Application de l’échographie au dépistage des RCIU

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Classification suivant la sévérité

– un retard de croissance modéré est défini par un PN situé entre le 3ème et le 10ème percentile de la courbe de référence [19, 46].
-Un retard de croissance sévère s’observe quand le PN est inférieur au 3ème percentile [19, 46].

Classification du RCIU suivant le terme gestationnel

-RCIU avec prématurité: c’est toute naissance avant le terme de 37ème SA révolues s’accompagnant d’un poids inférieur au 10ème percentile.
-RCIU à terme: c’est toute naissance comprise entre la 37ème SA et la 42ème SA avec un poids de naissance inférieur au 10ème percentile.
-RCIU post terme: c’est toute naissance survenant après la 42ème SA avec un poids de naissance inférieur au 10ème percentile.

EPIDEMIOLOGIE DU RCIU

Dans les pays développés

Dans les pays industrialisés, la fréquence du RCIU est diversement appréciée en fonction de la courbe de croissance utilisée et de la population étudiée; elle varie entre 1 et 10% des naissances [46]. Dans ces pays la prévalence du FPN est en moyenne de 6,5% selon l’OCDE [46]. La fréquence RCIU dans les pays industrialisés se situe entre 2 à 7% des naissances [19, 31].
Au Etats-Unis : une incidence du RCIU d’environ 4 à 7% est rapportée [53]. En France la fréquence du RCIU serait de 3% des naissances [31, 46].
Dans l’étude EPINNOR réalisée en 2002 dans la région de la haute Normandie la prévalence du RCIU est de 2,24% de la population [23].

Dans les pays en développement

Selon les dernières estimations, le taux de FPN est de 17% dans l’ensemble des pays en développement et 14% en Afrique Sub-saharienne [45]. Les nouveau-nés souffrant de RCIU représenteraient les 2/3 de ces populations [45].

En Asie

Selon une étude menée par Villar B. et al. en 1996 [55], les prévalences du FPN et du RCIU suivantes sont variables en fonction des zones géographiques. Ces données sont rapportées sur le tableau I.
En Inde en 2004, la prévalence du FPN était de 26% et la proportion des nouveau-nés présentant un RCIU était de 54,2% [1].

En Afrique

En Afrique de l’ouest, la prévalence du FPN et du RCIU était respectivement de 17,2% et 11,4% en 1996 [55].
Au Burkina Faso, selon OMS le taux de FPN est de 19%. [45]
En 1992 dans une enquête cas-témoins menée en milieu hospitalier à Bobo-Dioulasso, la prévalence du RCIU était de 26% des admissions et 51% des FPN [36].
Cette dernière est plus élevée que celle d’une autre étude hospitalière effectuée en 2000, où la prévalence du RCIU était de 18,8% des naissances [60]. Toujours au Burkina Faso une étude menée par l’IRD en milieu rural rapporte un taux de RCIU de 24,3% [45].
Au Togo dans la région des savanes du Nord l’incidence du RCIU notée dans une étude était de 11,7 % [11].
Au Cameroun, à la maternité principale de l’hôpital central de Yaoundé, 12,4% des nouveau-nés en général ont un petit poids de naissance. Parmi ces derniers 24% ont un RCIU. Ils représentent 30% des admissions et 27% de la mortalité dans l’unité des petits poids de naissance [52].
Au Bénin une étude rapporte une prévalence de RCIU de 10,9% [18].
Dans les pays du Maghreb, les prévalences du RCIU retrouvées sont faibles et proches de celles des pays développés. Elles étaient de 3,45% des naissances dans la maternité de Rabat de Tunis [6]; et de 4,26% des naissances dans la région sanitaire de Monastir [32].
En revanche au Maroc, la fréquence du RCIU notée était de 18% des naissances dans une étude réalisée au centre hospitalier de Rabat [4].

Au Sénégal

Selon l’enquête EDS 4, 13,5% des femmes en moyenne donnent naissance à un enfant pesant moins de 2500g [7]. Mais il existe une disparité d’une zone à une autre [39].
Dans une étude effectuée dans le district de Guédiawaye, la fréquence du FPN était de 10,7%. Le RCIU représentait les 2/3 de ces FPN [47].
Dans un travail mené au centre hospitalier Abass Ndao, la prévalence du FPN était de 10%; avec une prédominance du RCIU [40].
En revanche, dans une étude effectuée au centre hospitalier régional de Thiès la prévalence du FPN était de 17,5%. Parmi ces nouveau-nés, le RCIU à terme représentaient 77,3% contre 22,7% pour les prématurés [39].

