Apport de la planification familiale dans le développement économique et social

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RAPPELS SUR LA CONTRACEPTION

Contraceptions Hormonales

Les contraceptifs hormonaux sont composés d’oestroprogestatifs et de progestatifs.

Oestroprogestatifs

Présentation

Les oestroprogestatifs peuvent être combinées ou séquentiels.
 Méthodes combinées
Ce sont des méthodes d’association de gestagène et d’œstradiol dont le dosage et le choix des composants cherchent à réaliser un autre équilibre plus ou moins ostrogénique en fonction du rapport d’activité gestagène (œstrogènes). C’est une association oestro-gestagène à raison d’une prise par jour pendant 21 jours consécutifs, à partir du premier ou deuxième jour des règles ; puis un arrêt de 7 jours déclenchant une hémorragie de privation [24].
Les pilules de la méthode combinée sont présentées sous différents dosages. Il s’agit de :
Dosage à 50 ug d’Ethinylœstradiol = pilule normo dosée : Elle est réservée aux cas où une association avec un inducteur enzymatique est nécessaire ;
Dosage de 20-40 ug Ethinylœstradiol = pilule minidosée.
 Méthode séquentielle à 50 μg
Cette méthode consiste à administrer lors des sept premiers jours 50 μg/jour d’Ethinylœstradiol ; puis 50 μg d’Ethinylœstradiol associé à un gestagène les 15 jours suivants. C’est une méthode très proche du cycle de la femme [24].
Plus récemment, les contraceptifs oraux combinés ont été aussi classés
 En fonction l’association Ethinylœstradiol et Progestatif
• Combinée : Estrogène et Progestatif dans tous les comprimés
– Monophasique : doses d’estrogène et de progestatif identiques pour tous les comprimés
– Biphasique : la quantité de progestatif augmente en 2ème partie du cycle
– Triphasique : l’estrogène et le progestatif varient selon trois paliers successifs.
• Séquentielle : l’estrogène seul pendant les 7 à 15 premiers jours de la plaquette, puis est associé les jours suivants à la molécule de progestatif
 En fonction des générations
• 1ère génération : exemple Noréthistérone (Triella ®)
• 2ème génération : contiennent des progestatifs Norgestrel et Lévonorgestrel (Minidril®)
• 3ème génération : dérivés synthétiques de la progestérone, le désogestrel, le gestodène et le norgestimate (Désobel ®)
• 4ème génération : contiennent un nouveau progestatif, le drospirénone ou l’œstradiol (Yaz®, Zoely ®)

Mécanisme d’action

Le mécanisme d’action des oestroprogestatifs dépend de l’appartenance de la molécule soit au groupe des œstrogènes soit à celui des gestagènes. On parle de mécanisme des 3 verrous avec :
• Inhibition de l’ovulation
• Modifications de la glaire cervicale dans le but d’empêcher la pénétration des spermatozoïdes dans le canal cervical et la cavité utérine ;
• Modifications de l’endomètre pour empêcher la nidation en le rendant impropre à recevoir l’œuf fécondé. [25].

Accidents, incidents et effets secondaires

Incidents et effets secondaires

Les incidents et les effets secondaires sont dominés par :
– les troubles cutanés : acné, pigmentation et sécheresse vaginale ;
– les troubles digestifs : nausées, vomissement, douleur épigastrique ;
– les troubles endocriniens : aménorrhée, gonflement des seins ;
– les troubles hépatiques : ictère cholestatique avec prurit ;
– les troubles métaboliques : boulimie (augmentation de l’appétit), surcharge pondérale, augmentation de la lipémie, perturbation du métabolisme des glucides évoluant vers un diabète sucré et hyperaldostéronémie [25].

