et se termine au niveau du côlon ascendant dans la fosse iliaque droite. C’est un tube constitué par 15 ou 16 anses intestinales en U disposées en 2 groupes : en haut et à gauche, les anses jéjunales horizontales ; en bas et à droite, les anses iléales verticales. Il mesure 5 à 6 mètres. Il est relié à la paroi par le mésentère et fixé par ses extrémités . La vascularisation artérielle est assurée par les branches de l’artère mésentérique supérieure.
Le côlon
Le côlon est la partie de l’intestin comprise entre l’angle iléo-coecal et la jonction recto-sigmoidienne. Il est formé de droite à gauche par : le cœcoappendice ; le côlon ascendant ; l’angle colique droit ; le côlon transverse ; l’angle colique gauche ; le côlon descendant puis le sigmoïde. Le cœco-appendice (figure 4) est un segment en cul-de-sac situé dans la fosse iliaque droite. Le cœcum est une portion du côlon très mobile dans l’abdomen ; il peut être en position basse (pelvienne), haute (lombaire), voire sous-hépatique, ou franchement ectopique (épigastrique, iliaque gauche…) [80]. L’orifice iléocæcal est muni d’un sphincter lisse très puissant et d’une valvule muqueuse : la valvule de Bauhin. L’appendice, situé à 3cm au dessous de l’abouchement iléal, est encore plus sujet à des variations liées à la situation du cœcum et à sa position par rapport au cœcum. En règle latéro-coecal médial, il peut être précoecal, rétro-coecal, sous-coecal, méso-cœliaque expliquant le polymorphisme clinique de l’appendicite. La vascularisation artérielle du côlon ascendant, du cœcum, des 2/3 droits du transverse est assurée par l’artère mésentérique supérieure ; celle du côlon gauche, du tiers gauche du côlon transverse au sigmoïde inclus par l’artère mésentérique inférieure.
Le rectum
Le rectum fait suite au sigmoïde et se termine à la marge anale. Il est situé en avant du sacrum et présente 2 segments : un segment pelvien long, oblique en bas et en avant, un segment périnéal ou anal court, oblique en bas et en arrière.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS ANATOMIQUES
I.1. Limites de l’abdomen
I.1.1. Limites de la cavité abdominale
I.1.2. Anatomie de surface
I.2. Contenu de la cavité abdominale
I.2.1. La cavité péritonéale
I.2.2. Anatomie des organes pleins
I.2.2.1. La rate
I.2.2.2. Le foie
I.2.2.3. Les reins
I.2.2.4. Les surrénales
I.2.2.5. Le duodéno-pancréas
I.2.3. Anatomie des organes creux
I.2.3.1. L’œsophage abdominal
I.2.3.2. L’estomac
I.2.3.3. Le jéjuno-iléon et son mésentère
I.2.3.4. Le côlon
I.2.3.5. Le rectum
I.2.3.6. La vessie
I.2.4. L’espace rétro-péritonéal
I.2.5. L’espace et les organes sous-péritonéaux ou pelviens
II. DIAGNOSTIC DES DOULEURS ABDOMINALES AIGUES
II.1. Définitions
II.2. Diagnostic
II.2.1. Diagnostic positif
II.2.1.1. Examen clinique
II.2.1.1.1. Interrogatoire
II.2.1.1.1.1. Sémiologie de la douleur
II.2.1.1.1.2. Symptômes associés
II.2.1.1.1.3. Antécédents
II.2.1.1.2. Examen physique
II.2.1.1.2.1. Inspection
II.2.1.1.2.2. Palpation
II.2.1.1.2.3. Percussion
II.2.1.1.2.4. Auscultation
II.2.1.2. Examens para cliniques
II.2.1.2.1. Examens biologiques
II.2.1.2.2. Examens d’imagerie (cf chapitre III)
II.2.2.Diagnostic étiologique
II.2.2.1. Douleurs abdominales diffuses
II.2.2.2. Douleur épigastrique
II.2.2.3. Douleur de l’hypocondre droit
II.2.2.4. Douleur de l’hypocondre gauche
II.2.2.5. Douleur de la fosse iliaque droite
II.2.2.6. Douleur de la fosse iliaque gauche
II.2.2.7. Douleur hypogastrique
III. IMAGERIE ET ABDOMENS AIGUS
III.1. Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)
III.2. Échographie et doppler couleur
III.3. Tomodensitométrie
III.4. Radiographie de thorax et électrocardiogramme
III.5. Autres examens
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. PATIENTS ET METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type et période d’étude
I.3. Population d’étude
I.3.1. Répartition des patients suivant l’âge et le sexe
I.3.2. Incidence annuelle
I.3.3. Antécédents
I.3.4. Provenance (origine)
I.3.5. Caractères de la douleur abdominale
I.3.6. Autres signes cliniques
I.3.7. Données biologiques
I.4. Méthodologie
I.5. Traitement des données et analyse statistique
II. RESULTATS
II.1. Imagerie médicale
II.2. Diagnostic étiologique pré-opératoire
II.3. L’exploration chirurgicale : diagnostic opératoire
II.4. Les diagnostics étiologiques
II.5. Corrélation entre l’imagerie et l’exploration chirurgicale
III. COMMENTAIRES
III.1. Imagerie médicale
III.1.1. L’ASP
III.1.2. L’échographie abdomino-pelvienne
III.1.3. Le scanner abdomino-pelvien
III.2. Les étiologies des DAA
III.2.1. Les appendicites
III.2.2. Les péritonites
III.2.3. Les occlusions intestinales aigues
III.2.4. Les autres étiologies
III.2.4.1. Les grossesses extra-utérines (GEU)
III.2.4.2. La pancréatite aigue
III.2.4.3. Les cholécystites aigues
IV. Limites de notre étude
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
