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Intérêt pronostic de l’endoscopie
L’endoscopie est la seule méthode permettant d’identifier avec fiabilité la source du saignement lorsque celui-ci est d’origine haute. L’endoscopie diagnostique permet également de rechercher des critères pronostiques du risque de récidive et d’apporter des éléments de gravité fondés sur les caractéristiques endoscopiques de la lésion hémorragique (en phase hémorragique active ou non). Ainsi, un ulcère à fond fibrineux homogène a un risque de récidive hémorragique de 0 à 2 % et ne nécessite pratiquement jamais d’intervention urgente en cas de récidive hémorragique. Le risque de récidive est de 10 % en cas de taches noirâtres au fond de l’ulcère, de 20 à 30 % en cas de caillot adhérent, de 40 à 50 % en cas de vaisseau visible, voire de 80 % en cas de saignement artériel actif lors de l’endoscopie(8). Ces 3 derniers cas justifient, selon les recommandations du panel européen, de la conférence de consensus du National Institutes of Health et de plusieurs auteurs, une attitude thérapeutique endoscopique active (9, 10).
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROÏDIENS (AINS)
Propriétés communes et mécanismes d’action
Les anti-inflammatoires constituent la classe thérapeutique la plus prescrite au monde. Ils permettent de réduire ou de supprimer les conséquences de la réaction inflammatoire, sans préjuger de l’étiologie ni du mécanisme de celle‐ci, constituant ainsi une thérapeutique symptomatique. De même, les AINS font également partie de la classe des antalgiques du premier palier et sont souvent prescrits dans ce cadre. Outre l’effet antalgique, les AINS ont des actions anti-inflammatoires, antipyrétiques et anti-agrégants plaquettaires (les coxibs ne possèdent pas cette dernière propriété). Le principal effet des AINS réside dans l’inhibition des enzymes cyclo-oxygénases et ensuite à celle de la synthèse des prostaglandines (figure 1)
Il existe dans l’organisme 2 types de cyclo-oxygénase (COX):
– La COX-1, physiologiquement présent dans la plupart des tissus, induit la production de prostaglandines (PG) physiologiques. L’inhibition de la COX-1 par les AINS est à l’origine de leurs effets secondaires: anti-agrégation, toxicité gastrique et rénale. La COX-1 (constitutive) permet la synthèse des prostaglandines (PG) intervenant dans l’estomac (cytoprotection), les reins (maintien du flux sanguin rénal) et celle de thromboxane A2 plaquettaire (vasoconstriction et agrégation plaquettaire). Son inhibition entraîne donc la toxicité gastrique, la diminution du flux sanguin rénal et un effet antiagrégant plaquettaire.
– La COX-2, est à l’origine de la synthèse de nombreux médiateurs de l’inflammation. L’inhibition de la COX-2 est ainsi à l’origine des effets anti-inflammatoires. Les AINS anti-COX-2 sélectifs ont ainsi la même efficacité que les AINS classiques mais avec moins d’effets secondaires. La COX-2 (inductible) stimulée lors des réactions inflammatoires, permet la synthèse des PG intervenant dans ces réactions. Son inhibition entraîne donc l’effet anti-inflammatoire proprement dit (ainsi que les effets analgésique et antipyrétique). Il faudrait donc inhiber sélectivement la COX-2 et respecter la COX-1, ce qui conduirait théoriquement à un effet anti-inflammatoire sans toxicité digestive.
Il y a deux types anti-inflammatoires non stéroïdiens : les anti-inflammatoires non stéroïdiens classiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sélectifs ou coxibs ou anticox 2.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens classiques
Les AINS classiques se divisent en 3 grands groupes : les pyrazolés, les acides carboxyliques et les oxycams (Fig 2)
Anti-inflammatoires non stéroïdiens sélectifs ou coxibs ou anticox2
Les coxibs ont été présentés comme inhibiteurs spécifiques ou préférentiels de la COX2. Le célécoxib (Celebrex®), mis sur le marché en 2000, est indiqué dans l’arthrose ou la polyarthrite rhumatoïde. Le parécoxib (Dynastat®) s’utilise dans le traitement des douleurs post-opératoires (forme injectable)
Les coxibs prétendent avoir un avantage sur le plan des effets indésirables digestifs par rapport aux autres AINS ; par contre, ils exposent à des effets indésirables cardiovasculaires, parfois graves (en particulier risque d’infarctus du myocarde), et ceci est un effet « de classe » (des inhibiteurs de la COX-2). Ils sont donc contre-indiqués en cas de cardiopathie ischémique ou d’antécédent d’accident vasculo-cérébral. (AVC)
Pharmacocinétique
La vitesse d’absorption des AINS dépend de leur posologie, de leur forme galénique. Administrés par voie générale, les AINS atteignent des concentrations intra-articulaires suffisantes pour qu’il ne soit pas nécessaire de les administrer localement. La voie percutanée a une bonne diffusion dans les tissus mous et les petites articulations, une fraction minime du produit passe dans la circulation générale.
