Soutenance mémoire
La pathologie orbito-oculaire non traumatique englobe l’ensemble des lésions de l’orbite et de l’œil en situation clinique non traumatique .Selon l’OMS, il existe environ 38 millions d’aveugles dans le monde dont plus de 80%vivent dans les pays à faible revenu [1]. Au Mali, la prévalence de la cécité est estimée à 1,2% [2]. En raison de l’importance des affections oculaires responsables d’une baisse ou de perte de la vision, les consultations ophtalmologiques pratiquées à l’institut ophtalmologique tropicale de l’Afrique (IOTA) et dans d’autres structures socio-sanitaires doivent rechercher les signes fonctionnels et cliniques pour poser le diagnostic ou orienter vers le(s) examen(s) le(s) plus performant(s). Pour certaines pathologies, la consultation ne permet qu’une suspicion du diagnostic. Le recours à certains examens complémentaires de radiologie tels que l’échographie et la tomodensitométrie(TDM ou Scanner) sont souvent indispensable afin de mieux explorer, confirmer ou infirmer l’existence d’une pathologie. L’installation d’un scanner multi barrette en 2007 dans le Service de Radiologie du Centre hospitalo universitaire(CHU) Gabriel TOURE, a amélioré l’exploration de certaines pathologies difficilement accessibles par l’examen clinique. Cet intérêt s’est manifesté par l’augmentation des demandes provenant des services spécialisés tel l’IOTA dans la prise en charge des affections orbito-oculaires.
Rappel anatomique : l’orbite osseuse et son contenu
L’orbite osseuse
L’orbite osseuse est une pyramide osseuse quadrangulaire à base antérieure occupée par le globe oculaire et perforée d’orifices pour le passage de certains éléments nerveux et vasculaires. Le canal optique fait communiquer l’orbite avec l’étage antérieur de la base du crâne pour le passage du nerf optique et de l’artère ophtalmique. La fente sphénoïdale comprise entre la petite et la grande aile du sphénoïde fait communiquer l’orbite avec la loge caverneuse. Il y passe tous les nerfs moteurs de l’œil : le III (nerf oculomoteur commun), le IV (nerf pathétique), le VI (nerf oculo-moteur externe), les nerfs sensitif, lacrymal, frontal et nasal, branches du rameau superficiel du trijumeau (V) et la racine sympathique du ganglion ophtalmique et des vaisseaux (la veine ophtalmique supérieure et l’artère récurrente méningée). La fente sphéno-maxillaire fait communiquer l’orbite avec l’arrière fond de la fosse ptérygo palatine pour le passage de vaisseaux anastomotiques. Une membrane résistante, analogue au périoste, tapisse l’ensemble de la cavité, c’est la péri-orbite qui se constitue avec la dure-mère du canal optique et de la fente sphénoïdale.
Le contenu orbitaire
Les différents constituants du contenu orbitaire sont :
-le globe oculaire ;
-le nerf optique ;
-les muscles oculo-moteurs ;
-les vaisseaux et nerfs périphériques ;
-la graisse orbitaire ;
-la glande lacrymale.
Le globe oculaire
Contenu dans l’orbite dans laquelle les muscles oculomoteurs l’animent, et protégé par le cadre osseux et palpébral, le globe oculaire affecte la forme d’une sphère d’environ 25 mm de diamètre (œil emmétrope).
C’est l’organe récepteur de la vision. Toutes ses structures sont destinées à favoriser la formation des images sur la rétine placée au devant des nerfs optiques. Par l’intermédiaire de ceux-ci et des relais intra cérébraux, les impressions lumineuses sont transmises aux centres corticaux de la vision. L’animation des deux yeux doit se faire dans un synchronisme afin de créer les conditions de vision binoculaire. Schématiquement l’œil est formé de 3 enveloppes et d’un contenu : les 3 enveloppes sont de dehors en dedans :
– une pseudo squelette : la sclérotique (tissu conjonctif),
-une tunique intermédiaire essentiellement vasculaire l’uvée comprenant en arrière la choroïde, en avant le corps ciliaire et l’iris.
