APPORT DE LA PROCALCITONINE DANS LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES MENINGITESES

Historique

− En 1968, la détermination de la calcitonine sérique est utilisée pour le Diagnostic des formes héréditaires et sporadiques, du cancer médullaire de la thyroïde (21). Des augmentations de la calcitonine sont retrouvées dans d’autres pathologies tumorales (au 1er rang desquelles le cancer du poumon à petites cellules), mais aussi dans des pathologies non tumorales, telles que pancréatites aiguës, brûlures étendues et méningites (22). Après la découverte que la calcitonine est issue d’un précurseur, dénommé la PCT, l’équipe de Bohuon de l’Institut Gustave Roussy en France, en voulant développer une nouvelle méthode de dosage de la calcitonine, a produit des anticorps dirigés contre son précurseur.
− En 1984, ils ont mis au point une technique de dosage radioimmunométrique standardisée de la PCT. Ils l’ont testé chez plusieurs types de patients, et ont ainsi mis en évidence que le taux de PCT, était particulièrement élevé chez les patients atteints de cancer du poumon à petites cellules. L’exploitation clinique de la PCT semblait alors peu intéressante, et les études cliniques s’y intéressant, ont été abandonnées durant plusieurs années (23).
− En 1991, un groupe de médecins militaires français, l’équipe de Carsin, s’est intéressée aux marqueurs de lésions pulmonaires sévères dues à l’inhalation de gaz toxiques. Bohuon leur a suggéré de tester la PCT. Après plusieurs mois d’études sur des brûlés avec ou sans inhalation de fumée, ils ont constaté que les patients qui avaient des taux élevés de PCT, souffraient du sepsis sévère, ou de choc septique. Du fait des multiples pathologies intriquées chez ces patients brûlés, il était difficile de conclure à une corrélation entre taux de PCT élevé et sepsis (étude non publiée, mais relatée) (23).
− En 1993, à l’hôpital parisien Saint-Vincent-de-Paul, la PCT était dosée dans le sérum d’enfants, témoins ou présentant des infections bactériennes ou virales: les résultats montraient de manière spectaculaire, que la PCT était élevée dans les infections bactériennes, mais normale, dans les infections virales. De plus, la valeur de la PCT semblait corrélée à la sévérité de l’infection (24).
− En 1995, l’équipe de Smith ont étudié les valeurs de PCT chez des patients atteints de mélioïdose, maladie dont le taux de mortalité est d’environ 50 %. Un lien entre une forte augmentation de la PCT (> 100 μg/L) et la mortalité a été mis en évidence (25). En Australie, en 1994, Davis observait une augmentation de la PCT, dans des cas de paludisme sévère (26).

Métabolisme de la procalcitonine

    Dans des conditions normales, l’expression du gène CALC-I est limitée aux cellules C de la thyroïde et en particulier au niveau du réticulum endoplasmique (figure 2) et aux cellules K neuroendocriniennes du poumon. La calcitonine mature est stockée dans les vésicules denses, et sa sécrétion extracellulaire obéit à des signaux endocriniens. (29) Au cours de l’infection bactérienne, l’expression du gène CALC-I est amplifiée et la PCT est secrétée sans intervention de la machinerie enzymatique de maturation protéique spécifique (27), mais l’origine de cette importante synthèse reste obscure. La PCT suit une voie d’expression semblable, aux cytokines. L’activation des cellules de l’immunité, en réponse à des micro-organismes ou à des endotoxines bactériennes, provoque la libération de cytokines de l’inflammation telles que le TNF-α et IL-6. Ceux sont les premières cytokines impliquées dans l’initiation de la cascade inflammatoire et sont libérées par les cellules circulantes du sang. La synthèse de la PCT est constatée après celle de ces deux cytokines, et semble jouer un rôle intermédiaire important dans cette cascade. (29) La PCT s’élève dès la troisième heure et suit les élévations de TNF-a et d’interleukine-6 dont les pics, interviennent respectivement à la deuxième heure et troisième heure. De plus, chez les différents patients, l’intensité du pic de PCT à la sixième heure est corrélée à celles de ces deux molécules (figure 3).