Accidents

Les accidents correspondent au cas :
– d’hypertensions artérielles : fréquents surtout pour la contraception œstrogénique. Son apparition entraîne l’arrêt de la pilule :
– d’aménorrhées post-pilules : ce sont des cas de non apparition des règles, 3 mois après l’arrêt de la prise des pilules ; ceci traduit une mise au repos de l’axe hypothalamo-hypophysaire ;
– de diabètes et des maladies athéromateuses (accident vasculaire cérébral, thrombophlébites, infarctus du myocarde) : surtout si le terrain est prédisposé (HTA, obésité, tabagisme, antécédents personnels ou familiaux et d’accidents vasculaires, âge supérieur à 40 ans) ;
– apparition ou développement de certaines affections gynécologiques : le fibrome utérin, la grossesse extra-utérine (micropilule notamment), la tumeur du sein, le cancer du col de l’utérus d’où l’importance de faire le frottis de dépistage systématique même si le rôle des pilules dans la genèse du cancer du col fait encore l’objet de controverses [25].

Contre-indications

Les contre-indications liées à l’utilisation des oestroprogestatifs sont :
– Antécédent personnel d’une affection vasculaire : maladie thromboembolique, accidents vasculaires cérébrales
– Affection coronaire : angor, infarctus du myocarde,
– Cardiopathie évolutive : fibrillation atriale, hypertension pulmonaire, insuffisance cardiaque sévère,
– Hypertension artérielle : sévère ou non contrôlée, antécédent de migraine sévère
– Anémie à hématies falciformes et certains collagénoses ;
– Affection hépatique (insuffisance hépatique, antécédents d’hépatites,
– Affection congénitale de l’excrétion hépatique, tumeur du foie et trouble du métabolisme des lipides), hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie et obésité importante ;
– Cancer : les oestroprogestatifs sont contre-indiqués chez les femmes qui ont certains types de cancers tels que : le cancer sein, le cancer de l’utérus et le cancer de l’endomètre ;
– Grossesse ;
– Allaitement : contre indiqué pour les méthodes combinées et séquentielles oestro-progestatif ;
– Tumeur hypophysaire [25, 26].
Les oestroprogestatifs sont contre-indiqués dans certaines pathologies en fonction de l’évaluation du rapport bénéfice/risque individuel tels que :
– Diabète : renforcer le traitement ;
– Trouble de la vue : contrôler fréquemment l’acuité visuelle ;
– Hypertension artérielle modérée ;
– Insuffisance cardiaque modérée ;
– Fibrome utérin ;
– Tabagisme ;
– Antécédents familiaux vasculaires (surveillance) ;
– Dépressions (migraine) ;
– Porphyrie ;
– Mastopathies bénignes ;
– Intervention chirurgicale : chaque fois que celle-ci peut être prévue, l’arrêt temporaire s’impose pour éviter d’accroître le risque thromboembolique ;
– Association médicamenteuse qui diminue l’efficacité des contraceptions hormonales (inducteur enzymatique). Il s’agit essentiellement d’antibiotiques (sulfamide, ampicilline), antifongiques (griséofulvine), anticonvulsivants (phénobarbital, hydantoine, carbamazépine), sédatifs divers (méprobamate), antituberculeux (rifampicine, rifabutine), anti-inflammatoire non stéroïdien (phénylbutazone) ;
– Les associations médicamenteuses qui réduisent l’absorption intestinale du contraceptif (colestyramine).
– Les contraceptifs peuvent modifier l’activité d’autres médicaments. Il peut s’agir d’une : diminution de l’efficacité des anticoagulants, des médicaments antidiabétiques, du médicament antihypertenseur ; d’une augmentation de la concentration sanguine de ciclosporine ; d’une augmentation de l’activité des corticostérones, des substances stimulant la sécrétion de prolactine (neuroleptique, alpha-méthyl dopa, imipramine) [25, 27].

Avantages

Les avantages des oestroprogestatifs sont :
– une plus grande efficacité dans 99 % des cas si la prise se fait correctement.
– les oestroprogestatifs normo dosés protègent contre les kystes fonctionnels de l’ovaire et constituent, s’ils sont bien choisis, une thérapeutique de la dystrophie ovarienne poly kystique [28].

Progestatifs

C’est une solution contraceptive à laquelle en cas de contre-indication majeure à la prescription d’Ethinylœstradiol (diabète, hyperlipidémie, HTA, risque thromboembolique). Les progestatifs présentent des risques d’accidents moindres et une utilisation possible chez les femmes allaitantes [29].

