APPORT DE LA CARTOGRAPHIE VASCULAIRE PAR ECHOGRAPHIEDOPPLER AVANT CONFECTION DE FISTULE ARTERIO-VEINEUSE

Dispositifs à chambre implantables

Deux types de dispositifs veineux à chambre implantables ont fait l’objet d’études cliniques avec des résultats intéressants aux Etats Unis. Ce sont le Lifesite® et le Dialock® [75, 22]. Le Lifesite® (Vasca, Tewksburry, USA) nécessite l’implantation sous-cutanée de deux boîtiers indépendants raccordés à deux cathéters veineux indépendants insérés habituellement dans une veine jugulaire interne. La ponction percutanée de la chambre se fait dans le puits, perpendiculairement au plan cutané avec des aiguilles à fistule. Le Dialock® (Biolink, Middleboro, USA) est un peu différent dans la conception bien que reprenant le concept général du boîtier sous-cutané raccordé à deux cathéters veineux indépendants. Dans ce cas, le boîtier de forme parallélépipédique est unique et comporte deux chenaux sur lesquels sont rattachés les deux cathéters. La ponction percutanée se fait parallèlement au plan cutané avec des aiguilles spécifiques comportant un mandrin.

Hémorragie et Hématome

Les premières heures après la création d’une FAV peuvent se compliquer d’une hémorragie du site opératoire. Cette hémorragie est favorisée par le maintien d’un traitement antiagrégant encadrant l’intervention chirurgicale. Parfois l’hémorragie survient du fait d’une héparinisation excessive au décours de la première dialyse suivant l’intervention, effectuée sur un autre accès ou sur un cathéter. L’hémorragie précoce et modérée faite de sang veineux est en général liée au défaut d’hémostase d’une petite veine qui se révèle après l’artérialisation. Une compression modérée et une surélévation du bras permettent en général de régler rapidement le problème [28]. L’hémorragie précoce et abondante faite de sang rouge est liée à une fuite sur l’anastomose ou sur l’une des collatérales de la veine. Elle aboutit à la formation d’un hématome. Celui-ci nécessite une surveillance stricte car pouvant conduire à une infection de l’abord vasculaire avec risque ultérieur de thrombose [20].

Sténoses

› Sténose juxta-anastomotique : Elle est habituellement la conséquence de l’hypertrophie intimale qui survient au niveau des premiers millimètres de la veine. Cette hypertrophie est causée par l’importance et le caractère tourbillonnant du flux [17]. La sténose se constitue lentement et peut être suspectée devant la survenue d’un débit insuffisant en dialyse ou en cas de difficultés de ponction. Le traitement de choix de cette sténose est la réfection chirurgicale. L’alternative thérapeutique est l’angioplastie endoluminale percutanée.
› Sténose sur point de ponction : Elle est située à distance de l’anastomose artério-veineuse. Cliniquement, elle s’accompagne d’une hyperpression du segment veineux initial qui devrait pouvoir être dépistée et confirmée par le Doppler ou l’angiographie. Le meilleur traitement est l’angioplastie endoluminale.
› Sténose de l’artère afférente : Elle est beaucoup plus rare qu’au niveau veineux et se manifeste soit par un syndrome ischémique distal de la main, soit par un hypodébit dans la fistule, soit par une thrombose. Le traitement est bien codifié : en cas de lésion courte, il repose sur l’angioplastie percutanée; en cas de lésion longue, il est parfois possible d’effectuer une revascularisation par pontage de l’artère lésée. Le plus souvent, il est néanmoins préférable d’envisager la création d’un nouvel accès vasculaire sur un site différent.
› Sténose veineuse d’aval : Elle se manifeste habituellement par une hyperpression veineuse avec œdème du membre supérieur et parfois apparition d’anévrismes veineux. Elle varie selon le type de fistule. En cas de fistule radiale, la sténose au coude est assez fréquente si les veines superficielles au coude ont été au préalable endommagées par des ponctions répétées. L’angioplastie percutanée est ici plus adaptée que la chirurgie [31]. En cas de fistule céphalique, la sténose d’aval se situe le plus souvent au niveau de la crosse de la veine céphalique. Cette sténose peut être à l’origine d’une dilatation importante de la veine au bras. Elle peut être accessible à une angioplastie endoluminale prudente. En cas de fistule basilique avec superficialisation, la sténose d’aval siège habituellement à la limite supérieure de la superficialisation, en rapport avec une hypertrophie intimale qui respecte le segment veineux transposé pour atteindre la veine non disséquée. Le traitement de cette sténose est l’angioplastie endoluminale.
› Sténoses des troncs veineux proximaux : Les sténoses des veines proximales sont redoutables car elles peuvent mettre en péril l’accès et compromettre toute future création d’accès sur le membre concerné. Elle est particulièrement fréquente après cathétérisme de la veine sous-clavière, actuellement proscrit chez tout patient susceptible d’avoir recours à l’hémodialyse. Elle reste aussi une complication fréquente des cathétérismes de la veine jugulaire interne [17]. Cliniquement, elles entraînent une hyperpression veineuse majeure avec développement d’un œdème invalidant du membre supérieur et survenue d’un « gros bras » dès les premières séances de dialyse [62]. Ces sténoses peuvent être accessibles à l’angioplastie endoluminale répétée. En cas de sténose occlusive, une recanalisation radiologique doit être tentée, parfois suivie de la mise en place d’un stent.
› Sténoses des anastomoses veineuses des pontages prothétiques : Elles sont fréquentes et doivent être évoquées cliniquement devant l’hyperpression qui règne dans le pontage, le déplacement vers l’anastomose veineuse du souffle qui prédomine normalement à l’anastomose artérielle, l’élévation des pressions de retour veineux en dialyse, un taux élevé de recirculation et un mauvais rendement de dialyse. Ces sténoses surviennent dès la fin de la première année d’utilisation de l’accès et sont la conséquence de l’hyperplasie intimale liée à l’importance du débit et au caractère tourbillonnant du flux. Le recours à la radiologie interventionnelle doit être privilégié en première intention puisqu’il permet de restaurer la perméabilité tout en ayant un diagnostic précis de la cause et de son siège exact. Le succès immédiat varie de 71 à 100% [83].

