Soutenance mémoire
L’infertilité est définie par l’incapacité d’un couple à concevoir au bout d’au moins 12 mois de rapports sexuels réguliers et complets sans contraception pour les femmes de moins de 35 ans et six mois pour les femmes de plus de 35 ans [54]. Elle constitue un problème de santé publique du fait de l’augmentation de sa prévalence globale, qui touche 15% des couples soit plus de 186 millions d’hommes et de femmes des couples un dans le monde [50]. L’infertilité est en outre classée comme primaire ou secondaire. La première étant liée à l’absence de grossesse antérieure et la seconde survenant après une ou plusieurs grossesses. Elle peut être le fait du conjoint masculin, féminin, des deux conjoints ou d’étiologie indéterminée [25]. L’imagerie médicale a un rôle important dans l’exploration d’un couple infertile. En effet, parmi les différentes modalités d’exploration anatomique de l’infertilité féminine (L’échographie, l’IRM, la cœlioscopie….), l’hystérosalpingographie reste un examen fondamental dans l’évaluation de la perméabilité tubaire [11]. Notre travail s’intègre dans le cadre d’une étude multicentrique organisée par la chaire de Radiologie et d’Imagerie Médicale de l’UCAD étude déjà menée à Ndioum, Touba, Diourbel, Saint-Louis et LOUGA.
RESULTATS GLOBAUX
L’HSG est un examen de première intention dans l’exploration de la cavité utérine et des trompes [5,11]. Dans le contexte rural, c’est la modalité la plus utilisée dans l’exploration de l’infertilité féminine. Sa réalisation nécessite au préalable une préparation psychologique et au besoin une injection d’antispasmodique des patientes. L’examen était très douloureux pour 7 patients (10%) et douloureux pour 38 patientes (54,3%). La majorité a donc eu une expérience désagréable en rapport avec la réalisation de HSG. C’est donc une étape fondamentale qui peut impactée positivement ou négativement sur la qualité de l’examen.
L’HSG nous avait permis de mettre en évidence des anomalies pouvant être en rapport avec une infertilité féminine chez 24 patientes soit 50,83%. Badiel à Louga [6], Sidi à St Louis [45], Kalala à Touba [27] et Peyo à Diourbel [39] avaient trouvé respectivement 60,83% ; 54% ; 55% et 86,9% de cas. Belley au Cameroun [9] et Kouamé & al en Côte d’ivoire [29] avaient trouvé respectivement 56% et 64% de cas dans leurs séries. La prévalence de l’infertilité féminine est en augmentation depuis 30 ans principalement en raison de l’âge de plus en plus tardif des femmes au moment de la première grossesse et de l’augmentation des infections sexuellement transmissibles [44].
RESULTATS DESCRIPTIFS
Les anomalies utérines
La cavité utérine est le siège de l’implantation et du développement de l’œuf fécondé. Plusieurs processus pathologiques peuvent interférer avec ces phénomènes physiologiques et entraîner une infertilité ou retentir sur les résultats de l’assistance médicale à la procréation [13].
Les infertilités d’origine exclusivement utérine représentent 2 à 3 % des infertilités, cependant, les lésions intra-utérines sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes infertiles (40_50 %) [14]. Dans notre étude les anomalies utérines représentaient 46,1 %. Badiel à Louga [6] et Peyo à Diourbel [39] avaient trouvé respectivement 43,18% et 40,6% d’anomalies utérines. Ces résultats sont proches des nôtres. Les léiomyomes sous muqueux (LSM) étaient l’anomalie utérine la plus fréquente dans notre série ; ils représentaient 58,3 % des lésions cavitaires et 27 % de l’ensemble des lésions. Badiel et Peyo avaient trouvé respectivement 57,9% et 39,4% de LSM dans leurs séries. Izérou au Niger [24] et Zorom au Burkina [55] avaient également dans leurs séries une prédominance de léiomyomes avec respectivement 48,33% et 75,3% de l’ensemble des lésions utérines. Ces résultats montrent que le LSM est la pathologie gynécologique la plus associée à l’infertilité féminine dans nos séries et était retrouvé à des proportions plus élevées à Saint Louis(Sénégal) et à Bobo-Dioulasso (Burkina). Les myomes utérins sont présents chez 20 à 50 % des femmes en âge de procréer. Il est rapporté que 5 à 10 % des femmes infertiles ont au moins un myome. Ils sont considérés comme l’unique facteur d’infertilité dans 1 à 2,4 % des cas [48]. Ce sont des tumeurs bénignes les plus fréquentes chez la femme en âge de procréer, elles sont constituées principalement de cellules musculaires lisses provenant de la paroi de l’utérus (myomètre).