Après administration orale, les AINS ont une bonne biodisponibilité (de l’ordre de 70 à 80%). Ils vont se diffuser dans la plupart des tissus et fluides de l’organisme, dans le lait maternel mais à des concentrations très faibles. La diffusion de ces substances est facilitée dans les tissus inflammatoires. Les AINS sont transportés essentiellement (de 60 à 100 %) sous forme liée aux protéines plasmatiques, un métabolisme hépatique avant d’être éliminés pour 1/3 dans les selles et pour 2/3 dans les urines sous forme inactive.
Effets pervers des anti-inflammatoires non stéroïdiens
Lésions gastriques
La toxicité digestive des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) entrainent principalement des érosions gastriques qui sont volontiers multiples .L’atteinte duodénale est, quant à elle, moins fréquente. Le risque de lésions gastriques liées aux AINS est majeur au cours des trois premiers mois de traitement. Les ulcères gastriques liés aux AINS constituent une situation particulière. Contrairement à l’ulcère peptique de l’estomac, l’ulcère aux AINS est plus souvent situé sur la grande courbure gastrique (18). La prévalence de ces ulcères est estimée entre 20 et 30 % des patients consommant des AINS (19).
En diminuant la synthèse muqueuse des prostaglandines, les AINS diminuent les moyens de défense de la muqueuse gastrique. L’aspirine et les AINS induisent des lésions gastriques superficielles. La première lésion, après ingestion orale d’aspirine, est un érythème focal et des hémorragies sous muqueuses. Ces dernières ne peuvent être uniques ou multiples. L’œdème de la muqueuse est généralement associé aux hémorragies sous muqueuses. Dans la grande majorité des cas, ces lésions prédominent dans l’antre. Les lésions muqueuses limitées à la partie supérieure de l’estomac sont inhabituelles. Quand les lésions superficielles sont étendues, elles peuvent toucher la totalité de l’estomac. Le deuxième type de lésion élémentaire est représenté par les érosions et l’ulcère. Dans la plupart des cas, les érosions et les ulcères sont localisés dans l’antre distal, dans sa portion pré-pylorique. Les ulcères localisés à la paroi postérieure de l’antre sont fréquents, tandis que dans la maladie ulcéreuse, c’est la région angulaire qui est la plus fréquemment atteinte. Les lésions gastriques liées aux AINS sont typiquement ronds, à l’emporte pièce. Le fond de l’ulcère est nécrotique et hémorragique. Généralement, l’ulcère est entouré d’une muqueuse gastrique normale. Des lésions multiples sont fréquentes associant ulcère, hémorragies sous muqueuses et érosions. La toxicité digestive n’est pas limitée à l’estomac et au duodénum mais s’exerce également en aval, au niveau de l’intestin grêle, du côlon et du rectum (20).
Lésions intestinales
Au niveau de l’intestin grêle :
Entéropathie non compliquée (anomalies infra-cliniques)
a) Augmentation de la perméabilité intestinale
b) Inflammation intestinale
c) Malabsorption des sels biliaires
d) Malabsorption du D-xylose
e) Malabsorption des graisses
Entéropathie compliquée :
a) Entéropathie exsudative : hypoalbuminémie
b) Ulcérations du grêle :
– Hémorragie occulte : anémie chronique ferriprive
– Complications aiguës : perforations, hémorragies
– Complications cicatricielles : sténoses en diaphragme
c) Atrophie villositaire
Au niveau du côlon et du rectum
Colite non spécifique de novo
Colite éosinophile
Ulcères coliques
Sténoses coliques en diaphragme
Rectite et ses complications (sténose, perforation, fistules)
Colite microscopique
Colite segmentaire ischémique
Aggravation des complications de la diverticulose :
Perforation, abcès, hémorragie
Poussée de maladie de Crohn
Poussée de rectocolite hémorragique
Chez l’homme, cette toxicité a été longtemps méconnue en raison des difficultés techniques de l’exploration intestinale dans la pratique clinique. Selon les données épidémiologiques récentes, les complications intestinales des AINS représentent 10 à 40% de l’ensemble des complications digestives sévères associées à la prise de ces médicaments (21, 22).