Présentation

Faibles doses continues

La micropilule progestative continue s’administre en une prise quotidienne et sans interruption d’une faible dose de pseudogestagene. Les progestatifs présentent les avantages suivants :
– moins de troubles métaboliques ;
– moins d’accidents vasculaires Les inconvénients des progestatifs sont :
– irrégularité des cycles et petites hémorragies imprévisibles « spottings » en cours de cycle chez 30% des utilisatrices ;
– manifestation d’hypoestrogénie (due à la persistance de maturation folliculaire sans ovulation) avec tension et douleur des seins, hyperplasie endométriale, fibrome, kystes ovariens ;
– risque d’inefficacité en cas d’association d’un inducteur enzymatique ;
– risque de grossesse tubaire.
– en cas d’existence des manifestations de déséquilibre oestro-progestatif :
– mastodynies, mastopathies, hyperplasie endométriale, fibrome.
– en cas d’antécédent gravidiques : d’ictère, de prurit, de chloasma (risque de récidive) [30].

Fortes doses discontinues (pilules macrodosés) : méthode dite de contraception anti gonadotrope.

Elle consiste en une prise quotidienne pendant 21 jours (du 5e au 25e jour du cycle) d’un pseudogestagene à forte dose. Les pilules macrodosées commercialisés actuellement sont l’Orgametril® (Lynestrenol 5 mg/comprime ; 2 cp /jour) et le Primolut-nor® (Noréthistérone 10 mg/comprime ; 1cp/jour). Les pilules macro dosées sont prescrits préférentiellement à la femme âgée plus de 40 ans et en période de pré ménopause.
Les inconvénients sont la survenue d’acné, de séborrhée, de « spottings », d’une prise de poids ou de varices [29].

Effets secondaires des progestatifs

Les effets secondaires sont dominés par :
– les troubles du cycle : l’absence d’œstrogènes s’explique par la grande fréquence des troubles du cycle à type de « spottings » voire de métrorragies ;
– l’hyperménorrhée, l’aménorrhée ou la polyménorrhée ;
– la prise de poids : elle est rare avec les microdosages progestatifs. Elle n’est pas exceptionnelle avec les progestatifs macrodosés ou les progestatifs injectables ;
– les céphalées s’observent principalement avec les progestatifs macrodosés ;
– les risques carcinologiques sont très controversés ;
– le risque tératogène : en cas de grossesse, l’exposition précoce à de fortes doses de progestatifs comporte un risque probable de masculinisation des fœtus femelles. La contraception progestative représente donc une alternative intéressante aux oestroprogestatifs en cas de risques vasculaires ou de pathologies gynécologiques associés nécessitant un traitement progestatif (fibrome utérin, maladie fibrokystique) [31].

Contre-indications des progestatifs

L’emploi des progestatifs est limité par des antécédents thromboemboliques et une altération grave de la fonction hépatique. Il n’y a pas de contre-indication théorique à l’emploi des microsprogestatifs, en dehors des métrorragies d’étiologie non précisée [32].

Autres méthodes

Progestatif injectable

Il consiste en une injection intramusculaire d’une forte dose d’une forme à libération prolongée, le plus souvent aux femmes ne pouvant pas assurer correctement la contraception orale [33].

Implant

Il s’agit d’un dispositif sous cutané, libérant de la progestérone. Le Norplant est composé de 6 capsules contenant chacun 36 mg de lévonorgestrel, qui sont libérés par diffusion à travers les capsules dès que celles-ci sont insérées. Il assure un effet contraceptif d’environ 5 ans. Les norplants actuellement commercialisés sont le Progestasert® à la progestérone et le Mirena® au lévonorgestrel [34].

Contraception « d’urgence » ou « after morning pill » ou pilule du lendemain

Ne pouvant pas constituer une méthode de contraception, il est mis en œuvre en cas de rapport imprévu et non protégé. C’est une méthode qui expose à tous les accidents de contraceptif lourdement dosé (hypertension artérielle, aménorrhée, diabète, maladies athéromateuses…). Les contraceptions « d’urgence » actuellement commercialisés sont : le Norlevo® (lévonorgestrel dosé à 0,75mg/comprimé) et le Tetragynon® (association de l’ethylestradiol dosé à 0,05 mg et de lévonorgestrel dosé à 0,25 mg/comprimé) [33].