On peut les classer en 8 groupes selon la classification de FIGO de fibromes :
0 Sous-muqueux, intracavitaire pédonculé.
1 Sous-muqueux, intramural < 50%.
2 Sous-muqueux, intramural ≥ 50%.
3 Intramural, au contact avec l’endomètre, 100% intramural.
4 Intramural.
5 Sous-séreux, intramural ≥ 50%.
6 Sous-séreux, intramural < 50%.
7 Sous-séreux pédonculé.
8 Autre : cervicaux, parasitiques, ligament rond, ligament large… préciser la localisation .
L’échographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont les techniques d’imageries diagnostiques les plus performantes.
L’étiopathogénie des fibromes est mal défini, mais des preuves suggèrent que leur croissance est liée aux œstrogènes et la progestérone. Les données récentes de la littérature permettent une meilleure compréhension de la relation de causalité et des effets sur la fertilité des thérapeutiques utilisées [43,46]. Un léiomyome est incriminé dans la fertilité lorsqu’il entraîne une déformation de la cavité utérine, de topographie isthmique, cornuale, sous muqueux pédiculé ou de plus de 4 cm de taille [51,53]. Dans notre série les synéchies représentaient 3 cas soit 12,5% de l’ensemble des anomalies utérines. Badiel à Louga [6], Sidy à St Louis [45] et Peyo à Diourbel [39] avaient trouvé respectivement 21,05%, 12%, et 10%. Ce qui est similaire aux résultats de notre étude. Les synéchies utérines désignent la coalescence plus ou moins étendue et organisée des parois internes de l’utérus quelques soit leur localisation depuis l’orifice externe du col. Elles sont d’origine infectieuse, traumatique (curetage ou aspiration après avortement) ou postopératoire [41,51]. Elles sont le plus souvent les complications classiques des gestes endoscopiques intra- utérins [17]. Ainsi, Taskin et al [47] décrivaient des taux de synéchies post- opératoires allant de 3,6 % en cas de résection de polype à 6,7 % en cas de résection de cloison utérine et jusqu’à 45,5 % après résection de myomes multiples. Les synéchies utérines sont une cause d’infertilité le plus souvent secondaire. Les deux principaux signes cliniques des synéchies utérines sont l’infertilité (43 %) et l’aménorrhée (37 %) [32]. Nous avons trouvé 2 cas d’adénomyose soit 8,3 % des anomalies utérines dans notre étude. Badiel à Louga [6], Sidy à St Louis [45] et Kouamé en Côte d’Ivoire [29] avaient trouvé respectivement 7,90%, 6% et 8,6% des cas. L’adénomyose est une pathologie utérine bénigne définie par la présence de glandes endométriales et de stroma cytogène à l’intérieur du myomètre. L’étiologie et la physiopathologie de l’adénomyose sont mal connues. Néanmoins la présence de tissus ectopiques provoque une hypertrophie diffuse ou localisée du myomètre pouvant influer sur la nidation [21]. L’IRM est la meilleure méthode d’imagerie devant une suspicion d’adénomyose, elle est plus précise que l’échographie transvaginale chez les femmes présentant une hypertrophie de l’utérus ou en présence d’un léiomyome [8,19]. Etant donné que la multiparité représente le principal facteur de risque d’adénomyose, ce qui explique en partie la difficulté de prouver un lien existant d’infertilité, contrairement à l’endométriose externe; son rôle en tant que cause d’infertilité est toujours l’objet de controverse [15,39]. Nous avons noté 1 cas soit 4,2 % d’hypoplasie utérine qui est une malformation congénitale. Badiel à Louga et Peyo à Diourbel avaient trouvé respectivement 2,63% et 3% de cas dans l’ensemble des lésions utérines. Les malformations utérines ne sont pas un événement rare dans la prise en charge de l’infertilité. Elles peuvent avoir des répercussions en fertilité spontanée et en fertilité médicalement assistée. Elles ont également des implications sur le devenir de la grossesse avec un taux élevé de fausses couches à répétition, d’accouchements prématurés, de présentations dystociques, etc [42,43]. Dans notre série la béance cervico-isthmique représentait 4 cas soit 16 ,7% de l’ensemble des anomalies utérines. La béance cervico-isthmique est décrite comme l’incapacité de l’orifice interne du col utérin de jouer son rôle physiologique d’occlusion de l’utérus, indispensable à la protection et au maintien de l’œuf dans la cavité utérine jusqu’au voisinage du terme. Elle est une cause majeure d’avortements tardifs et d’accouchements prématurés. Les explorations radiologiques en dehors de la grossesse contribuent à affirmer une béance cervicale. La recherche d’une dilatation de plus de 10 mm avec un aspect en cheminée à l’hystérographie confirme la béance du col [5, 34]. L’échographie endovaginale est un moyen simple, non couteux et anodin pour établir le diagnostic d’une béance avec beaucoup moins de subjectivité.
Les anomalies tubaires
Les trompes de Fallope sont des conduits musculomembraneux pairs et symétriques qui prolongent latéralement les cornes utérines [13]. Elles mesurent entre 10 et 14 cm de long et comportent deux segments : le segment proximal constitué des portions interstitielle et isthmique, le segment distal constitué par l’ampoule et le pavillon [12, 49]. Elles ont une grande importance pour le transport et la capacitation des gamètes ainsi que pour la progression de l’embryon jusqu’au sein de la cavité utérine [49]. Une altération fonctionnelle ou un obstacle mécanique peuvent entraîner une infertilité d’origine tubaire. Dans notre étude, les anomalies tubaires représentaient 48,1% de l’ensemble des lésions, Badiel et Peyo trouvaient respectivement 47,72% et 51,1%. Par contre Waterlot et al [52] en trouvaient 25 %, Kalala 17,5%, tandis que DJIRO NIAHOlJE [18] en trouvaient 70,97% d’anomalies tubaires.
Les altérations tubaires et les lésions pelvi-péritonéales sont responsables de 50 à 60% de l’infertilité féminine [7] et en Afrique, les causes tubaires constituent la principale étiologie de l’infertilité féminine, et 65 à 85 % des infertilités tubaires sont d’origine infectieuse [23]. Les obstructions tubaires proximales étaient les plus représentées soit 60% des lésions tubaires avec 44% d’OTPU, Coulibaly, Peyo et Kalala avaient trouvé respectivement 57,2% 76% et 50% d’OTP. Cependant il existe des faux négatifs liées à des fausses obstructions tubaires proximales qui sont en général dus à un spasme tubaire consécutif à une injection trop rapide, d’où l’intérêt d’une préparation psychologique de la patiente avant d’effectuer le geste et également l’utilité d’administrer un antispasmodique [20,52]. Les obstructions tubaires distales étaient trouvées dans une proportion de 36% avec 16% d’OTDB. Parmi ces OTD nous avons trouvé 12% d’hydrosalpinx ; avec 8% d’HSB et 4% d’HSU. Gueye, Peyo et Kalala avaient trouvé respectivement 6%, 14% et 33% d’hydrosalpinx dans l’ensemble des lésions tubaires. N’Dakena et coll. [36] nous rapportent, sur une série de 1314 HSG réalisées chez les femmes adressées pour infertilité au service de Radiologie du CHU de Lomé, 6,24% d’hydrosalpinx dont 3,20% d’hydrosalpinx bilatéral et 3,04% d’hydrosalpinx unilatéral. Par contre Cissé R. et coll. et Zorom [14, 55] avaient trouvé dans leurs séries 25,3% et 26,2%. L’hydrosalpinx est l’état séquellaire d’une salpingite ayant finie d’évoluer [23]. La paroi tubaire est alors très mince, distendue avec un épithélium atrophique se traduit par une dilatation des segments ampullaire et infundibulaire associée à un effacement des replis muqueux tubaires ; le passage péritonéal ne doit pas être provoqué en raison du risque infectieux [21].
