Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Bases physiopathologiques
Les FAV, caractérisées par un écoulement à très haut débit, constituent un modèle hémodynamique complexe. Plusieurs points méritent d’être rappelés :
• le débit global des FAV, très variable d’un individu à un autre, est influencé par plusieurs paramètres qui sont, par ordre d’importance croissante : la surface de l’anastomose, le diamètre minimal de la veine de drainage, et surtout les diamètres moyens de l’artère donneuse et de la veine de drainage(2). Le débit est de ce fait habituellement plus élevé dans les fistules proximales (brachio-céphalique ou brachio-basilique)que dans les fistules distales (radio-céphalique ou cubito-cubitale) ;
• les sténoses situées sur le versant artériel de la FAV, au niveau de l’anastomose artério-veineuse, et les sténoses de la veine de drainage situées en amont du point de ponction artériel, sont essentiellement responsables de problèmes d’hypodébit, alors que les sténoses situées en aval du point de ponction veineux se manifestent d’abord par une élévation des pressions veineuses. Les sténoses situées entre les points de ponction artériels et veineux peuvent ne pas avoir de conséquence sur les conditions de dialyse ;
• la valeur du débit de la FAV influe sur le retentissement hémodynamique des sténoses veineuses. Pour une même réduction de calibre de la lumière veineuse, plus le débit basal de la FAV (conditionné par les paramètres énumérés ci-dessus) sera élevé, plus l’effet hémodynamique de sténose sera important. Parallèlement, seules les sténoses très serrées entraînent une diminution du débit de la FAV.
La création d’une FAV entraîne un remodelage anatomique de l’artère afférente et de la veine efférente, causé par l’augmentation des contraintes de cisaillement pariétal liée à l’hyperdébit. On observe ainsi après la création d’une FAV la survenue d’une hypertrophie de l’artère donneuse. La veine de drainage, qui subit en outre des traumatismes répétés liés aux ponctions, s’hypertrophie elle aussi mais souvent de façon irrégulière.
Sa paroi peut également, dans certains cas, répondre localement à ces différentes agressions pariétales par le développement d’une sténose.
La pathologie des FAV est dominée par les sténoses. Ces dernières concernent le plus souvent la veine de drainage, mais elles peuvent aussi intéresser l’arbre artériel donneur, et plus rarement l’anastomose artério-veineuse.
Les sténoses de l’artère donneuse sont surtout le fait des artériopathies anté-brachiales particulièrement fréquentes chez les patients diabétiques. Les sténoses veineuses peuvent concerner la veine de drainage sur toute l’étendue de son trajet, y compris le réseau veineux profond, mais elles siègent le plus souvent au niveau juxta-anastomotique.
Les mécanismes physiopathologiques des sténoses sont variés : fibrose pariétale (figure 3), hyperplasie intimale (figure 4), mais aussi fibrose valvulaire, dissection, plicature, compression extrinsèque, calcifications [32]
LES TYPES DE FAV
Les fistules artério-veineuses natives
La fistule native thérapeutique constitue actuellement le meilleur accès vasculaire pour l’hémodialyse, elle doit être réalisée en premier lieu chaque fois que possible. On utilise des techniques microchirurgicales, pour avoir accéder aux vaisseaux de très petit calibre, ce qui présente un intérêt majeur chez l’enfant [23].
o La fistule radiale : entre la veine céphalique et l’artère radiale, elle est latéro-terminale, elle peut être créée au poignet ou à la tabatière anatomique. Les anastomoses latéro-latérales ne sont plus réalisées car elles étaient à l’origine d’une dilatation des veines de la main et d’une stase veineuse
o La FAV cubitale ou ulnaire (anastomose cubito-basilique latéro-terminale) au niveau de la face antérieure du poignet ; elle n’est réalisée que si une fistule radiale n’est pas possible car la veine est plus postérieure et donc plus difficile à ponctionner.