Epidémiologie

❖ Méningites bactériennes : Les méningites bactériennes sont dues dans la plus part des cas à des bactéries pyogènes, principalement trois (44) germes : Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae b. D’autres germes peuvent être rencontrés comme: Staphylocoque, Colibacille (chez le nourrisson), Pseudomonas, Listéria, le bacille de Koch (45). Les méningites purulentes constituent de par leur fréquence, leur gravité, en particulier dans les pays au Sud du Sahara l’une des causes importantes de la mortalité infantile (46).
❖ Méningite virale : La méningite virale est causée par différents virus, mais plus souvent par les entérovirus, les paréchovirus et les arbovirus (47). La méningite virale peut aussi être causée par le virus herpès simplex, certains virus respiratoires. L’agent causal reste inconnu dans près de la moitié des cas (48). Bien qu’on ne dispose pas de statistiques précises, la méningite virale est relativement fréquente. Elle touche tous les groupes d’âge, mais plus souvent les enfants de moins de 10 ans (49).

DISCUSSION

     La méningite est une inflammation des méninges (fines membranes entourant le cerveau et la moelle épinière) et du liquide céphalorachidien (LCR). Les méningites aiguës les plus fréquentes sont d’étiologie virale et bénigne pour la plupart. Les méningites bactériennes sont plus rares mais sont des urgences vitales extrêmes qui imposent un diagnostic et un traitement immédiat. Le diagnostic des syndromes méningés d’origine bactérienne et non bactérienne constitue un problème quotidien dans les services de soins intensifs. C’est ainsi que l’objectif de ce travail était de déterminer l’intérêt du dosage de la procalcitonine (PCT) au cours des syndromes méningés. L’analyse de nos résultats fait ressortir un âge moyen de 34 ans, avec des extrêmes de 17 ans et 76 ans. Nous avons retrouvé dans notre étude une fréquence plus élevée de femmes avec un sexe ratio de 0,85. Dans la littérature, nous n’avons retrouvé aucun lien significatif entre les syndromes méningés et ces deux paramètres épidémiologiques. L’analyse biochimique du LCR fait ressortir une moyenne de protéinorachie de 1,10g/l et 0,72 g/l respectivement pour les méningites non bactériennes et bactériennes avec une différence significative (p=0,041). Une Protéinorachie élevée n’est pas exceptionnelle au cours des Méningites non bactériennes, E. Marc et al dans leur étude ont trouvé que 3 % des patients avaient un taux supérieur à 1 g/L et 7 % un taux supérieur à 0,5 g/L. L’élévation de la Protéinorachie est constante dans les méningites chroniques. Garg RK et al. L’hyperprotéinorachie très modérée peut se limiter à une augmentation de l’albuminorachie avec synthèse intrathécale d’immunoglobulines. La moyenne de la Glycorachie est de de 0,55g/l pour les méningites non bactériennes et de 0,52 g/l pour les méningites bactériennes, la comparaison de moyenne a montré une différence non significative (p=0,35). Une Glycorachie basse oriente vers une cause infectieuse, bactérienne, ou fongique, surtout si elle est profonde (57). Il en est de même pour la baisse de la glycorachie qui ne peut permettre de différencier dans tous les cas infection virale et bactérienne (58). La moyenne de CRP est de 100.72mg/l et 36 mg/l respectivement pour les méningites bactériennes et non bactériennes. La CRP est la plus sensible des protéines de la phase aiguë de l’inflammation (59). Le seuil pour le diagnostic, d’infection bactérienne n’est pas définitivement fixé, l’étude de Hanson et al montrait que le taux de 50 mg/L donnerait une spécificité de 81,6 % pour les méningites bactériennes. (60) Dans l’étude de Peltola et JaaKola , la CRP dans les méningites virales était supérieure à 20 mg/L dans 5 %des cas, et chez 28 %des patients dans notre étude.(61) La moyenne de procalcitonine est de 10.56 ng/l et 0.072 ng/l respectivement pour les méningites bactériennes et non bactériennes, avec une différence statistiquement significative. La procalcitonine (PCT) est la prohormone de la calcitonine. Son augmentation au cours des infections bactériennes et sa diminution au cours des infections virales et des maladies inflammatoires, a d’abord été décrite chez l’enfant (62). La PCT a une valeur discriminante supérieure à celle de la CRP, de l’interleukine 6 et de l’interféron-alpha (INF-alpha) pour séparer infections bactériennes et virales, particulièrement dans les cas de méningites (38). Dans une étude ils ont montré que les patients ayant une infection bactérienne avaient pratiquement toujours des taux sanguins de PCT supérieurs à 0,5 ng/mL, même les sujets neutropéniques (63). La PCT et la protéinorachie étaient les meilleurs paramètres biologiques pour distinguer aux urgences les enfants avec des méningites bactériennes et virales avec des aires sous la courbe ROC à 0,95 et 0,93. Une PCT ≥ 0,5 ng/ml avait une sensibilité de 89 % (IC 95 % : 67-97) et une spécificité de 89 % (IC 95 % : 82-93) (64).

