Soutenance mémoire
Embryologie de l’intestin
Au cours de la 4ème semaine du développement intra utérin, l’embryon effectue sa délimitation et une partie du lécithocèle s’incorpore dans le futur corps de l’embryon et forme l’intestin primitif qui est d’origine endodermique (endoblastique) [42]. L’intestin primitif est une formation tubulaire fermée en avant par la membrane pharyngienne et en arrière par la membrane cloacale. Elle communique par sa partie moyenne avec la vésicule ombilicale, par une portion rétrécie : le canal vitellin ou canal omphalo-mésentérique [42]. L’intestin primitif se divise en 3 portions : l’intestin antérieur qui s’étend de la membrane pharyngienne au pédicule ou bourgeon hépatique ; l’intestin moyen qui fait suite à l’intestin antérieur et qui communique avec la vésicule ombilicale par le canal vitellin ; l’intestin postérieur qui fait suite à l’intestin moyen, qui se termine dans la membrane cloacale et qui reçoit l’allantoïne ou diverticule allantoïdien.
L’intestin antérieur est composé d’une partie céphalique qui comporte l’appareil branchial et le diverticule respiratoire, et d’une partie caudale composé de l’œsophage, l’estomac, le pancréas, les voies biliaires et de la partie proximale du duodénum [42].
L’intestin moyen comporte la partie distale du duodénum, le jéjunum, l’iléon, le coecum, l’appendice, le côlon ascendant, et les 2/3 du côlon transverse. L’intestin moyen est caractérisé par 3 particularités :
– Il se présente sous la forme d’une anse primitive qui porte en son sommet le canal vitellin.
– Son développement est rapide.
– Il effectue une rotation autour de l’axe mésentérique supérieur.
L’anse vitelline est caractérisée par la présence de 2 branches : une branche prévitelline et une branche post-vitelline. Cette anse primitive se situe au début de son développement dans un axe sagittal médian. Secondairement, la branche vitelline se présente successivement en avant du canal vitellin, puis à sa gauche. Elle est caractérisée par un développement rapide. Avant la 10ème semaine, la cavité abdominale est peu développée et le mésonéphros (corps de Wolff) occupe la presque totalité de cette cavité abdominale. Le mésonéphros se présente sous forme de 2 organes ovoïdes allongés de part et d’autre de la ligne médiane. Les anses qui se développent à partir de la branche prévitelline font saillie dans le cordon ombilical et forment ainsi une hernie ombilicale physiologique. A partir de la 10ème semaine du développement embryonnaire, les anses intestinales réintègrent la cavité abdominale qui commence à se développer et le corps de Wolff involue. Les 3ème et 4ème segments du duodénum, une partie de l’iléon et la totalité du jéjunum sont formés par la branche prévitelline (les anses réintégrées). La branche post-vitelline forme le reste de l’iléon, le coecum, l’appendice, le côlon ascendant et le côlon transverse. Le coecum réintègre en dernier la cavité abdominale. Au début, il est sous hépatique, puis il migre en direction de la fosse iliaque droite. C’est cet allongement qui met en place le côlon ascendant [42].
L’intestin postérieur est constitué du 1/3 distal du côlon transverse, du côlon descendant, du sigmoïde, du rectum, et des 2/3 supérieurs du canal anal. L’intestin postérieur s’étend des 2/3 postérieurs (distal) du côlon transverse jusqu’aux 2/3 supérieurs du canal anal. Il est caractérisé, dans sa partie distale, par l’existence d’une poche commune aux voies uro-génitales et digestives : « Le cloaque » qui reçoit le diverticule allantoïdien [42].
Formation du périnée primaire : Vers la fin de la 4ème semaine du développement embryonnaire, les cellules mésenchymateuses issues de la partie distale de la ligne primitive migrent et entourent la membrane cloacale. Les cellules mésenchymateuses vont former en profondeur « le sphincter cloacal », et d’autre part, elles vont soulever l’épiblaste qui entoure la membrane cloacale. Ainsi, cette membrane se trouve au fond d’une dépression épiblastique [42].
Formation du périnée secondaire : On observe un cloisonnement du cloaque suite à l’apparition d’une condensation mésenchymateuse qui prend naissance dans l’angle formé par l’allantoïde et l’intestin postérieur. Cet angle est appelé : « septum uro-rectal ou éperon périnéal ». Cette cloison évolue en direction de la membrane cloacale qu’elle divise en 2 parties: une membrane uro-génitale antérieure et une membrane anale postérieure. Simultanément, des cellules mésenchymateuses issues des somites au dos de l’embryon participent à ce cloisonnement et renforcent le périnée qui correspond à la zone de jonction du septum uro-rectal avec la membrane cloacale. Ainsi, le cloaque est séparé en 2 versants :
– un versant antérieur : « le sinus uro-génital » participe entre autre, à la mise en place des structures uro-génitales basses ;
– un versant postérieur : « canal ano-rectal ».