o La FAV céphalique : anastomose brachiocéphalique latéro-terminale au coude) est réalisée par différentes techniques, il est possible soit de basculer la veine céphalique sur l’artère brachiale et de l’y anastomoser soit d’utiliser le « M » veineux qui permet l’anastomose entre l’artère brachiale et la veine céphalique par l’intermédiaire de la racine médiale de la veine basilique
o La FAV basilique : (anastomose brachio-basilique latéro-terminale au coude) qui nécessite toujours une superficialisation chirurgicale de la veine basilique, on réalise cette superficialisation le plus souvent dans un deuxième temps opératoire en général 2 mois après l’anastomose artério-veineuse. Elle consiste à libérer la veine du pli du coude à la base du creux axillaire et de la réimplanter ensuite sur l’artère. La fistule est utilisable environ 3 semaines après cette deuxième intervention
o Les FAV aux membres inférieurs ne sont réalisées que lorsque la création d’une fistule au membre supérieur n’est pas possible.
o Elle consiste à l’anastomose de l’artère fémorale superficielle et la veine saphène interne avec son superficialisation au niveau de la cuisse ou bien l’anastomose de l’artère fémorale superficielle et la veine fémorale avec superficialisation. [36]
Les FAV prothétiques
Dans les cas ou la qualité des vaisseaux sanguins s’avère d’emblée ou secondairement très mauvaise et que la confection d’une fistule est impossible, un accès vasculaire peut être construit en utilisant un matériel synthétique ou biologique.
On a alors recours à des greffons qu’on interpose entre une artère et une veine de l’avant bras ou du bras. Les greffons sont soit des homogreffes (veines saphènes), soit des prothèses en PTFE.
EXAMEN CLINIQUE POUR LA CRÉATION DES FAV :
Interrogatoire
Est un temps capital de l’examen car il recherche les facteurs de mauvais pronostic et une contre-indication éventuelle. Il précisera :
Le mode de vie du patient, surtout de son activité professionnelle son hygiène et son âge. Les antécédents du patient pouvant compromettre le capital vasculaire comme :
– La notion de séjour en service de réanimation avec mise en place de cathéters veineux centraux (risque de sténose des gros troncs veineux surtout après la pose d’un cathéter sub-clavier) ;
– La notion diabète et ses complications artérielles ;
– Les cathéters périphériques veineux, les ponctions veineuses ou artérielles pour gazométrie, perfusions (chimiothérapie), troubles de l’hémostase (présence d’anticoagulants circulants peut provoquer une thrombose précoce de l’accès).
L’interrogatoire recherche également les pathologies pouvant contre-indiquer la création de la F.A.V. telles que :
L’insuffisance cardiaque sévère (la création de la F.A.V. peut altérer l’hémodynamique et le débit cardiaque).
Le patient porteur d’une pathologie néoplasique.
Examen physique du réseau artério-veineux
Il doit être systématique et standardisé. Il sert à :
– Dépister des sténoses artérielles ou veineuses et les terrains à risque
– Prescrire les examens radiologiques adaptés [5]
– L’examen clinique sera réalisé sur un patient torse nue, si le patient à froid faire plonger les mains et les avant-bras dans de l’eau chaude. L’examen clinique sera d’autant plus performant que le sujet sera mince, il sera comparatif.
L’examen physique des 2 membres supérieurs comprend :
Exploration des artères
Palpation :
La palpation du pouls radial ulnaire (au poignet) et brachial (au-dessus du pli du coude) appréciera la qualité du flux artériel,
Manœuvre d’Allen : teste l’efficacité des artères radiale et ulnaire au niveau de la main et la perméabilité des arcades palmaires. [5]
L’Auscultation :
Recherche l’existence d’un souffle sur le trajet. Sa présence doit faire craindre une sténose de ces vaisseaux. L’auscultation peut retrouver une ancienne fistule encore faiblement perméable.
Exploration du réseau veineux
Palpation :
Les veines superficielles de l’avant-bras sont au nombre de trois:
– La veine céphalique : Elle est palpable sur le bord latéral de l’avant-bras et du bras le long du bord externe du biceps. Elle rejoint le sillon delto-pectoral (sillon entre le muscle deltoïde et le muscle grand pectoral) et s’abouche dans la veine axillaire.
– La veine médiale anté-brachiale : Elle est palpée à la face antérieure de l’avant-bras, les deux branches perçues sont :
La veine médiale céphalique et la veine médiale basilique.
– La veine basilique : Elle est perçue sur le bord médial de l’avant-bras ; elle est superficielle jusqu’au milieu du bras où elle perfore l’aponévrose et devient profonde. La brièveté de son trajet sus aponévrotique oblige à une superficialisation secondaire de son trajet jusqu’à la base du creux axillaire.