DIAGNOSTIC POSITIF DU RCIU

Diagnostic clinique

Circonstances de découverte

Le RCIU peut être découvert :
-au cours des consultations prénatales devant le constat d’une hauteur utérine insuffisante par rapport à l’âge gestationnel.
-lors de la pratique d’une échographie au cours du suivi obstétrical de la grossesse.
-au cours du bilan d’une pathologie maternelle pendant la grossesse: cardiopathie, anémie, HTA, néphropathie chronique, diabète…

Interrogatoire

Il faut rechercher:
-les antécédents de RCIU lors d’une grossesse précédente, ou d’une mort fœtale in utero.
-une hypertension artérielle ou des signes d’une toxémie gravidique.
-des facteurs constitutionnels/ taille, poids, alimentation maternelle, une consommation de produits susceptibles d’être toxiques pour le fœtus (tabac, alcool…).
-une pathologie maternelle à risque pendant la grossesse (cardiopathie, hypertension artérielle, etc.).

Examen clinique

*examen général
Rechercher des signes en faveur d’une HTA, d’une anémie, d’une pneumopathie, d’une cardiopathie, d’une malnutrition. *examen obstétrical.
La détection d’une insuffisance de la croissance fœtale repose sur la mesure de la hauteur utérine (HU), pondérée par le palper abdominal et le toucher vaginal. C’est un moyen de dépistage simple, non coûteux et non invasif tout en étant raisonnablement précis. Les causes d’erreurs les plus fréquentes sont: l’obésité, les grossesses multiples et les mesures incorrectes [19-21].
Technique : la patiente est en position gynécologique, vessie et rectum vides. On utilise un ruban centimétrique de couturière dont l’extrémité est maintenue contre le bord supérieur de la symphyse pubienne, à son contact. Le ruban métrique pris entre l’index et le médian de la main gauche est guidé le long de la face antérieure de l’utérus, suivant son grand axe, jusqu’au niveau du fond. On mesure ainsi la distance entre le fond et le bord supérieur de la symphyse pubienne.
Pour mieux codifier le diagnostic et la conduite à tenir on peut utiliser une règle définie empiriquement: entre la 16ème et la 32ème semaine d’aménorrhée (SA), la HU en centimètre est normale si elle est égale au nombre de SA révolues plus un et une limite inférieure égale au nombre de SA moins quatre [19- 21]. C’est en pratique le seul moyen de dépistage. Un même observateur attentif peut, en comparant des mensurations successives, dépister avec succès un ralentissement de la croissance fœtale. Le RCIU n’est en définitive dépisté par l’examen clinique que dans environ 50 % des cas [21].

Les mesures

En pratique courante, on mesure le diamètre bipariétal (BIP), le diamètre abdominal transverse (DAT) et la longueur du fémur (LF), les circonférences et les surfaces céphaliques et abdominales. Les résultats doivent être comparés à des courbes de normalités [21].

Application de l’échographie au dépistage des RCIU

Détermination de l’âge gestationnel

Une anomalie de la croissance ne peut être homologuée que si l’on connaît bien l’âge gestationnel et si l’on dispose de deux mesures concordantes [21]. Si une anomalie est décelée, il faut renouveler la mesure 15 jours plus tard et reprendre la totalité des éléments anamnestiques (circonstances du début de la grossesse, premières réactions immunologiques, premières perception des mouvements fœtaux…).

Les différents types de retard de croissance

Les mesures échographiques permettent de définir 2 types de retard de croissance [21].
– Le RCIU segmentaire (asymétrique ou disharmonieux) est la plus fréquente. La croissance du DAT se ralentit, voire même stagne alors que le BIP continue de croître. Dans les cas extrêmes, on a même pu observer une régression du DAT. Le RCIU segmentaire est fréquemment rencontré dans les retards d’origine vasculaire. Elle peut aussi correspondre à des causes génétiques (20% des cas). Dans ce cas là, après un retentissement global de la croissance par modification du potentiel de croissance, s’ajoute une pathologie de l’apport sanguin, par insuffisance placentaire relative. Un RCIU segmentaire peut secondairement se surajouter à un RCIU global.
– Le RCIU global (symétrique ou harmonieux) est moins fréquent. Il commence en général tôt, et peut être déjà visible dés la première échographie. Les BIP et DAT sont réduits dans la même proportion. Ce RCIU global correspond souvent à une pathologie malformative ou chromosomique; on peut aussi l’observer dans la pathologie vasculaire à début précoce. Il peut enfin s’agir d’enfants programmés pour être génétiquement petits [21].