A la fin du cloisonnement, la membrane anale se trouve dans une dépression épiblastique ; vers la fin de la 9ème semaine, la membrane anale régresse, ainsi, l’anus sera formé dans son 1/3 inférieur par l’épiblaste et dans ses 2/3 supérieurs par l’entoblaste [42].
L’intestin grêle
Il a une longueur de 6m. Ses différentes parties anatomiques sont le duodénum (« douze » travers de doigt = 0,25 m), le jéjunum (2,5 m), et l’iléon (3,5 m). L’intestin grêle a une fonction majeure d’absorption. Il présente plusieurs dispositifs de niveaux d’amplification de surface :
-anatomique : les anses intestinales et les valvules conniventes ;
-histologique : les villosités intestinales et les microvillosités entérocytaires.
L’intestin grêle comporte plusieurs tuniques.
La muqueuse : Elle peut être décrite en deux étages : un étage des villosités et un étage des glandes (ou cryptes) de Lieberkühn.
L’étage des villosités : Il comporte les villosités intestinales, expansions de la muqueuse vers la lumière, avec un axe villositaire tapissé par l’épithélium de surface.
L’épithélium de revêtement intestinal est un épithélium prismatique simple constitué de plusieurs types cellulaires. On y rencontre 4 types cellulaires : des entérocytes, des cellules caliciformes, des cellules neuroendocrines et au niveau de l’iléon, appartenant au système immunologique, des cellules « M ».
-Les entérocytes sont les cellules les plus nombreuses et sont responsables de la fonction d’absorption intestinale. En microscope optique, on observe au pôle apical de ces cellules prismatiques un plateau strié qui correspond, en microscope électronique, à des microvillosités rectilignes de même calibre (0,1 μm), de même longueur (1 à 2 μm), disposées parallèlement de façon très ordonnée.
-Les cellules caliciformes sont des cellules à mucus telles que décrites aussi dans d’autres localisations comme l’appareil respiratoire.
-Les cellules M (microfold cells) siègent surtout au niveau de l’iléon, et elles appartiennent au système immunitaire.
-Les cellules neuroendocrines sont responsables de plusieurs types de sécrétion hormonale.
L’axe des villosités comporte un tissu conjonctif lâche, avec des fibres réticulées, un muscle de Brücke : expansion perpendiculaire de la musculaire muqueuse, un vaisseau lymphatique en cul de sac : le chylifère central, un réseau de capillaires sanguins en position sous épithéliale et de nombreux lymphocytes libres.
L’étage des glandes : Comporte des glandes (ou cryptes) de Lieberkühn invaginées en doigt de gant. On y observe cinq types cellulaires : des cellules caliciformes, des entérocytes, des cellules « intermédiaires », des cellules neuroendocrines et au fond des cryptes, des cellules de Paneth.
-Les cellules caliciformes et des entérocytes, bien qu’un peu moins hautes, sont du même type que celles des villosités.
-Les cellules dites « intermédiaires » sont des cellules immatures encore capables de se diviser et situées vers le fond des cryptes ; elles se différencient ensuite en un des deux types précédents.
-Les cellules neuro-endocrines intestinales sont rencontrées en plus grand nombre dans les cryptes qu’au niveau des villosités (poussée migratoire).
-Les cellules de Paneth sont situées au fond des cryptes : ce sont des cellules sécrétrices exocrines à action antimicrobiennes (en particulier du lysozyme, de la phospholipase A2 et plusieurs peptides de la famille des défensines comme les cryptidines) ; elles déversent leurs produits de sécrétion dans la lumière des cryptes. Elles contribuent donc au rôle de défense de la barrière muqueuse intestinale.
-A partir de cellules souches non identifiables par microscopie, on observe aussi de nombreuses mitoses expliquant le renouvellement très rapide (4 à 5 jours) des cellules de l’épithélium intestinal ainsi que la migration cellulaire partant de la partie inférieure des cryptes jusqu’au sommet des villosités (sauf pour les cellules de Paneth qui restent au fond des cryptes). Au niveau de la partie terminale de l’iléon, dans le chorion et voire aussi dans la sousmuqueuse, on trouve 20 à 40 follicules lymphoïdes confluant sous forme de plaques ovoïdes sur une distance de quelques centimètres ; à la surface, les villosités intestinales sont rares et parsemées ; ces formations sont dénommées « plaques de Peyer » et appartiennent au système immunitaire.
La musculaire muqueuse est sans particularité histologique locale.