– Evaluation de la qualité de la veine : L’exploration du réseau veineux superficiel est réalisée sans et avec garrot placé à la racine du membre.
Le bon état d’une veine de l’avant-bras est vérifié par la visibilité et palpation de celle -ci sur tout son trajet du poignet jusqu’au coude.
Ainsi une veine thrombosée est dure et roule sur le doigt.
La vidange de la veine sera appréciée au lâcher du garrot, après avoir mis le membre supérieur en élévation ; normalement une veine à paroi fine doit se vider rapidement.
Pathologies des FAV
Sténoses artérielles
Elles sont suspectées devant toute diminution du thrill et du souffle nés de l’anastomose, la veine artérialisée se collabe complètement lors de l’élévation du membre, mais son temps de remplissage est allongé, ou devant toute baisse du débit sanguin, tout signes cliniques de vol artériel, chaleurs, paresthésies des doigts [26].
Sténoses veineuses
La sténose veineuse post-anastomotique est la plus fréquente, elle siège à deux ou à trois centimètres après l’anastomose, elle est responsable d’une majoration d’un souffle dans sa composante systolique, qui devient renforcé à l’endroit de la sténose. Le thrill et le souffle diffusent peu à la racine du membre. Le pouls est de bonne qualité. La veine artérialisée est bien dilatée, parfois même trop battante, le segment veineux ne se collabe pas lors de l’élévation du membre supérieur. La sténose peut être perçue à la jonction veine remplie/veine collabée sous forme d’une induration.
La sténose veineuse d’aval, elle siège entre les points de ponction artérielle et veineuse, à un stade précoce, elle est suspectée devant toute veine tendue battante, ne se collabant pas à l’élévation du bras. Elle peut entraîner une augmentation de pression du segment veineux d’où le développement de circulation collatérale du dos de la main et de l’avant-bras. A un stade plus avancé, il y a l’apparition d’un œdème diffus du membre associé à des douleurs.
§ Sténose des vaisseaux proximaux, elle peut siéger au niveau de la veine sous-clavière ou des veines intrathoraciques qui est la conséquence d’utilisation de cathéters centraux [26].
Elle donne le tableau d’œdème de tout le membre supérieur prenant le godet avec circulation collatéral du moignon de l’épaule.
L’aggravation de toutes ces sténoses va provoquer une thrombose.
Surveillance d’un abord vasculaire
L’examen clinique et les paramètres de dialyse constituent les éléments fondamentaux de la surveillance des abords vasculaires.
Sur le plan clinique : on surveille l’état de la peau et le volume du bras ainsi une fistule plate et difficile à piquer indique une sténose de l’alimentation artérielle du bras, les signes d’infection, les orifices de ponction, alors qu’une fistule tendue avec présence de collatérales indique une sténose sur le trajet veineux. Lors de la palpation : la veine artérialisée doit être souple, facilement dépressible, elle doit se dilater lors de la mise en place d’un garrot et surtout se vider en position surélevée. Le thrill doit être présent, continu à renforcement systolique et perçu tout le long du trajet de la veine artérialisée.
L’auscultation de l’AV trouve un souffle qui est l’équivalent auscultatoire du thrill, le patient doit être impliqué à cette surveillance, on lui donnant les conseils d’hygiène, lui apprendre à reconnaître le thrill, à détecter les changements et les signes de complications.
Les paramètres de dialyse sont surveillés à chaque séance, il s’agit :
– Du débit qui est normalement compris entre 200 et 400 ml/min, une baisse de débit à deux examens successifs (15j à 1 mois) indique la constitution d’une sténose. Le risque de thrombose devient important lorsque le débit atteint une valeur au dessous de 800 ml/min dans les prothèses et en dessous de 300 ml/min environ dans les fistules natives. Le débit sanguin est calculé grâce à une pompe calibrée, liée au circuit de dialyse.
– De la dépression engendrée par un moniteur de pression de la ligne artérielle. La dépression rend compte de la capacité de l’abord vasculaire à débiter suffisamment de sang, ceci permet de surveiller indirectement le débit de l’abord.
– De la pression veineuse de retour calculée par un moniteur de pression veineuse de la ligne veineuse « La contre pression » ainsi son augmentation informe sur la présence d’une sténose qu’elle faut chercher immédiatement.
L’existence de modification de ces paramètres lors de trois séances de dialyse consécutives fait suspecter une complication et un bilan complémentaire sera réalisé[3].
IMAGERIE DES FAV
Les complications des abords sont actuellement considérées, en particulier la thrombose et les infections, comme responsables de 25% des causes de décès des insuffisants rénaux chroniques hémodialysés [9,23]. La thrombose est la complication qui doit être évitée par le dépistage des sténoses ; lorsqu’elle survient, elle est le témoin indirect de défaillances multiples dans la surveillance des abords vasculaires. Son traitement passe par la radiologie interventionnelle qui va permettre de restaurer la perméabilité dans la plupart des cas [3].
Ce que doit comporter une demande d’examen radiologique pour dysfonctionnement d’un montage:
• Des renseignements sur le montage
– Idéalement : schéma
– Technique chirurgicale : type d’anastomose, prothèse…
– Date de création, reprise éventuelle, antécédents d’angioplastie
• La nature et intensité du dysfonctionnement
– Chute du débit et/ou défaut de maturation et/ou difficulté de ponction
• Rechercher une sténose juxta-anastomotique
– Augmentation pression veineuse et/ou allongement temps de compression et/ou caillots et/ou augmentation du taux de recirculation
• Rechercher une sténose en aval des points de ponction
– Palpation d’un segment rétréci
Évaluation globale du risque de sténose [5].
Echo-Doppler
L’écho-doppler est une technique de surveillance non invasive des accès vasculaires pour hémodialyse permettant une étude morphologique et hémodynamique aussi bien du réseau artériel que du réseau veineux. Le but est de rechercher les lésions qui mettent en danger le fonctionnement de l’accès vasculaire et donc de prévenir la thrombose. Il permet également de rechercher un hypodébit et ses causes ou un hyperdébit avec ses conséquences. C’est toutefois une technique qui a ses limites notamment au niveau du réseau veineux proximal [25]
Indications de l’exploration écho-Doppler des FAV :
L’examen ED des anastomoses artério-veineuses(AAV) peut être réalisé dans un contexte de dépistage (dans le cadre d’un programme de surveillance systématique), ou à titre diagnostique face à une pathologie avérée ou suspectée.
Il peut s’agir :
• du retard de maturation d’une FAV avec un développement insuffisant de la veine de drainage qui ne permet pas son utilisation.
• d’une FAV qui pose des problèmes d’utilisation, essentiellement des problèmes de ponction, ou dont les paramètres de dialyse sont pathologiques : hypodébit artériel, élévation des pressions veineuse, recirculation.
• De la constatation d’un hypodébit ou d’une diminution progressive du débit mesuré par technique de dilution au cours des séances de dialyse ;
• D’un examen clinique de la FAV qui fait suspecter l’existence d’une pathologie
– une veine de drainage tendue, battante, évoque la présence d’une sténose veineuse en aval. A l’inverse, une veine de drainage facilement dépressible fait suspecter la présence d’une sténose en amont ;
– un œdème, une cyanose du membre supérieur et une collatéralité veineuse de l’épaule ou de l’hémi thorax font évoquer l’existence d’une sténose veineuse proximale.
– une induration inflammatoire localisée de la veine de drainage fait suspecter une thrombose pariétale ;
– la disparition du thrill signe la thrombose complète de la FAV. La veine de drainage est alors indurée ou à l’inverse totalement dépressible selon le siège de la thrombose.
– une douleur et un refroidissement de la main font suspecter une ischémie distale.
L’examen ED peut aussi être réalisé :
• Après la création d’un FAV pour quantifier son débit, et déterminer ses caractéristiques qui serviront de référence au cours du suivi ;
• Après la réfection (chirurgicale ou par angioplastie)d’une FAV, pour les mêmes raisons[32]
Technique et Résultats normaux
En préopératoire, l’exploration écho doppler réalise un bilan de faisabilité en étudiant les conditions hémodynamiques artérielles et veineuses du membre supérieur. On exclut toutes les thromboses, les sténoses intra-luminales ou intrinsèques serrées (défilé thoraco-brachial), les agénésies et hypoplasies artérielles et veineuses.