-la membrane profonde, sensorielle et nerveuse : la rétine.
Le contenu (milieu transparent) : en arrière le corps vitré, le cristallin derrière l’iris, l’humeur aqueuse derrière la cornée. On divise habituellement ces structures en 2 segments :
-le segment antérieur : cornée, cristallin, iris, angle irido-cornéen, corps ciliaire,
-le segment postérieur : sclérotique, rétine et corps vitré .
Historique du scanner
Les deux inventeurs du scanner furent un physicien américain A.M.Cormak, l’ingénieur anglais, et G.M Hounsfield. Leur découverte est comparable par son importance à celle des rayons x par Roentgen, en novembre 1895.Leur invention leur valut le prix Nobel de médecine en 1979. Cormak montra en 1963 qu’il était possible de déterminer des coefficients d’absorptions d’une structure plane et de mesurer sur un certain nombre de direction, les variations d’intensité de faisceaux transmis. En1917 Radon établit les principes mathématiques du scanner. En1956 Bracewel fait des travaux sur la radioastronomie. En1967Hounsfieldcommença ses recherches sur la reconnaissance des images et les techniques de stockage des données sur ordinateur. En 1972 Hounsfield met au point le premier scanographe industriel (études financées grâce aux bénéfices du groupe les Beatles) .
En 1974 Ledly et Schellinger réalisent le premier scanner du corps entier. En1992 Kalender à découvert l’acquisition hélicoïdale avec la tomodensitométrie mono-barrette. En 1998 découverte de la tomodensitométrie multi barrette avec quatre canaux de détection. En 2002 découverte du tomodensitomètre multi barrette àseize canaux de détection. Actuellement, le développement du type de scanner avec capteurs plan permet la couverture de tout un volume en une seule rotation (équivalent de plus de deux cents barrettes).
Technique de réalisation TDM orbito-cérébrale
Réalisation pratique de l’examen :
L’examen débute par un scanogramme, qui correspond à une image numérisée du crâne, le profil permettant de positionner précisément la « pile de coupes » choisie pour le volume à étudier. Le patient est positionné de telle façon que les coupes soient acquises dans le plan neuro-oculaire (PNO) au mieux, cependant, si tel n’est pas le cas, il sera toujours possible de reconstruire des coupes axiales de qualitédans le PNO. La densitométrie des lésions orbitaires, ainsi que l’étude de leurprise de contraste, sont un des éléments du diagnostic. Il convient donc de pratiquer l’examen sans, puis après injection intraveineuse de produit de contraste iodé. Cette injection est cependant le plus souvent inutile en cas de maladie de Basedow. Les reconstructions multi-planaires, notamment coronales, sagittales dans l’axe du nerf optique, et éventuellement axiales, dans le PNO strict, s’il n’a pu être obtenu d’emblée sur les coupes natives. Un traitement d’image est disponible, permettant d’agrandir l’image, de mesurer des densités, des distances. Il est également possible de traiter les données selon la technique du MIP (maximum intensity projection), permettant des représentations 3D de surface, avec le choix du seuillage de densité, représentation préférentielle des structures osseuses, des structures parenchymateuses ou des reliefs cutanés.
Principales circonstances cliniques et indications
-Œdème papillaire et signes d’hypertensions intracrâniennes;
-Une baisse d’acuité visuelle unilatérale isolée à fond œil normal ;
-Une acuité visuelle avec œdème ou atrophie papillaire avec ou sans exophtalmie ;
-Une exophtalmie isolée ;
-Une diplopie isolée neurogene ;
-Recherche de calcifications intra tumorales et bilan d’extension ;
-Microphtalmie, enophtalmie, exophtalmie (étude de la position, de la taille et la structure du globe) .
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Table des matières
INTRODUCTION
I GENERALITES
II METHODOLOGIE
III RESULTATS
IV COMMENTAIRES ETDISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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