Soutenance mémoire
Le cancer du sein est l’ensemble des néoformations malignes primitives développées aux dépens des différents constituants de la glande mammaire [34]. L’Organisation Mondiale pour la Santé (OMS) estime à 1,4 million le nombre de cancers du sein observés dans le monde en 2008, soit 23% de l’ensemble des cancers de la femme, responsables la même année de 459000 décès [107]. C’est le premier cancer féminin dans les pays développés, et son incidence ne cesse d’augmenter dans les pays en voie de développement. Statistiquement, on estime qu’une 1 femme sur 11 développera un cancer du sein au cours de sa vie [107]. Il occupe le premier rang de mortalité par cancer chez la femme [107], malgré une forte réduction de cette dernière dans les pays développés du fait du dépistage précoce et des progrès des thérapies adjuvantes. La survie globale, tous stades confondus (avec des écarts importants en fonction des stades) est d’environ 85% à 5 ans aux Etats-Unis et en Europe du Nord [23] contre 12% en Afrique de l’Ouest [20,87]. Ainsi le cancer du sein constitue une préoccupation majeure de santé publique, justifiant la mise en place et la poursuite des actions de prévention, de dépistage, et de recherche thérapeutique. Dans la prise en charge des tumeurs du sein, la sénologie a largement profité des importants progrès technologiques apparus ces vingt dernières années [78] notamment avec la tomosynthèse, l’angiomammographie et l’élastographie. L’élastographie par ultrasons est une technique d’imagerie non invasive qui peut être utilisée pour représenter la rigidité ou le déplacement tissulaire relative induite par la compression de la sonde. Les tissus cancéreux sont plus rigides que le tissu mammaire normal, et on croit que le processus de raidissement commence au stade précoce du cancer [10]. Au Sénégal, l’élastographie est disponible au niveau de l’hôpital Principal de Dakar et de trois structures privées dont la Clinique des Mamelles. La clinique des Mamelles étant un centre privé de référence dans le traitement des cancers gynécologiques, nous avons voulu à travers une étude rétrospective de 2009 à 2015 évaluer l’apport de l’élastographie, dans le diagnostic des cancers du sein.
Embryologie
Les glandes mammaires dérivent de l’ectoderme. Elles sont visibles très tôt dès la 5ème semaine lorsqu’un épaississement bilatéral se développe le long de la face ventrale de l’embryon, depuis la région axillaire jusqu’à la partie proximale de la cuisse. Ceux-ci sont appelés crêtes mammaire ou lignes lactéale. Les cellules de l’ectoderme de ces crêtes prolifèrent en un certain nombre de points et pénètrent dans le mésenchyme sous-jacent. Les bourgeons mammaires primitifs apparaissent du fait de cette prolifération. Quelques semaines plus tard, les crêtes mammaires disparaissent sauf dans la région thoracique, où subsistent deux nodules épidermiques. Ces ébauches épidermiques émettent des cordes d’épithélium dans le mésoderme sous-jacent, comprenant quelque 15 à 20 branches. Ce système épithélial devient entouré par le mésenchyme, qui se développe en graisse et tissu conjonctif de soutien du sein. Au cours des 8 dernières semaines de la vie fœtale, les conduits solides deviennent canalisés, et l’épiderme au point d’origine de la glande forme une dépression, la fosse mammaire, dans lequel les tubules lactifères s’ouvrent. Au moment de la naissance, cette fosse s’évagine pour former le mamelon définitif. Il n’est pas rare que ce processus échoue, ce qui entraîne un mamelon congénitalement inversé, qui peut être unilatérale ou bilatérale.
Anatomie du sein
Anatomie descriptive
Situation
La glande mammaire est un organe pair situé en avant du muscle grand pectoral. Sa base s’étend du bord inférieur de la deuxième côte jusqu’au sixième cartilage costal, et transversalement, du bord externe du sternum à la ligne axillaire antérieure .
Constitution
Elle est constituée, en proportions variables d’une femme à une autre et selon les épisodes de la vie génitale, de tissu glandulaire proprement dit, de tissu adipeux et de tissu conjonctif .
Le tissu glandulaire
Histologiquement, le tissu glandulaire est fait d’acini qui se groupent de manière serrée, constituant des unités de base ou lobules, autour de canaux alvéolaires dans lesquels ils se jettent (Figure 3). Les canaux alvéolaires se drainent dans un canal intra-lobulaire, l’ensemble des lobules groupés autour d’un même canal intralobulaire formant un lobe mammaire. Les canaux excréteurs des lobes, ou canaux galactophores convergent vers le mamelon, après avoir présenté juste sous celui-ci un renflement appelé sinus lactifère. Les galactophores débouchent à l’extérieur par les pores galactophores. Bien que les lobules, puis les lobes, soient séparés par des cloisons fibreuses plus épaisses il n’est pas possible d’individualiser un lobe mammaire et donc de réaliser une chirurgie segmentaire du sein. On ne divise la glande mammaire en quadrants que pour des raisons topographiques.
Le tissu adipeux
Son origine embryologique ectodermique explique que le tissu glandulaire soit intriqué avec le tissu adipeux sous-cutané [43]. Les lobules adipeux sont présents en quantité variable au sein même du tissu glandulaire, en fonction du degré de surcharge graisseuse générale, de l’âge, des grossesses et de l’allaitement.
Capsule conjonctive et fascia superficialis
Le corps mammaire sous-jacent est entouré par une capsule conjonctive qui émet des prolongements vers le derme en traversant la couche graisseuse antérieure (crêtes de Duret). La glande mammaire repose sur une lame conjonctive ou fascia superficialis [65]. Entre ce fascia, l’aponévrose du grand pectoral et celle du grand dentelé, il existe une couche cellulaire, ou bourse séreuse de Chassaignac. Cette disposition anatomique a une réalité chirurgicale : fixité du sillon sousmammaire par rapport à la peau, facilité du clivage chirurgical en arrière de la glande et en avant du muscle grand pectoral, difficulté du clivage chirurgical entre peau et glande.
La peau
L’étui cutané du sein n’a pas partout les mêmes caractéristiques : la peau est plus épaisse à la périphérie de la glande qu’à proximité de l’aréole, et plus épaisse également près de sa limite inférieure (sillon sous-mammaire) qu’au pôle supérieur. En regard de l’aréole, là où la peau est la moins épaisse, elle est étroitement liée à la glande par des tractus fibreux, sans interposition de tissu graisseux, et doublée de plus par un muscle peaucier, le muscle mamillaire, fait de fibres circulaires prédominantes, et de fibres radiées moins abondantes.. Nous verrons plus loin la vascularisation de cette peau qui, différente de la vascularisation de la glande mammaire, permet de respecter un étui cutané lors des mastectomies.
La plaque aréolo-mamelonnaire
L’aréole, de forme approximativement circulaire et d’un diamètre moyen (pour un sein de volume normal) de 35 à 50 mm, est pigmentée, de couleur très variable d’une femme à une autre, cette couleur variant selon les épisodes de la vie génitale. La limite périphérique de la pigmentation est assez floue. Sa surface est irrégulière, hérissée par les tubercules de Morgagni, qui sont en fait des glandes sébacées [43]. L’aréole est centrée par le mamelon, lui-même de forme et de dimensions variables par rapport à celle-ci, plus ou moins projeté, et plus ou moins étalé, cylindrique ou conique. Sa surface est rendue plus irrégulière que celle de l’aréole par les dépressions qui correspondent à l’abouchement des 15 à 25 canaux galactophores .
Fixité du sein
Le sein est maintenu par la peau et les ligaments suspenseurs, qui sont des septa fibreux qui solidarisent la capsule conjonctive pré-mammaire (ou ligament de Cooper) et le fascia superficialis (Figure 2) [43, 65]. La glande mammaire, comme le montre l’examen clinique, est mobile sur le plan thoracique et musculaire, mais ne l’est pas par rapport à la peau. Cette propriété sera utilisée pour la classification des cancers du sein.
Rapports
La glande mammaire repose pour plus de la moitié sur le fascia du muscle grand pectoral, et présente un récessus axillaire plus ou moins important le long de son bord supéro-externe [65].
Anatomie vasculaire
Le sein est richement vascularisé [39, 65, 69]. Au niveau artériel on décrit notamment 3 origines à sa vascularisation :
• l’artère axillaire : les différentes branches participant à la vascularisation du sein sont :
– l’artère thoracique latérale, et l’artère thoraco-acromiale qui donnera par la suite une branche thoracique médiale dédiée à la glande mammaire.
– l’artère thoracique externe ou mammaire externe qui descend verticalement sur la face externe du muscle dentelé antérieur, et qui donne des branches à la paroi thoracique et aux muscles pectoraux. Elle vascularise la partie externe de la glande mammaire.
• l’artère thoracique interne ou mammaire interne, branche de l’artère sousclavière qui chemine à la face postérieure des cartilages costaux jusqu’au sixième espace intercostal. Elle vascularise la partie interne de la glande mammaire.
• les branches latérales des artères intercostales postérieures qui naissent à la partie moyenne de l’espace intercostal et perforent de dedans en dehors les muscles intercostaux. Elles se ramifient sur la paroi thoracique et vascularisent le muscle dentelé antérieur, les muscles pectoraux, la glande mammaire et les téguments de la face latérale du thorax.
La vascularisation du sein s’organise en trois réseaux : antérieur, rétroglandulaire, et anastomotique perpendiculaire aux deux précédents [39,9] Le réseau antérieur cutanéoglandulaire comprend le réseau sous-dermique, et le réseau pré-glandulaire qui suit les crêtes de Duret. Ces deux réseaux sont anastomosés entre eux le long des ligaments de Cooper. La plaque aréolo-mamelonnaire est vascularisée par un cercle anastomotique péri aréolaire ou radiaire, issu du réseau antérieur. Au niveau veineux, la vascularisation suit le même trajet que les artères. Le drainage veineux du sein est organisé en deux réseaux, superficiels et profonds, largement anastomosés entre eux et principalement dirigés vers la veine axillaire, mais aussi partiellement vers les veines thoraciques internes ou mammaires internes [39, 65].
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Table des matières
INTRODUCTION
1. Embryologie
2. Anatomie du sein
2.1. Anatomie descriptive
2.1.1. Situation
2.1.2. Constitution
2.1.2.1. Le tissu glandulaire
2.1.2.2. Le tissu adipeux
2.1.2.3. Capsule conjonctive et fascia superficialis
2.1.2.4. La peau
2.1.2.5. La plaque aréolo-mamelonnaire
2.1.3. Fixité du sein
2.1.4. Rapports
2.2. Anatomie vasculaire
2.3. Anatomie du drainage lymphatique mammaire
2.4. Classification anatomo-chirurgicale de Berg
2.5. Innervation du sein
3. Epidémiologie du cancer du sein
3.1. Epidémiologie descriptive
3.1.1. Incidence
3.1.2. Age de survenue
3.1.3. Mortalité
3.2. Epidémiologie analytique
3.2.1. Sexe
3.2.2. Age
3.2.3. Facteurs génétiques
3.2.4. Facteurs liés à la vie génitale
3.2.5. Lésions histologiques à risque
3.2.6. Les radiations ionisantes
3.2.7. Facteurs alimentaires et modes de vie
3.2.7.1. Ethylisme chronique
3.2.7.2. Tabac
3.2.7.3. La consommation de graisses saturées
3.2.7.4. Fibres et vitamines
3.2.7.5. Obésité
3.2.7.6. Activité physique
4. Diagnostic
4.1. Circonstances de découverte
4.2. Examen clinique
4.3. Examens paracliniques
4.3.1. Mammographie
4.3.2. Echographie mammaire
4.3.3. Elastographie
4.3.3.1 L’élastographie statique
4.3.3.2 L’élastographie par onde de cisaillement
4.3.4. Tomodensitométrie
4.3.5. Imagerie par résonnance magnétique (IRM)
4.3.6. Galactographie
4.3.7. Tomosynthèse
4.3.8. Angiomammographie
4.3.9. Examens cyto-histologiques
4.3.10. Immunohistochimie
4.3.10.1. Evaluation des récepteurs hormonaux
4.3.10.2. Evaluation du statut Her2
4.3.10.3. Evaluation du ki67
4.3.10.4. Classification moléculaire
5. Bilan pré-thérapeutique
5.1. Bilan de la maladie
5.2. Bilan de la malade
6. Classification TNM
CONCLUSION