En surveillance post-opératoire, on calcule le débit de la fistule artério-veineuse au niveau de l’artère donneuse : on mesure le rapport de débit de la fistule enregistrant la vitesse moyenne au niveau de l’artère afférente, fistule ouverte puis fermée en comprimant le retour veineux quelques secondes : le rapport doit être dans la fourchette de 2 à 5, s’il est inférieur à 2, il s’agit d’un hypo débit avec des risques de thrombose du shunt et au-delà de 5, hyper débit peut se compliquer d’insuffisance cardiaque.
Enfin, l’écho doppler permet de dépister les complications qui peuvent émailler l’évolution des fistules artério-veineuses des dialysés chroniques. Les sténoses peuvent siéger sur le versant artériel ou veineux, elles ont les caractères des sténoses artérielles au doppler ; pour les lésions veineuses, on rencontre des turbulences de tonalité plus grave. L’origine est souvent une hyperplasie pseudo-intimale très hypo-échogène en échographie. Les thromboses, faux anévrysmes au point de ponction, les hématomes et abcès sont aisément repérés par l’échographie qui localise leur siège et leur rapport avec les vaisseaux. Les phénomènes de vol sont suspectés sur les claudications de la main pouvant évoluer jusqu’à l’ischémie. L’hémo-détournement du sang artériel en faveur du shunt est annulé par une compression digitale de la fistule ; le doppler enregistre une normalisation du flux en aval [36].
Principes de l’examen
L’examen ED doit nécessairement être précédé par un examen clinique de la FAV. Il se révèle toujours informatif et permet de focaliser l’examen ED sur les points d’intérêt. Toutefois, l’examen ED doit dans tous les cas suivre une méthodologie rigoureuse qui comporte une étude morphologique et hémodynamique de l’arbre artériel donneur, de l’anastomose artério-veineuse et de la veine de drainage, toujours associée à la mesure du débit huméral ou axillaire et de l’indice de résistance huméral qui évaluent l’hémodynamique globale de l’AAV.
Matériel écho-Doppler
Le matériel ED doit être adapté à la fois à l’étude de vaisseaux très superficiels et à la mesure de vitesses circulatoires très élevées. L’utilisation combinée d’une sonde linéaire de haute fréquence (7,5-13 voire 17 MHz)et d’une sonde microconvexe (5-8 MHz) permet de concilier ces impératifs d’examens contradictoires. L’usage d’une sonde microconvexe (voire phase darray) donne de plus l’accès à l’étude du réseau veineux profond cave supérieur.
Les réglages écho-Doppler doivent être appropriés aux caractéristiques des vaisseaux à explorer avec, en particulier, la nécessité d’utiliser une PRF (pulse repetition frequency) haute pour la mesure des vitesses circulatoires très élevées habituellement rencontrées).
DEBIT: Evaluation hémodynamique globale de la fistule artério-veineuse :
Cette évaluation repose sur le calcul de l’indice de résistance (IR) et surtout sur la mesure directe du débit de la fistule. L’IR est calculé selon la formule de Pourcelot (S-D/S) sur le profil spectral du flux de l’artère humérale. Il est un indicateur global du niveau des résistances vasculaires existantes sur le circuit de la FAV. Le débit de la FAV est mesuré par ED pulsé au niveau de l’artère humérale (ou si besoin au niveau des artères axillaire ou sub-clavière). Les conditions techniques de la mesure, souvent difficiles, imposent une méthodologie d’examen rigoureuse. Les erreurs de mesure peuvent porter sur une mauvaise appréciation du calibre de l’artère en cas de lésions athéromateuses pariétales, d’artère dystrophique ou d’une pulsatilité artérielle importante. Une mesure erronée de la vitesse moyenne est le plus souvent liée à l’existence d’un flux turbulent, habituellement observé au voisinage de l’anastomose, mais aussi fréquemment rencontré en cas d’athéromatose pariétale ou de tortuosité de l’artère donneuse et en cas d’hyper débit (Fig. 4). Il faut donc dans tous les cas déterminer le site de mesure le plus approprié, correspondant à l’endroit où l’artère présente des parois saines, non pulsatiles, un calibre régulier, un trajet rectiligne permettant d’afficher un angle de tir Doppler inférieur ou égal à 60°, et un flux laminaire (Fig. 5). Il est recommandé de réaliser plusieurs mesures successives, et idéalement à différents sites. [32]
Méthodologie de la mesure du débit :
– La mesure se fait très nettement à distance de la FAV au niveau de l’artère humérale ou axillaire pour 3 raisons :
• Ne pas être gêné dans la mesure des vitesses moyennes par les turbulences
• Le risque d’erreur dans la mesure du calibre artériel est moins important.