Contraceptions Non Hormonales

Dispositif intra-utérin (DIU)

Présentation

Le DIU, également appelé stérilet est un petit objet en forme de T, mesurant 3cm de longueur environ, généralement en plastique souple. Ce dispositif est muni à son extrémité d’un ou de deux fils en nylon qui permet (tent) de vérifier sa présence. La plupart des stérilets sont recouverts d’un fil de cuivre mais ils peuvent également délivrer un progestatif (lévonorgestrel) [35].

Mécanisme d’action des DIU

Le mode d’action principal du DIU au cuivre est un effet cytotoxique du cuivre sur les gamètes à l’origine d’une altération des spermatozoïdes, entrainant ainsi une inhibition de la fécondation. Le DIU agit également en provoquant une inflammation locale de l’endomètre qui empêche l’implantation dans l’utérus de l’ovocyte fécondé.

Indications des DIU

Le DIU est indiqué chez toute femme :
– ayant eu un ou plusieurs enfants et ne désirant pas la contraception œstroprogestative ou présentant une contre-indication à une prise hormonale ;
– présentant un état psychiatrique ne permettant pas l’observance d’une prise de contraception orale.
Dans certaines situations, le DIU est une possibilité thérapeutique après cure chirurgicale de synéchies utérines afin d’en éviter les récidives [35].

Incidents et accidents des DIU Ils peuvent être :

– soit immédiats à type de perforation utérine (1,2%) ;
– soit secondaires à type de :
• métrorragies (7 à17 %) ;
• expulsions (5 à 10 %) ;
• Perforations (0,01%) ;
• Douleurs ;
• grossesse extra-utérine ;
• migration dans la vessie ;
• infections (risque multiplié par 2) [36].

Contre-indications des DIU

Contre-indications formelles

Les contre-indications formelles sont :
– la grossesse ;
– la nulliparité ;
– les infections génitales aigues, en cours ou récentes (pelvipéritonite, salpingite, endométrite, cervicite ou vaginite) ;
– les antécédents de grossesse extra-utérine ;
– l’utérus hypotrophique ou malformé ;
– les polypes endo-utérins et les myomes sous muqueux ;
– les meno-métrorragies ;
– le cancer du tractus génital ;
– l’allergie au cuivre pour les DIU au cuivre [25].

Contre-indications relatives

Les contre-indications relatives sont essentiellement :
– le diabète mal équilibré ;
– la patiente à risque d’infection génitale ;
– l’anémie, les dysménorrhées, les ménorragies ;
– le post-partum ou le post abortum immédiat ;
– le traitement anti-inflammatoire au long cours ;
– les dysplasies cervicales [25].

Méthodes barrières

Diaphragme et capes cervicales

Présentation

Le diaphragme consiste en une coupe en caoutchouc en forme de dôme comportant une couronne élastique que la femme insère dans le vagin avant les rapports sexuels (figure 3) [37].

Mécanisme d’action

L’effet contraceptif du diaphragme dépend de sa fonction de barrière qui diminue le degré de contact entre le sperme et le col, mais également de sa fonction de support des spermicides pour obtenir une efficacité satisfaisante [37].

Effets secondaires et complications liés au diaphragme

Le diaphragme est un contraceptif présentant extrêmement peu de dangers. Une femme peut cependant avoir à faire face à certains problèmes lorsqu’elle utilise un diaphragme. Parmi ces problèmes on compte :
– des réactions allergiques au caoutchouc ou aux agents spermicides ;
– irritation de la peau chez la femme ou son partenaire causée par l’agent spermicide ;
– des pertes vaginales fétides et abondantes produites lorsque le diaphragme reste en place trop longtemps. Ceci se produit avec n’importe quel corps étranger qui reste trop longtemps dans le vagin ;
– une vaginite peut se répéter si le diaphragme n’a pas été bien nettoyé, ni bien séché entre les différents moments de son emploi [38].