L’ultrafiltration

Le transfert par ultrafiltration est un transfert simultané à travers la membrane du solvant et d’une fraction de son contenu en soluté. Elle dépend du coefficient de tamisage de la membrane pour un soluté donné, de la concentration moyenne du plasma en soluté, du débit de filtration du solvant. Ce dernier dépend lui même de la surface efficace, de la perméabilité hydraulique de la membrane et de la pression hydrostatique transmembranaire.

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Table des matières

Introduction
Première partie : Revue de la littérature
I) Les différents types d’abords vasculaires en hémodialyse
I.1) les abords vasculaires transitoires : cathéters
I.1.1) cathéters veineux centraux
I.1.2) Dispositifs à chambre implantables
I.1.3) Cathéters chroniques tunnelisés
1.2) les abords vasculaires permanents : fistules artério-veineuses
1.2.1) Historique
1.2.2) Principes
I.2.3) Fistule artério-veineuse native (directe)
I.2.3.1) Fistules directes au membre supérieur
I.2.3.1.1) Fistule radio-radiale
I.2.3.1.2) Fistule cubito-cubitale
I.2.3.1.3) Fistule huméro-céphalique
I.2.3.1.4) Fistule huméro-basilique
I.2.3.2) Fistules directes au membre inférieur
I.2.4) Fistule artério-veineuse prothétique
I.3) Bilan avant confection de fistules artério-veineuses
I.3.1) Examen clinique
I.3.2) Imagerie
I.3.2.1) Echographie-Doppler
I.3.2.1.1) Technique
I.3.2.1.2) Résultats
I.3.2.1.3) Les critères de sélection des vaisseaux
I.3.2.2) La phlébographie
I.3.2.3) L’artériographie
I.3.2.4) L’angio-scanner et l’angio-IRM
I.3.2.5) La radiographie sans préparation
II) Suivi post opératoire de la fistule artério-veineuse
II.1) Maturation et fonctionnement normal de la fistule artério-veineuse
II.2) Complications des fistules artério-veineuses
II.2.1) Complications précoces
II.2.1.1) Hémorragie et Hématome
II.2.1.2) Thrombose
II.2.1.3) Infection
II.2.1.4) Ischémie aiguë de la main
II.2.1.5) Développement insuffisant d’une fistule artério-veineuse directe
II.2.2) Complications tardives
II.2.2.1) Sténoses
II.2.2.2) Thrombose
II.2.2.3) Anévrismes
II.2.2.4) Séromes
II.2.2.5) Infection
II.2.2.6) Hyperdébit
II.3) Place de l’imagerie dans le diagnostic et le traitement des complications
II.3.1) Echographie-Doppler
II.3.2) Fistulographie
II.3.3) Radiologie interventionnelle des abords vasculaires pour hémodialyse
III) Hémodialyse
III.1) Principes
III.2) Matériel
III.2.1) Dialyseur ou rein artificiel
III.2.2) Circuit extracorporel
III.2.3) Dialysat
III.2.4) Traitement de l’eau
III.3) Déroulement de la séance d’hémodialyse
Deuxième partie : travail personnel
I) Matériel et méthodologie
I.1) Cadre d’étude
I.2) Type d’étude
I.3) Population d’étude
I.4) Méthodologie
II) Résultats
II.1) Résultats épidémiologiques
II.1.1) L’âge
II.1.2) Le sexe
II.1.3) Les facteurs de risques cardiovasculaires
II.1.4) La néphropathie causale
II.2) La cartographie
II.3) Types de FAV
II.4) Le défaut de maturation
II.4.1) Défaut de maturation par rapport aux facteurs de risques cardiovasculaires
II.4.2) Défaut de maturation par rapport aux qualités des réseaux vasculaires
II.4.3) Défaut de maturation par rapport aux types de FAV
II.5) La dialyse
II.5.1) Le délai de ponction
II.5.2) Les complications tardives
III) Discussion
III.1) Aspects épidémiologiques
III.1.1) L’âge
III.1.2) Le sexe
III.1.3) La Néphropathie causale
III.2) Défaut de maturation
III.3) Facteurs de risque cardiovasculaires et défaut de maturation
III.4) Résultats de la cartographie et défaut de maturation
III.5) Types de fistules artério-veineuses et défaut de maturation
Conclusion
Recommandations
Bibliographie