Soutenance mémoire
Déroulement de l’examen et exploration globale
Aucune préparation particulière n’a été nécessaire. Le plus souvent l’examen est réalisé en décubitus, cou en extension. Chez les brévilignes il peut être utile de placer un billot sous les épaules pour obtenir une hyperextension du cou. Cette position, très inconfortable, ne peut être obtenue chez les insuffisants respiratoires, ni les cyphotiques. Elle ne doit pas être maintenue trop longtemps.[1] Une échographie thyroïdienne, quel qu’en soit le motif, doit toujours commencer par la détermination du volume glandulaire. Le volume glandulaire est la somme du volume de chacun des deux lobes et éventuellement de celui de l’isthme s’il est hypertrophié (en pratique, chaque fois que l’épaisseur de l’isthme mesurée sur la ligne médiane est supérieure à 5 millimètres on peut s’attendre à ce que son volume soit supérieur à 1 cm3, valeur qu’on peut lui attribuer par défaut dans les autres cas). Chez l’adulte le volume thyroïdien usuel est inférieur à 18 ml chez la femme et 20 ml chez l’homme. Des tables de normalité sont disponibles pour l’enfant [2]. Il faut ensuite indiquer le niveau d’échogénicité du parenchyme par rapport aux muscles soushyoïdiens qui cheminent dans l’aponévrose cervicale moyenne au contact de la face antérieure de la thyroïde : une thyroïde normale est toujours plus échogène que ces muscles. On dit alors que le parenchyme est normoéchogène ou que le gradient musculo-parenchymateux estpositif. Une thyroïde iso- ou hypoéchogène par rapport à ces muscles est toujours pathologique. Cela correspond le plus souvent à une pathologie inflammatoire ou auto-immune. Toute échographie doit comporter une recherche systématique de nodules. L’examen thyroïdien doit toujours être complet, incluant une étude des aires ganglionnaires cervicales car la découverte d’un ganglion suspect satellite d’un nodule a une forte valeur de suspicion [2]
Le sexe
Nos données confirment celles de la littérature ; en effet, les nodules thyroïdiens sont plus fréquemment observés chez les femmes, bien que les mécanismes responsables de ce phénomène ne soient pas entièrement compris. L’opinion générale est que les nodules thyroïdiens sont attribuables à plusieurs facteurs, tels que des niveaux élevés d’œstrogènes mais aussi les troubles auto-immuns, le stress, les perturbateurs de l’environnement endocrine, l’apport excessif en iode excessive, et d’autres facteurs. Ainsi, les œstrogènes peuvent contribuer à l’incidence plus élevée chez les femmes, comme en témoigne l’augmentation de la prévalence de la grossesse et la croissance lente des nodules après la ménopause. XU et al. [5]ont trouvé que l’œstrogène est un puissant stimulateur de croissancecellules thyroïdiennes souches et progénitrices, qui pourrait être à l’origine des nodules thyroïdiens chez les femmes. Selon MAZZAFERRI [6], le sexe féminin est plus représenté que le sexe masculin à savoir 3 femmes pour 1 homme témoignant ainsi du rôle joué par la présence de récepteur des stéroïdes sexuelles dans les cellules folliculaires. Toutefois la majorité des auteurs s’accordent sur le risque de malignité plus élevé chez l’homme.
Antécédent de thyréopathie familiale
L’impact de l’hérédité est clairement démontré dans la pathologie thyroïdienne. Certains auteurs ont essayé de rechercher un goitre familial : JAFFIOL, BALDET et DJABRI [15] rapportent un goitre familial maternel chez 13,12 % des sujets porteurs de nodules froids thyroïdiens. La relation entre antécédents familiaux et nature histologique est plus discutée. Certains ont démontré [16,17], que la présence de goitres bénins dans la famille était en faveur d’une bénignité. A l’inverse, le risque de malignité devient important en présence d’antécédents familiaux de cancer thyroïdien [16].
Contours (limites)
Ils sont aussi un élément très important dans l’évaluation du nodule. La circonférence du nodule doit être balayée en totalité. Trois types de contours peuvent être décrits : nets, flous ou festonnés (c’est-à-dire nets mais irréguliers) (Fig. 8). Des contours peu nets et/ou irréguliers sont des arguments en faveur de la malignité. Ces signes présents dans 55 à 75 % des cancers sont toutefois aussi notés dans 34 à 44 % de nodules bénins [36,37]. Le risque de malignité variait de 64 à 76,9 % pour les séries de HENRY[38] et MIGHRI [39]. YOON et al et MAIA et al. trouvent une valeur de « p » inférieure à 0,001 [40, 41]. Par contre, la présence de halo périphérique est considérée par la quasi-totalité des auteurs comme un signe de bénignité mais à condition qu’il soit complet. La rupture du halo clair, même minime, multiplie par trois le risque de carcinome [42]. Cette donnée n’a pas été confirmée dans notre étude; la présence d’un halo périnodulaire complet n’était pas synonyme de bénignité.
Cytoponction à l’aiguille fine (FNAB)
La coexistence des facteurs de suspicion échographique doit alerter [59]et faire sélectionner ainsi les nodules les plus suspects qui bénéficieront d’une cytoponction. En effet, la cytoponction a un bien meilleur rendement diagnostique que l’échographie. La Société Française d’Endocrinologie [58] recommande la cytoponction dans les situations suivantes : Un contexte à risque :
• Antécédent de radiothérapie externe dans l’enfance ;
• Histoire familiale de CMT ou NEM2 ;
• Antécédent personnel ou familial de maladie de Cowden, de polypose familiale, de complexe de Carney, de syndrome de McCune-Albrignt ;
• Taux basal de calcitonine basal élevé à deux reprises ;
• Nodule accompagné d’une adénopathie suspecte ;
• Nodule découvert dans le cadre de l’évaluation d’une métastase prévalente.
CONCLUSION
Le nodule thyroïdien est une affection fréquente, le cancer thyroïdien reste rare. Le principal problème posé, est l’impossibilité de définir avec certitude le degré de malignité d’où la nécessité d’un faisceau d’argument clinique, échographique et cytologique. L’échographie, du fait de sa simplicité, de son innocuité, de ses performances, est l’examen de référence. Il est donc indispensable de connaître la sémiologie échographique de la thyroïde. Ainsi, la description échographique de critères de malignité pourra par exemple inciter à modifier le geste chirurgical initialement prévu. Le système TIRADS est un outil standardisé qui vise à harmoniser le langage et la description utilisés en échographie et stratifier aisément le risque de carcinome thyroïdien pour définir la conduite à tenir. La place de l’élastographie et surtout la ponction à l’aiguille fine n’est plus à démontrer (limites de notre étude) L’étude anatomopathologique de la pièce opératoire est le seul examen qui permet de trancher entre la bénignité et la malignité des nodules. Selon notre étude et la revue de littérature, les éléments échographiques en faveur de la malignité sont : Le caractère solide hypoechogène, mal limité, la présence des adénopathies à l’échographie, la présence des microcalcifications et la vascularisation mixte. Aucun de ces critères pris isolément n’est pathognomonique mais leurs associations apportent actuellement des arguments de présomption que l’on ne peut pas négliger.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
1. Etude
1.1 Type et durée d’étude
1.2 Cadre d’étude :
1.3 Patients (population d’étude)
1.4 Critères d’inclusion
2. Matériel d’imagerie et conditions de réalisation de l’examen
2.1 Matériel d’imagerie: échographie cervicale
2.2 Etapes et description de l’examen échographique
a. Déroulement de l’examen et exploration globale
b. Inventaire et caractérisation des nodules thyroïdiens
c. Etude des ganglions lymphatiques de voisinage
3. Analyse et statistiques
4. Paramètres étudiés
4.1 Données épidémiologiques et cliniques
4.2 Données de l’échographie cervicale
5. Caractéristiques de l’échantillon étudié
5.1 Age
5.2 Sexe
5.3 Provenance des patients
5.4 Circonstances de découverte des nodules thyroïdiens
5.5 Antécédents médico-chirugicaux
5.6 Statut hormonal
5.7 Durée du suivi clinique du nodule thyroïdien
RESULTATS
I. Résultats globaux
1. Echographie cervicale
1.1 Nombre
1.2 Siège
1.3 Taille
1.4 Limites (contours) et présence de halo périnodulaire
1.5 Echostructure et échogénicité
1.6 Présence de calcifications
1.7 Type de vascularisation
1.8 Adénopathies cervicales
2. Classification des nodules thyroïdiens dans le système TIRADS
3. Résultats histologiques
II. Résultats spécifiques
1. Corrélation données épidémio-cliniques / histologie définitive
1.1 Age
1.2 Antécédents médico-chirurgicaux
1.3 Circonstances de découverte
1.4 Statut hormonal
2 .Corrélation données échographiques / histologie définitive
2.1 Nombre
2.2 Siège du NT
2.3 Taille du NT
2.3 Echostructure et échogénécité du NT
2.4 Type de vascularisation du NT
2.5 Contours / limites du NT
2.6 Présence de calcifications
3. Corrélation score TIRADS / histologie définitive
DISCUSSION
I. EPIDEMIOLOGIE
I.1. Le sexe
I.2 L’âge
II. CLINIQUE
II.1 Antécédents
II. 1.1 Antécédent de thyréopathie familiale
II. 1 .2 Autres
II. 2 Circonstances de découverte
II. 3 Statut hormonal
II.4 Durée d’évolution clinique
III. ECHOGRAPHIE
III.1 Aspects échographiques des nodules thyroïdiens
III.1.1 Nombre
III.1.2 Siège
III.1.3 Taille
III.1.4 Contours (limites)
III.1.5 Echostructure et échogénicité
III.1.6 Vascularisation
III. 1. 7 Calcifications
III.2 Score dans le système TIRADS
III.3 Adénopathies cervicales
III.4 Eléments échographiques prédictifs de malignité
IV. HISTOLOGIE
IV .1. Nodules thyroïdiens bénins
IV .2. Nodules thyroïdiens malins
a. Le carcinome papillaire
b. Le carcinome vésiculaire
c. Le carcinome médullaire
d. Le carcinome anaplasique
e. Les lymphomes thyroïdiens
f. Les métastases thyroïdiennes
V. INDICATION OPERATOIRE : THYROIDECTOMIE
V.1. Lobo-isthmectomie
V.2. Thyroïdectomie totale
VI. LIMITES DE L’ETUDE
VI. 1. D’ordre technique
VI.2. Autres
CONCLUSION
REFERENCES
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