Spermicides

Les plus courants sont le chlorure de benzalkonium et le nonopxynol. Ils sont disponibles sous diverses formes galéniques : ovule, comprimé gynécologique, crème, gel et éponge. Il est recommandé, hormis pour les éponges qui peuvent être gardées durant 24 heures et qui permettent plusieurs rapports sexuels, de placer une nouvelle dose de spermicide en cas de rapport multiples. Il est strictement interdit d’utiliser un produit moussant vulvo-vaginal avant ou après leur utilisation car le savon dissocie le principe actif [39].

Préservatifs

Le préservatif ou condom est un étui mince et souple, imperméable au sang ainsi qu’aux sécrétions vaginales et péniennes. Il en existe deux types : le préservatif masculin et le préservatif féminin, d’introduction plus récente. Le préservatif, correctement utilisé lors d’une relation sexuelle, est le seul contraceptif qui protège également des infections sexuellement transmissibles (IST). [39].

Méthodes naturelles

Méthode de la glaire cervicale (« Billings » ovulation »)

La méthode de la glaire cervicale (MGC) est basée sur l’auto observation d’une femme, des changements cycliques de sa glaire cervicale. Sous l’influence des œstrogènes produits pendant la phase folliculaire du cycle menstruel, les glandes endocervicales sont stimulées et sécrètent la glaire. Avant le développement folliculaire, la femme ressent une sensation de sécheresse au niveau de l’orifice vaginal. Mais lorsque le(s) follicule(s) se développe(nt) et commence(nt) à produire des œstrogènes, la femme a une sensation de moiteur et peut observer que la glaire cervicale est opaque et trouble, floconneuse ou épaisse sur les sous-vêtements ou un mouchoir en papier appliqué sur la vulve. Lorsque la période ovulatoire s’approche et que la concentration en œstrogènes augmente pour atteindre son niveau le plus élevé, la glaire s’éclaircit et produit une sensation humide, glissante et lubrifiante. Elle se transforme en une substance claire, semblable au blanc d’œuf frais que l’on peut étirer entre deux doigts pour former un fil mince. Le dernier jour de la sensation humide et glissante qui est identifiée rétrospectivement, est appelé le symptôme maximum le point le plus élevé de la fécondité. Après l’ovulation, la progestérone, produit par le corps jaune même en présence d’œstrogènes, inhibe la production de glaire cervicale, en particulier le type observé au jour du « symptôme maximum ». Une femme peut ainsi apprendre à prédire et à déceler le moment de l’ovulation et la période féconde par l’observation quotidienne et attentive de sa glaire cervicale [40].

Méthode des températures : température basale du corps (TBC)

La TBC reste la plus quantitative de la technique dont on peut se servir pour déterminer le moment de l’ovulation, mais elle n’a aucune valeur lorsqu’il s’agit de prévoir l’ovulation. L’ovulation est détectée en identifiant un changement de température partant d’un niveau relativement plus bas au cours de la phase folliculaire du cycle menstruel pour atteindre un niveau relativement plus haut pendant la phase lutéale. Ce changement de température peut être défini comme un changement se produisant en 48 heures et au cours duquel trois températures quotidiennes consécutives sont au moins plus élevées de 0,2°C par rapport aux six dernières prises avant le début de changement [40].

Méthode du calendrier

C’est la plus ancienne des techniques de planification familiale naturelle. Pendant les années trente, les docteurs Ogino et Knaus ont indépendamment publié leurs conclusions prouvant que l’ovulation arrivait environ deux semaines avant la menstruation [49]. La méthode du calendrier sert à calculer à l’avance la période féconde en se basant sur la durée des cycles précédents. Comme elle était enseignée traditionnellement, la méthode demandait la connaissance de la durée de chacun des 6 à 12 cycles précédents. Le calcul de la période féconde est basé sur trois suppositions :
– En moyenne, l’ovulation se produit 14 jours avant le début des prochaines règles ;
– Les spermatozoïdes gardent leur capacité de fécondité pendant une période allant de 2 à 3 jours (mais parfois jusqu’à 7 à 8 jours) ;
– L’ovule ne conserve pas sa capacité d’être fécond plus de 24 heures après l’ovulation [40].

