APPENDICITE AIGUË CHEZ L’ADULTE

Vascularisation et innervation

               L’appendice est vascularisé par l’artère appendiculaire qui soulève le méso appendice étendu de la face postérieure du mésentère au bord supérieur de l’appendice.
@ L’artère : L’artère appendiculaire naît en haut de l’artère iléo-caeco-colique, croise verticalement la face postérieure de la fin de l’iléon et chemine ensuite dans le bord libre du méso-appendice en se rapprochant petit à petit de l’appendice qu’elle atteint au niveau de sa pointe. Elle donne :
– un petit rameau pour le bas fond de la zone d’implantation de l’appendice.
– une artère récurrente iléale.
– plusieurs rameaux appendiculaires.
En cas d’intervention, la ligature de l’artère appendiculaire se fera après le départ de l’artère du bas fond caecal. Elle est parfois doublée chez la femme par une artériole en provenance de l’artère ovarienne.
@ Les veines : Elles sont satellites des artères tubaires de la grande veine mésentérique.
@ Les lymphatiques : Ils suivent le trajet des vaisseaux sanguins, traversent des petits ganglions de relais et se jettent dans un groupe ganglionnaire situé dans l’angle iléo-caecal.
@ Les nerfs : Ils viennent du plexus solaire par le plexus mésentérique supérieur.

Anatomie- Pathologie

@ Lésions appendiculaires :
– Appendicite catarrhale : congestion
– Appendicite suppurée
ƒ Pseudo phlegmoneuse : logettes
ƒ Empyème appendiculaire : appendice distendu par une collection de pus.
– Appendicite gangreneuse : sphacèle
– Appendicite perforée
@ Lésions péritonéales
– La séreuse est rouge, oedematiée, l’épanchement péritonéal est variable.
– Les fausses membranes accollent les viscères et épiploon.
L’agglutination viscérale réalise le plastron et parfois un iléus.
@ Lésions viscérales
– l’œdème infiltre et fragilise les parois du caecum

Echographie abdominale

                Réalisé par un opérateur entraîné, elle a pour le diagnostic d’appendicite, une sensibilité supérieure à 90% dans les meilleures séries. Ses performances sont améliorées lorsqu’elle est complétée par une échographie haute fréquence (7,5 MHz) qui permet de différencier les couches de la paroi appendiculaire et d’en reconnaître la nature digestive. Elle peut mettre en évidence :
– des signes directs d’appendice inflammatoire (épaississement de la paroi supérieure à 3mm, distension liquidienne de la lumière, augmentation du diamètre global de l’appendice supérieur à 6mm) La lumière est borgne à une extrémité et s’abouche dans le caecum à l’autre. L’appendice ainsi remanié est incompressible et cette manœuvre réveille la douleur.
– des modifications de l’echogénicité de la graisse péri cœcale et péri appendiculaire dues à la réaction inflammatoire péri-appendiculaire.
– un stercolithe appendiculaire (image hyperéchogène fixe avec cône d’ombre postérieur)
– des signes d’appendicite compliquée (épanchement liquidien intra péritonéal, abcès).
L’échographie est difficile ou impossible chez des patients obèses ou ascitiques, lorsque la douleur interdit l’examen, lorsque l’appendice est perforé et compliqué d’abcès hydro aérique, lorsque l’appendice est de topographie anormale en particulier sous hépatique ou rétro caecale.

Les complications

a) le plastron appendiculaire : Le plastron appendiculaire est le plus souvent lié à une appendicite aiguë évoluant depuis plusieurs jours. Il existe une agglutination des anses avec une diminution progressive des douleurs. L’examen clinique constate un empâtement de la fosse iliaque droite. Il existe souvent des troubles du transit associés. L’évolution peut se faire vers la guérison ou vers l’abcèdation.
b) L’abcès appendiculaire : L’abcès appendiculaire signe l’évolution vers une perforation cloisonnée de l’appendicite en fosse iliaque droite : il existe des douleurs violentes associées à une défense franche de la fosse iliaque droite. La fièvre est constante. On note une altération de l’état général. Le plastron peut s’abcéder et le diagnostic d’abcèdation est difficile.
c) La péritonite aiguë généralisée : La péritonite aiguë généralisée peut découler d’une rupture intra péritonéale d’un abcès appendiculaire :
– la péritonite à deux temps : sédation totale de la crise puis brusquement survient une péritonite.
– la péritonite à trois temps : persistance de la crise et même aggravation, la péritonite apparaît progressivement. Elle peut être liée à une perforation d’emblée de l’appendice. Dans ce cas il existe une douleur intense et généralisée associée à une contracture de l’abdomen. La température peut être supérieure à 39°C, associée à une hyperleucocytose. L’intervention en urgence est alors requise.
d) Occlusion appendiculaire : Elle est liée à une réaction inflammatoire importante. La radiographie révèle une occlusion intestinale.

COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

                Dans notre série d’étude, nous avons trouvé que la fréquence de l’appendicite est de 50 sur 1200 interventions chirurgicales d’urgence de Décembre 2006 au mois d’Avril 2007 c’est-à-dire 4.16%. L’appendicite aiguë est donc une affection plus ou moins fréquente en milieu chirurgical dont le traitement nécessite une intervention d’urgence. Cette pathologie est moins fréquente que celui constaté par D. MUTTES, J, MARESCAUX (41) en 2002 au cours de leurs études en France chez 46 patients dont 13% des cas sont des appendicites aiguës. Cette différence pourrait être due aux appréhensions matérielles et financières qui sont toujours prédominantes. Cette différence était significative à l’étude d’Y. HAROUNA, S AMADOU (42) au Niger car ils trouvaient 4.4% de cas pour 66 personnes présentant une appendicite aiguë.
1– AGE : Dans les 50 cas enregistrés pendant 5 mois, l’âge des patients est très variables (tableau 02). L’âge moyen était de 18 à 20 ans avec des extrémités allant de 15 à 25 ans. Dans cette série d’étude, nous avons constaté que l’appendicite aiguë est maximale entre 18 à 20 ans et moins fréquente entre 21 et 23 ans. Notre résultat ne s’éloigne pas de celui de DUPREY (43) car durant ses études menées en 1995 ; il a trouvé un âge moyen de 21 ans. Ce même résultat pourrait expliquer que l’appendicite aiguë affecte le sujet jeune en raison de l’environnement socio – économique et du mode de vie voire les mœurs.
2 – SEXE : Dans toute littérature, la prédominance féminine est toujours constatée. Il en est de même pour notre étude car nous avons trouvé 62% de sexe féminin et 38% de sexe masculin. Ce résultat rejoint ceux des autres auteurs comme par exemple celui de JEFFREY (44) avec un taux de 76.3% des femmes contre 23.7% des hommes. C’est aussi le résultat de Ratsimbazafy (45) en 1994 qui a trouvé 77% des opérés d’appendicectomies de sexe féminin contre 23% de sexe masculin. Ces résultats pourraient être dûs au fait que les hommes toléraient mieux les douleurs que les femmes et en plus les hommes ont du mal à se faire hospitalisés et n’arrivent à l’hôpital qu’au stade de complication.
3– TABLEAU CLINIQUE : La douleur abdominale est observée dans 100% de cas et peut être spontanée ou réveillée par la palpation de la FID, accompagnée de défense. Cette douleur avec défense est accompagnée de nausée dans 12% de cas, trouble de transit à type de constipation dans 76% de cas. Selon le signe de Mc BURNEY, 52% de patients ont été positifs et 28% de cas selon le signe de ROWSING. Ces résultats concordent avec les données de la littérature car le diagnostic d’appendicite aiguë devrait être évoqué devant tout syndrome douloureux abdominal selon MASSEGO et COLL (46). Cependant, ce diagnostic est parfois difficile en raison de polymorphisme clinique notamment chez la femme, où il existe des signes trompeurs ou éventuellement des affections gynécologiques pouvant se situer au niveau de la FID. Dans le cas douteux, il est donc nécessaire de pouvoir confronter les résultats de l’examen clinique avec les examens complémentaires.
4 – EXAMENS COMPLEMENTAIRES : Dans 100% de cas, le nombre de leucocyte à PNN est supérieur à 80%. Chez 14 malades, soit 28%, on a trouvé une image de niveau hydro – aérique en chaussette (stercolithe appendiculaire) au niveau de la fosse iliaque droite à l’abdomen sans préparation. Ceci confirme donc que le diagnostic de l’appendicite aiguë est essentiellement clinique et est aidé éventuellement par des examens biologiques et radiographiques en cas de tableau clinique douteux.
5 – SUITE OPERATOIRE : Dans notre série, on a été constaté que la suite opératoire est simple (favorable), pas de complication, ni de décès post – opératoire. Ce résultat confirme que l’ablation de l’appendice est une opération considérée comme bénigne avant le stade de complication mais dans tous le cas, le médecin tant généraliste que spécialiste doivent améliorer leurs compétences en examinant soigneusement les malades qui se plaignent d’une douleur de la FID. La technique de l’appendicectomie sous anesthésié générale est plus bénéfique car à Antananarivo, plus particulièrement au CHU/HJRA, les médecins ont fait beaucoup de progrès et les anesthésistes ont reçu de formation spécialisée et éventuellement sont encadrés par des Professeurs agrégés.
6– DUREE D’HOSPITALISATION : Dans notre étude, la durée moyenne d’hospitalisation est de 4 jours avec des extrémités de 3 à 5. Notre résultat se rapproche de celui trouvé par Randriamalalarison F (47); il a trouvé une durée moyenne de séjours de 4.1 ± 2.2 jours. Nous avons une durée courte car nous indiquons la technique de lever et marche précoce c’est-à-dire quelques heures après l’intervention