La sous-muqueuse possède des soulèvements macroscopiques permanents (de l’ordre du centimètre) qui constituent les « valvules conniventes ».
La tunique conjonctive de la sous-muqueuse est banale sauf au niveau du duodénum où elle contient des glandes muqueuses tubuleuses composées appelées « glandes de Brunner ». Par un canal excréteur, le mucus s’évacue au fond des cryptes de Lieberkühn après la traversée de la musculaire-muqueuse.
La musculeuse a une disposition générale en 2 couches de tissu musculaire lisse : circulaire interne et longitudinale externe. Entre ces deux couches se situe le plexus nerveux d’Auerbach.
La séreuse est la tunique conjonctive externe.
Opacification avec contraste du tube digestif
Lors des opacifications avec contraste du tube digestif, le recours au sulfate de baryum n’est autorisé qu’après élimination formelle d’une perforation intestinale ou d’un infarctus intestino-mésentérique. En pratique courante, on utilise systématiquement des produits de contraste hydrosoluble au détriment de la qualité des images [26, 51]. Les produits hydrosolubles administrés par voie antérograde atteignent normalement le coecum en 45 mn environ ; un délai supérieur à 3 heures est évocateur d’obstruction. Dans les occlusions du grêle, l’hyper-osmolarité des produits iodés hydrosoluble de type gastrografine entrainent une dilution rapide et des images de mauvaises qualité. Ces produits de contraste peuvent être dangereux en aggravant la distension des segments intestinaux en amont d’une occlusion avec majoration des désordres hydroélectrolytiques. Enfin, il ne faut pas négliger le risque de vomissements avec inondation bronchique à l’origine d’œdème pulmonaire. L’hyperosmolarité du produit de contraste utilisé peut en revanche être utile pour stimuler le péristaltisme d’un intestin atonique et relancer le transit en cas d’iléus [27, 71].
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Table des matières
Introduction
Première partie : Généralités
1 . Définition
2 . Intérêt
3 . Historique
4 . Rappels
4.1 . Embryologie de l’intestin
4.2 . Anatomie chirurgicale de l’intestin
4.2.1 . Subdivision de l’intestin
4.2.2 . Moyens de fixité
4.2.3 . Vascularisation
4.2.4 . Innervation
4.3 . Histologie
4.3.1 . L’intestin grêle
4.3.2 . Le côlon et le rectum
4.4 . Physiopathologie de l’occlusion intestinale aiguë (OIA)
4.4.1 . Les perturbations locales
4.4.2 . Les perturbations générales
4.5 . Diagnostic
4.5.1 . Diagnostic positif
4.5.2 . Diagnostic topographique
4.5.3 . Diagnostic du mécanisme
4.5.4 . Diagnostic différentiel
4.6 . Traitement
4.6.1 . Traitement médical [6, 7, 20]
4.6.2 . Traitement chirurgical : principes généraux
4.6.3 . Indications
1. Cadre et type de l’étude
2. Patients et méthodes
2.1 . Patients
2.1.3. Age et sexe
2.2 . Méthodes
3. Résultats
3.1 . Aspects épidémiologiques
3.1.1 . Incidence annuelle
3.1.2 . Antécédents
3.2 . Aspect diagnostiques
3.2.1 . Signes cliniques
3.2.2 . Examens complémentaires
3.2.3 . Diagnostic étiologique préopératoire
3.3 . Aspects thérapeutiques
3.3.1 . Traitement médical
3.3.2 . Traitement chirurgical
3.3.3 . Traitement médical post-opératoire
3.3.4 . Suites opératoires
3.3.5. Durée d’hospitalisation
3.3.6. Résultats anatomopathologiques
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Age
1.2. Sexe
1.3. Antécédents
2. Aspects diagnostiques
2.1. Clinique
2.1.1. Signes fonctionnels
2.1.2. Signes physiques
2.1.3. Signes généraux
2.2. Examens complémentaires
2.2.1. Biologie
2.2.2. Imagerie
Radiographie de l’abdomen sans préparation
Echographie abdominale
Tomodensitométrie abdominale
2.3. Diagnostic étiologique pré-opératoire
3. Aspects thérapeutiques
3.1. Traitement médical et mesures de réanimation
3.2. Traitement chirurgical
3.2.1. Voie d’abord
3.2.2. Diagnostic topographique
3.2.3. Diagnostic étiologique
3.2.4. Vitalité intestinale
3.2.5. Lésions associées
3.2.6. Résection intestinale
3.2.7. Gestes associés
3.2.8. Drainage péritonéal
3.3. Traitement médical post opératoire
3.4. Morbidité
3.5. Mortalité
3.6. Durée d’hospitalisation
3.7. Anatomie pathologique
3.8. Délai de rétablissement des stomies
CONCLUSION
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