Le doppler

Il ne peut être proposé comme moyen de dépistage du RCIU que chez les femmes à risque élevé ou en présence d’une suspicion échographique de RCIU [31].
-Doppler ombilical (DO): Dans une population à risque élevée, le taux de faux positif est de 20%. La sensibilité ne serait que de 20% [49]. Cependant le DO permet de faire la différence entre les fœtus malades et les fœtus indemnes. Il semblerait donc que la mise en route d’une surveillance lourde de fœtus suspects de RCIU ne devrait se faire que chez ceux qui ont un DO anormal. En somme le DO n’intervient qu’après un premier dépistage. En revanche dans une population à risque élevée de RCIU, le DO a montré son efficacité.
-Doppler utérin: il n’a d’intérêt que lorsqu’il est réalisé tôt. Il possède une bonne valeur prédictive dans une population à risque élevée mais modérée en population générale. Il est beaucoup plus intéressant dans le cadre du suivi de la pré éclampsie [49].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
I GENERALITES
1. Définitions
2. Les courbes de croissance
3. Classifications
3.1. Classification suivant le type clinique
3.2. Classification suivant la sévérité
3.3. Classification suivant le terme gestationnel
II. EPIDEMIOLOGIE DU RCIU
1. Dans les pays développés
2. Dans les pays en développement
2.1. En Asie
2.2. En Afrique
2.3. Au Sénégal
III. DIAGNOSTIC POSITIF DU RCIU
1. Diagnostic clinique
1.1. Circonstances de découverte
1.2. Interrogatoire
1.3. Examen clinique
2. Examens paracliniques
2.1. Echographie
2.1.1. Les mesures
2.1.2. Application de l’échographie au dépistage des RCIU
2.1.2.1. Détermination de l’âge gestationnel
2.1.2.2. Les différents types de RCIU
2.2. Le doppler
III. LES COMPLICATIONS DU RCIU
1. Les complications métaboliques
1.1. L’hypoglycémie
1.2. L’hypocalcémie
1.3. Les autres complications métaboliques
2. L’hypothermie
3. Les complications respiratoires
4. Les complications infectieuses
5. Les complications neurologiques
6. Les complications hématologiques
7. Les complications hépatiques
8. Les complications digestives et rénales
IV. LES FACTEURS ETIOLOGIQUES DU RCIU
1. Les causes fœtales
1.1. Les anomalies congénitales
1.1.1. Les anomalies chromosomiques
1.1.2. Les malformations congénitales sans anomalies chromosomiques
1.1.3. L’artère ombilicale unique
1.2. Les causes infectieuses ou embriofœtopathies
1.3. Les causes toxiques
1.4. Les grossesses multiples
2. Les causes maternelles
2.1. Les causes vasculaires
2.2. Les causes utérines
2.3. Les pathologies maternelles
2.4. Les facteurs maternels généraux
3. Les causes placentaires
4. Les causes idiopathiques
V. PREVENTION DU RCIU
1. Buts de la prévention
2. Moyens et indications
2.1. Prévention primaire
2.2. Prévention secondaire
2.3. Prévention tertiaire
V. PRONOSTIC
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. METHODOLOGIE
1. Cadre de l’étude
2. Matériels et méthodes
2.1. Période et type de l’étude
2.2. Population à l’étude
2.3. Mode de recueil des données
2.4. Les paramètres étudiés
2.5. Définition des variables étudiées
2.6. Mode d’analyse des données
II. RESULTATS
1. Prévalence
2. Les données maternelles
2.1. Origine géographique
2.2. Niveau d’instruction
2.3. Statut matrimonial
2.4. Activité professionnelle
2.5. Age maternel
3. Les données obstétricales
3.1. Nombre de pares
3.2. Nombre de gestes
3.3. Nombre de CPN
3.4. Echographie
3.5. Antécédents gynéco-obstétricaux
3.6. Les pathologies rencontrées au cours de la grossesse
4. Les données néonatales
4.1. Sexe
4.2. Type de RCIU
4.2.1. Type de RCIU suivant le terme gestationnel
4.2.2. Type clinique du RCIU
4.3. Paramètres anthropométriques moyens des nouveau-nés
4.4. Complications néonatales
4.5. Evolution
5. Les paramètres maternels en fonction du nombre de décès
6. Les paramètres néonatals en fonction du nombre de décès
III. DISCUSSION
1. Prévalence
2 .Les données sociodémographiques
3. Les données obstétricales
3.1. Age maternel
3.2. Facteurs liés au passé gynécologique et obstétrical
3.3. Les pathologies de la grossesse
3.4. Le suivi de la grossesse
4. Les données néonatales
4.1. Le sexe
4.2. Le terme gestationnel
4.3. Le type clinique du RCIU
4.4. Evolution des nouveau-nés
CONCLUSION
Références Bibliographiques
Annexes

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