Méthode symptothermique

Elle nécessite l’observation de tous les indices de la fertilité féminine :
– glaire cervicale ;
– température basale ;
– méthode du calendrier ;
– douleur de type ovulatoire ou métrorragies inter menstruelles [40].

Méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée ou « MAMA »

L’allaitement au sein a un effet contraceptif important durant les mois qui suivent le post-partum. Les femmes nourrissant leur enfant exclusivement au sein ou presque avant leur retour de couches sont protégées d’une grossesse à 97% environ durant au moins six mois après l’accouchement. En effet, chez ces femmes, une hyperprolactinémie provoque la perturbation du contrôle hypothalamo- hypophysaire de la sécrétion des gonadotrophines. Ce phénomène entraîne la réduction ou la suppression de la sécrétion pulsatile de LH et l’inhibition de la fonction ovarienne, d’où le blocage de l’ovulation [41].

Avantages et inconvénients des méthodes naturelles

Les avantages sont :
– l’absence d’effets secondaires ;
– l’acceptabilité sur le plan moral pour les couples.
– l’apprentissage long ;
– la nécessité d’une coopération des deux partenaires ;
– la contrainte de la surveillance quotidienne ;
– l’application impossible en cas d’irrégularités menstruelles [40].

Méthodes permanentes : contraception chirurgicale volontaire

La CCV est une petite intervention chirurgicale volontaire qui consiste à interrompre la capacité reproductive de l’homme (vasectomie) ou de la femme (ligature des trompes) de façon définitive [42].
Les effets secondaires sont de la ligature des trompes :
 des crampes et des douleurs après l’intervention :
 un hématome pariétal ;
 une hémorragie interne ;
 une infection – péritonite ;
 un abcès pelvien ;
 une septicémie ;
 une suppuration pariétale ;
 des lésions viscérales ;
 un décès.
Les complications de la vasectomie sont rares (1 à 2 %) et le plus souvent mineures. Les complications les plus fréquentes sont les hémorragies et hématomes, les infections et les douleurs scrotales chroniques.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I.GENERALITES
I.1.Définitions :
I.2.Historique de la planification au Sénégal
II.RAPPELS SUR LA CONTRACEPTION
II.1.Contraceptions Hormonales
II.2.Contraceptions Non Hormonales
II.3.Critère d’une contraception satisfaisante
II.4.Conditions de prescription et surveillance
III.LES POLITIQUES DE LA PLANIFICATION FAMILIALE AU SENEGAL
III.1.Planification familiale au Sénégal : politiques et stratégies sectorielles
III.2.Analyse de la situation de la planification familiale au Sénégal
III.3.Apport de la planification familiale dans le développement économique et social
III.4. Contexte démographique et sanitaire
IV. IDENTIFICATION DES FACTEURS EXPLICATIFS DE LA NON-UTILISATION DE LA CONTRACEPTION MODERNE
IV.1.Facteurs sociodémographiques
IV.2.Facteurs socioéconomiques
IV.3.Facteurs culturels
IV.4.Caractéristiques du conjoint et pratique contraceptive
IV.5.Offre de service de PF
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I.OBJECTIFS DE L’ETUDE
I.1.Objectif général
I.2.Objectifs spécifiques
II.CADRE DE L’ETUDE
II.1.Données géographiques et écologiques
II.2.Données démographiques
II.3.Données socioculturelles
II.4.Données économiques
III.METHODOLOGIE
III.1.Période d’étude
III.2.Type d’enquête
III.3.Population d’étude et échantillonnage
III.4.Collecte des données
III.5.Formation des enquêteurs
III.6.Pré test
III.7.Collecte proprement dite
III.8.Saisie et traitement des données
III.9.Considérations éthiques
IV.RESULTATS
IV.1.Etude descriptive
IV.2.Etude analytique
V.DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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