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. RAPPELS SUR L’APPENDICE 
1.1. RAPPELS ANATOMIQUES DE L’APPENDICE EN SITUATION NORMALE
1.1.1. Appendice
1.1.2. Vascularisation et innervation
1.1.3. Le méso-appendice
1.1.4. Le caecum et appendice
1.1.5. Rapport
1.2. RAPPELS SUR L’APPENDICE EN SITUATION ANORMALE
2. RAPPELS SUR LES APPENDICITES 
2.1. Définition
2.2. Fréquence et étiologie
2.3. Anatomopathologie
2.4. Bactériologie
2.5. La physiopathologie
2.6. Diagnostic clinique
2.6.1. Signes cliniques de l’appendicite habituelle
2.6.1.1. Les signes généraux
2.6.1.2. Les signes fonctionnels
2.6.1.3. Les signes physiques
2.6.2. Les différentes formes cliniques de l’appendicite aigüe
2.6.2.1. Formes évolutives
2.6.2.2. Formes topographiques
2.6.2.3. Forme selon le terrain
2.6.2.4. Formes symptomatiques
2.7. Diagonostic paraclinique
2.7.1. BIOLOGIE
2.7.1.1. La numération formule sanguine
2.7.1.2. La protéine C réactive
2.7.1.3. Sédimentation des urines
2.7.2. IMAGERIE MEDICALE
2.7.2.1. Radiographie abdomen sans préparation
2.7.2.2. Echographie abdominale
2.7.2.3. La TDM : Tomodensitométrie
2.7.3. EXAMEN HISTOLOGIQUE
2.8. Diagnostic différentiel
2.8.1. Dans la forme typique
2.8.2. Les affections gynécologiques
2.8.3. Les affections urinaires
2.8.4. Autres
2.8.5. Dans les formes topographiques
a. Pour l’appendicite pelvienne
b. Pour l’appendicite retro-coecale
c. Pour l’appendicite sous hépatique
d. Dans les formes occlusives
2.9. Evolution et complication
2.9.1. Sédation de la crise
2.9.2. Les complications
a. Le plastron appendiculaire
b. L’abcès appendiculaire
c. La péritonite aiguë généralisée
d. Occlusion appendiculaire
2.10. TRAITEMENT
2.10.1. Principes
2.10.2. But
2.10.3. Moyens
a. CHIRURGICAUX
a1. Voie d’abord ou incision
a2. Une protection de la paroi
a3. L’appendicectomie proprement dite
a4. Toilette péritonéale
a5. Drainage
b. SOINS – PERI – OPERATOIRES
c. LES RESULTATS
c1. Les complications vasculaires
c2. Les complications digestives
c3. Les appendicectomies incomplètes
c4.Les complications hémorragiques
c5. Les complications septiques
c6. Les occlusions intestinales
c7. L’éviscération
c8. Les douleurs résiduelles
c9. Les complications des appendicectomies incomplètes
c10. Les autres complications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1-MATERIEL ET METHODE
1.1. Cadre d’étude
1.2. Méthodologie
1.2.1. Recrutement des dossiers
1.2.2. Critère des dossiers
1.2.3. Paramètres à évaluer
1.2.4. Analyse statistique
4.1. Prévalence
4.2. Estimation
4.3. Odds ratio
4.4. Test statistique
4.5. Saisie et analyse des données
2. RESULTAT
1) Fréquence
2) Répartition selon la tranche d’âge
3) Sexe
4) Antécédents
5) Signes cliniques
6) Signes Paracliniques
7) Diagnostic Opératoire
8) Traitement chirurgical
9) Suite opératoire
10) Séjour hospitalier
3. TABLEAU (Résumé des dossiers du malade)
TROISIEME PARTIE : Commentaire, Discussion et suggestions
A. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 
1. AGE
2. SEXE
3. TABLEAU CLINIQUE
4. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
5. SUITE OPERATOIRE
6. DUREE D’HOSPITALISATION
B. SUGGESTIONS 
1. SUR LE PLAN PRATIQUE
2. AU NIVEAU SOCIAL
3. DU POINT DE VUE MATERIEL
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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