L’obstruction tubaire avec ou sans hydrosalpinx constitue un obstacle mécanique à la progression des gamètes.
Les étiologies des obstructions tubaires proximales peuvent être dues à :
– Des infections: salpingite isthmique nodulaire ;
– Polypes, endométriose ;
– Pseudo-occlusions : spasme tubaire, bouchon muqueux, trompes hypoplasiques [30]. Les obstructions tubaires distales sont essentiellement dues à des séquelles d’infection tubaire ; elles peuvent également être dues à de la fibrose, l’endométriose ou à une grossesse ectopique [31]. Le phimosis tubaire peut être d’origine infectieuse ou endométriosique ; il s’agit d’un rétrécissement à l’extrémité ampullaire évoluant vers la sténose ; la résistance à l’opacification tubaire distale au cours de la réalisation de l’HSG est considérée comme un bon signe d’orientation. Dans la recherche étiologique d’une infertilité d’origine tubaire, l’HSG constitue la principale modalité d’imagerie [26]. Cependant, cet examen connaıt des imperfections de réalisation et d’interprétation. En effet, l’interprétation de l’HSG présente une variabilité inter operateur non négligeable, estimée à plus de 20 % [10]. L’hystérosalpingographie présente une bonne spécificité globale de 85,71 %, mais une faible sensibilité de 39,47 %. Elle doit être complétée par une salpingographie sélective en cas d’obstruction tubaire proximale dans un double but diagnostique (préciser la réalité de l’obstruction proximale) et thérapeutique (tentative de récanalisation tubaire) [20]. C’est une procédure peu invasive qui peut permettre de restaurer la perméabilité tubaire dans certains cas, évitant ainsi le recours à des procédures plus invasives et plus coûteuses [31].
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
1. TYPE ET PERIODE D’ETUDE
2. CADRE D’ETUDE
3. POPULATION D’ETUDE
3.1. Critères d’inclusion
3.2. Caractéristiques de la population d’étude
3.2.1. Age
3.2.2. Profession des patientes
3.2.3. Type d’infertilité
3.2.4. Durée de l’infertilité
3.2.5. Antécédents
3.2.6. Bilan de fertilité effectué par les conjoints
4. MATERIEL
5. METHODOLOGIE
5.1. Préparation
5.2. Technique de l’examen
5.3. Paramètres étudiés
5.4. Résultats normaux
6. Exploitation des données et analyses statistiques
RESULTATS
1. PERCEPTION DE L’EXAMEN PAR LES PATIENTES
1.1. Avant l’examen
1.2. Pendant l’examen
1.3. Après l’examen
2. RESULTATS GLOBAUX
3. RESULTATS DESCRIPTIFS
3.1. Anomalies utérines
3.2. Anomalies tubaires
3.3. Anomalies péritonéales
DISCUSSION
1. RESULTATS GLOBAUX
2. RESULTATS DESCRIPTIFS
2.1. Les anomalies utérines
2.2. Les anomalies tubaires
2.3. Lésions péritonéales
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXE
