Soutenance mémoire
Le cancer de la prostate constitue l’un des problèmes majeurs de santé publique de par sa prévalence sans cesse croissance. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a signalé qu’il représente le deuxième cancer le plus répandu chez les hommes dans le monde avec environ 1,1 million de cas et 0,3 million de décès survenus en 2012(1). Ce cancer est de plus en plus diagnostiqué dans les pays en développement en raison des programmes de dépistage plus étendus, notamment le dosage de la protéine spécifique de la prostate (PSA).
Le diagnostic de cancer de prostate repose sur l’analyse des biopsies prostatiques et sur des critères histologiques reconnaissables sur les colorations standard. Le cancer de la prostate peut simuler de nombreuses lésions comme l’atrophie, l’hyperplasie adénomateuse atypique ou des foyers de néoplasie intra-épithéliale prostatique (PIN) et conduire au diagnostic de lésions bénignes. De même, sur une biopsie, un foyer minime de cancer peut passer inaperçu ( foyer inférieur ou égal à 1 mm ou un foyer tumoral représentant moins de 5% du volume biopsique étudié).
Devant de telles lésions, le pathologiste peut avoir recours à une étude immunohistochimique. Autrefois il s’agissait de l’anticorps anti cytokératine de haut poids moléculaire CK903 (34bE12) ou de l’anticorps anti cytokératine CK5/6 qui en confirmant l’absence de cellules basales, permet de porter le diagnostic de cancer. L’anticorps anti cytokératine spécifique des cellules basales (34betaE12) était largement utilisé pour aider au diagnostic du cancer dans les biopsies à l’aiguille de la prostate et les résections transurétrales de la prostate (TURP). Cependant, une coloration faussement négative peut se produit en raison d’une coloration cytoplasmique inégale, ce qui rend difficile un diagnostic définitif. Un marqueur de cellules basales p63 a été ensuite identifié dans les débuts des années 2000. La protéine p63 qui partage une homologie avec le gène suppresseur de tumeur p53, semble jouer un rôle critique comme régulateur de croissance et de développement des épithéliums cutanés, du col utérin, du sein et du tractus génito urinaire et en particulier au niveau prostatique(2), est un des nouveaux marqueurs des cellules basales prostatiques(3).
Signoretti a été le premier à individualiser l’isoforme dNp63 au niveau des cellules basales prostatiques (2) (3) et Yang (4) a rapporté le rôle crucial du gène p63 dans le développement de la prostate. Par la suite de nombreux auteurs ont montré que p63 n’était exprimé qu’au niveau des cellules basales normales prostatiques, n’était pas exprimé par les cellules tumorales prostatiques (5)(6)et qu’il pouvait être utilisé en cas de lésion suspecte comme la CK 903 (2). Plusieurs études ont soulignées que l’anticorps p63 était plus sensible que la CK 903. Sur une étude de 260 prélèvements prostatiques, Molinié et al. ont noté qu’il existait un marquage des cellules basales des glandes normales dans 100% des cas avec la p63, et qu’aucun cancer prostatique n’était marqué (7). Ils ont montré que cet anticorps était utile pour le diagnostic de cancer de prostate, sa sensibilité étant meilleure que celle de la CK 5/6 (86,3% contre 56,9%) avec une discrète diminution de la spécificité (81,4 contre 87,8%). Toutefois, en cas de PINHG ou en cas de carcinome intra ductal la persistance de cellules basales peut faire errer le diagnostic. Il était donc nécessaire et souhaitable que les pathologistes puissent avoir à leur disposition un marqueur spécifique des cellules tumorales prostatiques, en l’occurrence la racémase. Les objectifs de ce travail étaient de préciser le profil phénotypique p63 des lésions diagnostiquées bénignes, comportant des foyers minimes suspects, d’interprétation difficile, des PINHG et des PINBG et d’ évaluer la technique manuelle de l’immunohistochimie P63. Pour atteindre ces objectifs, nous avons fait, dans un premier temps, une revue de la littérature sur les cancers de la prostate. Dans un second temps, nous avons présenté et discuté nos résultats.
REVUE DE LA LITTERATURE
L’appareil génital de l’homme est un ensemble de glandes et de canaux qui permettent d’aboutir à l’éjaculation du sperme (liquide qui contient les spermatozoïdes). Il est composé de quatre grandes parties :
– Le testicule
– Le pénis
– Un système de canaux pairs (épididyme, canaux éjaculateurs, canaux déférents)
– Deux glandes exocrines (les vésicules séminales et la prostate) .
La prostate est une glande qui fait partie des appareils reproducteur et urinaire de l’homme, elle a une forme ovalaire avec un bout arrondi.
Rappels anatomiques
Anatomie descriptive
Situation
Elle est située en-dessous de la vessie, au-dessus du plancher périnéal, en avant du rectum entre les muscles élévateurs de l’anus de chaque côté en arrière de la symphyse pubienne.
Forme et dimension
La glande prostatique a la forme d’une châtaigne, c’est à dire d’un cône aplati d’avant en arrière, à grand axe oblique en bas et en avant, comportant une base supérieure et un sommet inferieur (=le bec ou apex). Elle mesure chez l’adulte
– 3 cm de haut,
– 4 cm de large à sa base et
– 4 cm d’épaisseur.
Son poids est normalement entre 15 et 25g .
Aspect macroscopique
La prostate est de couleur blanchâtre ou gris blanchâtre ou rose pâle. Elle est de consistance ferme, plus indurée chez les sujets âgés, facile à apprécier par le toucher rectal. On lui décrit 4 faces, une base, 1 sommet.
➤ On a la face :
– Antérieure : plane, verticale, musculaire principalement occupée par du tissu musculaire transversale
– Postérieure : plus oblique, plus convexe avec une dépression médiane la divisant en 2 lobes latéraux.Fonction de la prostate
– 2 faces latérales : larges et arrondies en rapport avec les élévateurs de l’anus
➤ La base ou face supérieure
➤ Le sommet ou bec ou apex de la prostate, arrondi d’avant en arrière et répond à l’émergence de l’urètre.
Fonction de la prostate
La prostate assure deux fonctions essentielles (21):
➢La miction : La prostate entoure l’urètre dans son trajet de la vessie au pénis. Les changements au niveau de la prostate peuvent avoir des répercussions sur l’écoulement de l’urine. En effet, l’augmentation de la taille de la prostate ou de son tonus musculaire peut entraver l’écoulement de l’urine, de par l’intime relation anatomique qui existe entre l’urètre et la prostate.
➢La fonction sexuelle : la prostate est une glande sexuelle qui participe par ses secrétions à la constitution du liquide séminal. Elle n’a pas de fonction hormonale propre. Son développement dépend de la stimulation hormonale produite par la testostérone secrétée par les testicules. Le produit de sécrétion des cellules prostatiques se condense parfois dans les glandes en masses amorphes, les corps amylacés. Cette sécrétion représente 75 % du liquide séminal, riche en acide citrique, et enzymes hydrolytiques qui liquéfient le sperme coagulé déposé́ dans le tractus génital féminin .
Classification OMS des lésions de la prostate (OMS 2016, 4e édition)
• Hyperplasie bénigne : hyperplasie adénomyomatose
• Tumeurs bénignes :
– nodule stromal
– léiomyome
– tumeur phyllode
• Lésion pré néoplasique
– PIN (prostatic intra-épithélial neoplasia de haut grade)
• Tumeur épithéliale maligne
– Adénocarcinome acinaire
o forme commune
o formes particulières : atrophie, pseudo-hyperplasique, microkystique, à cellules spumeuse, mucineux (colloide), à cellules en bague à chaton, à cellules géantes pléomorphe, sarcomatoide
– Carcinome intraductal
– Adénocarcinome ductal : cribriforme papillaire, solide
– Carcinome urothélial
– Carcinome épidermoïde
– Carcinome adénosquameux
– Carcinome à cellules basales
• Tumeurs neuroendocrines
– Adénocarcinome avec différenciation neuroendocrine
– Tumeur neuroendocrine bien différenciée
– Carcinome neuroendocrine à petites cellules
– Carcinome neuroendocrine à grandes cellules
• Tumeurs mésenchymateuses malignes
– Sarcome
o stromal
o rhabdomyosarcome
o léiomyosarcome
o sarcome indifférencié
• Lymphomes primitifs
• Métastase
Les biopsies prostatiques
Indication
Elles sont donc indiquées en cas de suspicion de cancer au toucher rectal ou en cas de progression ou d’élévation du taux de PSA (> 4ng/ml). Elles permettent de faire le diagnostic de cancer mais aussi de préciser son agressivité par plusieurs paramètres:
• le score de Gleason (degré de différenciation du cancer) ;
• le nombre de biopsies positives sur la totalité des biopsies réalisées ;
• la longueur d’envahissement du cancer sur les biopsies ;
• l’infiltration ou l’envahissement de la capsule et des espaces périprostatiques.
Modalité de réalisation
Les biopsies sont réalisées par échoguidage, par voie transrectale, sous anesthésie locale (ou rarement générale), après antibioprophylaxie et après lavement rectal. (Figure 14) (23) Actuellement l’Association Française d’Urologie (AFU) recommande au moins 12 biopsies dont deux par sextant : à droite et à gauche : apex latéral et postérieur, corps moyen latéral et postérieur, base latérale et postérieure (Figure 15). Il est aussi fréquemment réalisé des biopsies supplémentaires ciblées sur les anomalies observées en imagerie (échographie, IRM). Pour chaque site biopsiée, une ou plusieurs biopsies parviennent au laboratoire dans un flacon avec le fixateur, ou mieux déjà en cassette d’inclusion et aplatie(s) entre deux mousses imbibées de fixateur (formol tamponné au mieux). Chaque flacon ou cassette doit être dûment étiqueté et le siège des biopsies précisé par le préleveur. Chaque biopsie doit être incluse le plus à plat possible, sans dépasser 3 biopsies par cassette (Figure 16). Les niveaux de coupes à réaliser varient selon les laboratoires. Il doit être réalisé au minimum deux niveaux de coupe (24) Lors d’une biopsie prostatique, il faut indiquer : l’âge le taux de PSA, le résultat du TR, le résultat de l’échographie/IRM, le résultat des biopsies précédentes .
Complication
Le patient doit être informé des risques liés à la réalisation de biopsies :
• rétention d’urine ;
• complications hémorragiques (urétrorragie, rectorragie, hémospermie, hématurie) en particulier chez les patients sous anticoagulant ou sous antiagrégant plaquettaire;
• douleurs périnéales ;
• malaise vagal, hypotension ;
• prostatite aiguë (2 % des biopsies), septicémie, décès par choc septique.
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
1. Rappels anatomiques
1.1. Anatomie descriptive
1.2. Anatomie zonale
1.3. Vascularisation
2. Rappels histologiques (16)(17)
2.1. Les glandes (Figure 5)
2.2. Phénotypie (Figure 11 et 12)
2.3. Stroma fibromusculaire prostatique
3. Fonction de la prostate
4. Classification OMS des lésions de la prostate (OMS 2016, 4e édition)(22)
5. Les biopsies prostatiques
6. L’hypertrophie bénigne de la prostate (18)
7. Cancer de la prostate
7.1. Épidémiologie
7.2. Facteurs de risque
7.3. Diagnostic
7.3.1. Histoire naturelle
7.3.2. Signes cliniques
7.3.3. Signes biologiques
7.3.4. Critères morphologiques de l’adénocarcinome de la prostate (24)
7.3.5. Facteurs histopronostiques
7.3.6. Evolution
8. Les marqueurs immunohistochimiques du cancer de la prostate
8.1. Les marqueurs des cellules basales
8.1.1. La protéine p63 (32)
8.1.2. Les autres marqueurs
8.2. Marqueurs des cellules tumorales prostatiques
9. Bilan d’extension dans les cancers prostatiques (36)
10. Traitement (36)
CADRE ET METHODE D’ETUDE
1. L’objectif du travail
1.1. Objectif général
1.2. Objectifs spécifiques
2. Cadre de l’étude
2.1. Les locaux
2.1.1. Service d’anatomie et cytologie pathologiques de l’hôpital Aristide le Dantec de Dakar (HALD)
2.1.2. Service d’anatomie et cytologie pathologiques de l’hôpital principal de Dakar (HPD)
2.2. Les activités
2.2.1. Les analyses anatomo-cyto-pathologiques
2.2.2. Les autopsies
2.2.3. La formation
3. Méthode et matériel d’étude
3.1. La nature et période de l’étude
3.2. Échantillonnage
3.3. Collecte des données
Les blocs ont été recoupés, coloré à l’HES pour relecture. Ils ont ensuite
bénéficié d’une étude IHC avec l’anticorps anti-p63
Les caractères histologiques des prélèvements ont été ainsi étudiés de même que leur phénotype p63
3.4. Méthode d’étude standard en Anatomie pathologique
3.5. Technique immunohistochimique
3.6. Traitement des données
RESULTATS
1. Effectif de l’étude
2. Les données épidémiologiques
2.1. La fréquence
2.2. Age
3 Les données clinique et paraclinique
3.7. Stade clinique
3.8. Volume prostatique
3.9. Taux de PSA
4. Résultat histologique
4.1. Diagnostic initial
4.2. Diagnostic après relecture
5. Immunohistochimie
DISCUSSION
1. Age
2. Taux de PSA
3. Discordance entre la première et la deuxième lecture
4. Qualité de l’immunomarquage
5. Utilité de l’anticorps p63
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES
