Appareil urinaire

Appareil urinaire

Complications :

Complications peropératoires :

 Les patients traités par urétéroscopie antérograde :
• Migration de calcul chez un patient.
• Pas de plaie pleuropulmonaire.
• Pas de plaie digestive ni vasculaire.
 Les patients traités par urétéroscopie rétrograde :
• Migration de calcul chez trois patients.
• Perforation urétérale et fausse route chez 2 patients.

Complications post-opératoires :

 Les patients traités par urétéroscopie antérograde :
• Fièvre postopératoire transitoire chez deux patients (l’ECBU positif), traitées par une antibiothérapie à large spectre avec une bonne évolution.
• Incontinence urinaire due probablement à l’œdème urétérale chez deux patients.
• Pas de cas d’hématurie.
 Les patients traités par urétéroscopie rétrograde :
• Fièvre postopératoire transitoires chez un seul patient (l’ECBU positif), traitée par une antibiothérapie à large spectre avec une bonne évolution.
• deux cas d’hématurie.

Rappel anatomique :

La voie excrétrice intrarénale :

Introduction :

La voie excrétrice supérieure est une entité anatomique paire, divisée en voie excrétrice supérieure intrarénale (VESI): calices et pelvis rénal (ou pyélon), et extrarénale: l’uretère. L’exploration endoscopique de la VESI peut se faire par un abord percutané ou rétrograde.
Dans les années 1980, l’essor de la chirurgie percutanée avait relancé les travaux anatomiques sur la VESI, et notamment sur ses rapports avec la vascularisation intrarénale, source de complications hémorragiques. Depuis plus de 20ans, l’exploration de la VESI par urétérorénoscopie souple (URS) est devenue une technique de choix, qui permet un accès rétrograde direct [18]. Les deux principales contraintes anatomiques pour l’endoscopie rétrograde de la VESI sont : son orientation et sa morphologie tridimensionnelle. La souplesse des urétérorénoscopes a permis de s’affranchir de la sinuosité de l’uretère. Ces contraintes compliquent l’orientation spatiale du chirurgien, qui a une représentation bidimensionnelle de la VESI sur les examens d’imagerie préopératoires et sur la radioscopie peropératoire. De plus, l’organisation tridimensionnelle de la VESI a une grande variabilité interindividuelle.
L’objectif de cette mise au point est de décrire la morphologie et l’orientation de la VESI en position anatomique normale, à savoir lombaire et sans anomalie de rotation des reins.

Diagnostic de la lithiase urétérale:

Diagnostic clinique:

La découverte d’un calcul urétéral est habituellement évoquée devant une crise de colique néphrétique plus au moins typique, en règle non compliquée. La douleur représente le signe le plus constamment retrouvé dans les différentes séries. Cette douleur est liée à la mise en tension brutale des cavités excrétrices puis de la capsule rénale. Il s’agit d’une douleur extrêmement intense, unilatérale, paroxystique, le plus souvent inaugurale entrainant une agitation extrême. De siège lombaire, le long du trajet de l’uretère, vers la vessie et les organes génitaux externes [26] Elle peut être accompagnée de troubles mictionnels, surtout à type de pollakiurie, de ténesmes ou de fausses envies en cas de calculs urétéral pelvien juxta vésical.
Les hématuries sont possibles mais doivent toujours être explorées en se souvenant que le calcul n’en est pas forcément la cause directe. Ces hématuries, en rapport avec un calcul, peuvent parfois être importantes et ne pas faire immédiatement leur preuve si le calcul est spiculé de très petite taille masqué sur les radiographies par des structures osseuses notamment en cas de petit calcul oxalocalcique dihydraté souvent radiologiquement très pâle.
Toutefois, des formes graves sont possibles. La colique néphrétique peut se compliquer de frissons et fièvre parfois associés à des modifications de la pression artérielle, confusion, insuffisance rénale aiguë obstructive avec néphrite interstitielle hématogène, troubles de coagulation en rapport avec un syndrome septique et un syndrome inflammatoire. Ces signes de colique néphrétique dite « fébrile» en font une véritable urgence urologique.

Diagnostic radiologique :

L’imagerie en matière de lithiase urinaire a évoluée de façon impressionnante.
Ainsi, l’UIV a perdu le premier rôle qu’elle a occupé pendant des décennies dans le bilan de la lombalgie aiguë et a été remplacée par le couple ASP-échographie au début des années 1990. Depuis 1995 et les premières utilisations du scanner sans injection pour le diagnostic des calculs urinaires, celui-ci prend à son tour progressivement la place de l’AUSP-écho. L’IRM est encore peu disponible, mais il est possible qu’avec les importants progrès techniques attendus, son rôle augmente dans ce domaine.

AUSP :

Sur cet abdomen urinaire sans préparation, les urologues ont appris à rechercher de façon réflexe une opacité lithiasique sur le trajet des voies urinaires et à apprécier sa topographie, sa taille et le nombre de calculs. Mais ne permet pas de détecter les complications notamment l’obstruction rénale.
L’AUSP a cependant des limites car un calcul peut ne pas être vu parce qu’il est trop petit, radio transparent, masqué par les gaz ou la stase stercorale de l’iléus réflexe ou être en projection sur les reliefs osseux.
L’ASP garde un intérêt pour les patients ayant une histoire lithiasique connue et documentée en permettant une comparaison avec les clichés antérieurs.

L’échographie rénale :

Examen non invasif, peu coûteux et rapide, mais opérateur-dépendant Les calculs, lorsqu’ils sont accessibles à l’examen, sont en général bien visibles sous la forme d’une zone hyperéchogène avec un cône d’ombre postérieur.
Cependant, les seules zones accessibles à l’exploration sont le rein (et la partie haute de l’uretère si celui-ci est dilaté).
Néanmoins, toutes les images hyperéchogènes au niveau du rein ne sont pas des calculs (faux positifs de calcifications vasculaires) et un complément d’imagerie utilisant les rayons X est nécessaire pour confirmer l’origine lithiasique d’une petite zone hyperéchogène et apprécier son caractère pathologique. A l’opposé, un petit calcul de moins de 4 mm peut être méconnu à l’échographie .
Un calcul radio-transparent a le même aspect hyperéchogène qu’un calcul radio-opaque dont le traitement est différent.

Table des matières

INTRODUCTION 
PATIENTS ET METHODES 
I. Critères d’inclusion
II. Critères d’exclusion 
III. La préparation des malades 
IV. Bilan préopératoire 
1. Bilan biologique
2. Bilan radiologique
V. Les techniques opératoires
1. Néphrolithotomie percutanée en position latérale modifiée
2. L’urétéroscopie rétrograde
VI. Méthodes statistiques utilisées dans notre étude
RESULTATS ET ANALYSES 
I. Caractéristiques démographiques 
1. Répartition des malades
2. Age
3. Sexe
4. Antécédents
II. Données cliniques 
1. Circonstances de découverte
2. Examen clinique
III. Données paracliniques 
1. Ionogramme sanguin
2. Examen cytobactériologique des urines
3. Bilan radiologique
IV. Caractéristiques des calculs 
1. Nombre
2. Type
3. Siège
4. Taille
5. La latéralité des calculs
6. Analyse des calculs
7. Le retentissement sur le haut appareil
V. Résultats opératoires 
1. Le temps opératoire
2. Le séjour hospitalier
3. Cout total de l’opération
4. L’échelle visuelle analogique
5. Recours aux antalgiques
VI. Complications 
1. Complications peropératoires
2. Complications post-opératoires
VII. Le succès 
1. Le succès global
2. L’échec
DISCUSSION
GENERALITES 
I. Historique 
II. Rappel anatomique
1. La voie excrétrice intrarénaleP
2. La voie excrétrice supérieure extra-rénale : les uretères
III. Diagnostic de la lithiase urétérale 
1. Diagnostic clinique
2. Diagnostic radiologique
IV. Classifications des calculs 
1. Les calculs calciques
2. Les calculs phospho- ammoniaco-magnésiens (struvite)
3. Les calculs uriques
4. Les calculs cystiniques
5. La lithiase médicamenteuse
V. Radioprotection 
LA PRISE EN CHARGE UROLOGIQUE DU CALCUL URETERAL PROXIMAL
I. Urétéroscopie antérograde ou percutanée 
1. Indication de la NLPC
2. Contres indications de l’urétéroscopie antérograde
3. Le choix de la position latérale modifiée dans notre étude
4. Résultats
5. Complications
6. Durée d’hospitalisation
II. Urétéroscopie rétrograde
1. Le taux de succès
2. Echec
3. Durée opératoire
4. Complications
III. Les Moyens de fragmentation au cours de l’urétéroscopie 
1. La fragmentation pneumatique balistique
2. Les ultrasons
3. Le laser pulsé
IV. Urétéroscopie antérograde versus rétrograde dans la littérature
1. Taux de réussite (stone-free)
2. Taux de Complications
3. Le temps opératoire moyen
4. Durée d’hospitalisation moyenne
V. Lithotripsie extra corporelle : LEC 
1. Mécanisme de la fragmentation
2. Indication et contre-indication
3. Complication immédiates
4. Complication tardives et à long terme
VI. Urétérolithotomie laparoscopique 
1. Principales étapes opératoires
2. Complications de l’ULL
3. Les principaux avantages de l’ULL
4. Les résultats de l’urétérolithotomie laparoscopique dans le traitement des calculs impacté de l’uretère proximal dans la littérature
5. Urétérolithotomie robot-assistée
VII. Chirurgie conventionnelle 
1. Voies d’abord
2. Complications de la chirurgie ouverte
3. Laparoscopie Versus Chirurgie classique dans la littérature
CONCLUSION 
ANNEXE 
RESUMES 
BIBLIOGRAPHIE 

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