• Prendre en compte les collatérales qui sont susceptibles d’alimenter la fistule
• artério-veineuse (bifurcation haute dans 10 des cas).
– La mesure se fait sur un segment rectiligne de l’artère.
– Réglage de la PRF et du filtre. – Il est capital de procéder à une bonne correction d’angle.
– Répéter les mesures, environ 5 mesures sont nécessaires et avoir au moins 3 mesures concordantes.
|
Table des matières
LISTE DES ABREVIATIONS
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1-ANATOMIE DESCRIPTIVE
1-1- Les artères du membre supérieur
1-2- Les veines du membre supérieur
2-FISTULE ARTERIO-VEINEUSE
2-1-Historique
2-2-Intérêt
2-3-Principe de la fistule artério-veineuse
2-4-Bases physiopathologiques
3-LES TYPES DE FAV
3-1-Les fistules artério-veineuses natives
3-2- Les FAV prothétiques
4- EXAMEN CLINIQUE POUR LA CREATION DES FAV
4-1- Interrogatoire
4-2- Examen physique du réseau artério-veineux
4-2-1- Exploration des artères
4-2-2 Exploration du réseau veineux
4-3-Pathologies des FAV
4-3-1- Sténoses artérielles
4-3-2- Sténoses veineuses
4-4-Surveillance d’un abord vasculaire
5-IMAGERIE DES FAV
5-1-Echo-Doppler
5-1-1-Indications de l’explorationécho-Doppler des FAV
5-1-2-Technique et Résultats normaux
5-1-3-Principes de l’examen
5-1-4-Matériel écho-Doppler
5-1-5- DEBIT: Evaluation hémodynamique globale de la fistule artérioveineuse
5-1-5-1- Méthodologie de la mesure du débit
5-1-5 -2- Calcul des débits
5-1-5-3 Valeurs
5-1-5-3-1 – Hyperdébit
5-1-5-3-2- Hypodébit
5-1-5-3-4-Vol vasculaire
5-1-5-3-5- ANEVRYSME
5-1-5-3-6-FAUX ANEVRYSME
5-1-5-3-7-SEROME
5-1-5-3-8-Autres pathologies
5-2- Angiographie
5-3-L’angio-IRM et l’angio-scanner
6- APPORT DE LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DANS LE TRAITEMENT DES COMPLICATIONS
6-1-Angioplastie percutanée
6-1-1- Technique
6-1-2 Indications
6-1-2-1- Sténoses artérielles
6-1-2-2- Les sténoses veineuses
6-1-3- Contres indications de l’angioplastie
6-1-3-1- Les contre-indications absolues
6-1-3-2- Les contre-indications relatives
7- MATERIEL ET METHODES
7-1-Cadre d’étude
7-2- Méthode
7-2-1- Type d’étude
7-2-2- Population d’étude
7-2-3- Critères d’inclusion
7-2-4- Paramètres étudiés
7-2-5- Saisie et analyse des données
7-3- Résultats
7-3-1- Aspects épidémiologiques
7-3-1-1- Répartition du nombre de cas selon le sexe
7-3-1-2- Répartition selon l’âge de survenue
7-3-2- Aspects cliniques
7-3-2-1- Répartition des patients selon les indications
7-3-2-2- Répartition selon le siège
7-3-2-3- Répartition selon la topographie des FAV
7-3-3- Aspects écho-doppler
7-3-3-1- Répartition selon le siège des complications
7-3-3-2- Répartition selon le nombre d’anévrysme
8- DISCUSSION
8-1- Aspects épidémiologiques
8-1-1-Répartition du nombre de cas selon le sexe
8-1-2-Répartition des patients selon le service d’origine
8-1-3-Répartition selon l’âge de survenue
8-2- Aspects cliniques
8-2-1- Répartition des patients selon les indications
8-2-2- Répartition selon le siège de la FAV
8-2-3- Répartition des patients selon la topographie des FAV
8-3- Aspects écho-doppler
8-3-1- Répartition selon le siège des complications
8-3-2- Répartition des patients selon le nombre d’anévrysme
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES
Télécharger le rapport complet