CONCLUSION

     Les méningites aiguës les plus fréquentes sont d’étiologie virale et bénigne pour la plupart. Les méningites bactériennes sont plus rares mais sont des urgences vitales extrêmes qui imposent un diagnostic et un traitement immédiat. Dans la majorité des cas, il est relativement aisé de faire la distinction entre méningites bactriennes et non bactériennes en intégrant les données de l’examen clinique, l’aspect macroscopique du liquide céphalorachidien (LCR), les résultats de la formule cytochimique et de l’examen direct du LCR. Cependant, dans environ 20% des cas, ce diagnostic différentiel peut être difficile et dans ces situations, des examens paracliniques peuvent aider au diagnostic. C’est dans ce contexte que nous nous sommes fixés comme objectifs d’évaluer l’intérêt du dosage de la procalcitonine (PCT) au cours des syndromes méningés. Pour cela nous avons réalisé une étude prospective, d’observation analytique d’une durée de 6 mois allant de janvier 2019 à juillet 2019. Pour l’ensemble de notre population d’étude nous avons étudié trois types de variables : paramètres épidémiologiques (âge, sexe) et des paramètres biologiques (PCT, CRP, Glycorachie, protéinorachie, cytologie du LCR). L’analyse des résultats de notre population d’étude avait montré une proportion de 54% de femmes (27 cas) contre 46% d’hommes (23 cas). Les taux de PCT et de CRP ont été déterminées et L’analyse biochimique du LCR. L’analyse comparative des variations des paramètres biochimiques selon le diagnostic étiologique a montré une différence significative, sauf pour la Glycorachie (p=0.35). La PCT sérique est un marqueur biologique performant pour discriminer entre méningite bactérienne et non bactérienne. La PCT apparaît donc comme un examen biologique d’orientation majeur et permet au médecin d’affiner sa décision en complétant les données cliniques.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LA PROCALCITONINE
I.1. Historique
I.2. Structure de la procalcitonine
I.3. Aspect génétique et moléculaire
I.4. Métabolisme de la procalcitonine
I.5. Variations physiopathologiques
I.6. Intérêt du dosage de la procalcitonine
CHAPITRE II : GENERALITES SUR LES SYNDROMES MENINGES
II.1. Définition
II.2. Epidémiologie
II.3. Physiopathologie
II.4. Clinique
II.5. Diagnostic
II.5.1. Prélèvement et transport du LCR
II.5.2. Examen macroscopique
II.5.3. Mise en culture
II.5.4. Examen cytologique
II.5.5. Autres examens
II.5.6. Identification et antibiogramme
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL EXPERIMENTAL
I. MATERIEL ET METHODES
I.1. Type et Cadre d’étude
I.2. Population d’étude
I.3. Prélevements
I.4. Variables étudiés
I.5. Méthodes
I.5.1. La procalcitonine
I.5.2. La Protéine C réactive
I.5.3. Détermination de la Protéinorachie
I.5.4. Détermination de la Glycorachie
I.6. Statistiques
II. RESULTATS
II.1. Caractéristiques générales de la population
II.2. Répartition de la population suivant le sexe
II.3. Prévalence des germes isolés à la culture
II.4. Variations de la procalcitonine au cours des syndromes méningés
II.5. Comparaison des variations des paramètres biochimiques au cours des syndromes méningés
III. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Télécharger le rapport complet