Elles peuvent se développer sur une muqueuse intestinale saine ou bien compliquer l’évolution d’affections préexistantes. Alors que la toxicité intestinale des AINS non sélectifs est maintenant bien connue, celle des inhibiteurs sélectifs du COX-2 reste encore à préciser. Ils sont moins entérotoxiques que les AINS non sélectifs mais ne mettent pas totalement à l’abri de complications.
Les effets rénaux, hépatiques, cutanéo-muqueux, hématologiques, broncho-pulmonaires, Neurologiques, materno-fœtaux, infectieux, cardiovasculaires… ne sont pas également à négliger.
POINTS ESSENTIELS
· L’enquête étiologique des hémorragies digestives, centrée par l’endoscopie, doit débuter très précocement dès l’obtention d’une stabilité hémodynamique.
· Le pronostic des hémorragies digestives est essentiellement lié au terrain, à l’âge et aux tares associées.
· Chez les malades présentant un ulcère à haut risque de récidive, un traitement endoscopique doit être réalisé.
· Les traitements médicamenteux n’ont pas radicalement modifié le pronostic des hémorragies ulcéreuses.
· Les hémorragies digestives basses posent surtout des problèmes de diagnostic étiologique en raison de la difficulté et du manque de rentabilité des explorations complémentaires.
· Plus de 75 % des hémorragies digestives basses vont s’arrêter spontanément, mais le taux de récidive est élevé.
TRAITEMENT ET PRISE EN CHARGE
Les objectifs spécifiques du traitement et de la prise en charge sont de réanimer le patient, de corriger l’hypovolémie, de stopper l’hémorragie dans les meilleurs délais, de prévenir une récidive à court terme et les complications associées à l’hémorragie.
Pré-traitement
Indépendamment du type d’hémorragie, la phase de pré-traitement comporte l’évaluation du risque, la prévision de l’endoscopie et la sélection des candidats à une thérapie endoscopique. Le système d’évaluation du risque le plus répandu est le score de Rockall, qui combine à la fois les critères cliniques et endoscopiques pour donner les facteurs prédictifs d’une récidive hémorragique ou de la mortalité chez les patients présentant une hémorragie digestive haute (23).
L’évidence disponible concernant les résultats du pré-traitement dans l’hémorragie par ulcère peptique indique que :
– la réanimation initiale appropriée du patient est cruciale
– une approche réalisée par une équipe multidisciplinaire spécialisée donne de meilleurs résultats
– l’endoscopie précoce (réalisée dans les 24 heures) améliore le bénéfice clinique et économique permettant également la sélection des patients à faible risque qui peuvent ainsi quitter en toute sécurité l’unité ambulatoire avec une économie de coût notable.
Traitement non spécifique
Monitoring: les éléments de surveillance suivant sont à effectuer : électro-cardiogramme, prise de la tension artérielle et fréquence cardiaque, saturation partielle en oxygène
Voies veineuses périphériques : deux voies veineuses périphériques de gros calibre (14, 16, 18 gauges) sont posées.
Bilan standard: recherche de groupe sanguin, recherche d’agglutinines irrégulières. Un bilan d’hémostase, un bilan hépatique, un bilan rénal sans oublier l’ionogramme sanguin et l’alcoolémie doivent être fait. Répéter la numération formule sanguine (NFS), hémoglobine et hématocrite si l’hémorragie persiste deux heures après la première pour suivre l’évolution. La numération formule sanguine n’étant pas fiable en période aiguë, la transfusion (et le remplissage) se basent souvent sur la réponse et les signes de poursuite de l’hémorragie (tension artérielle, pouls, couleur, extériorisation).
Le traitement peut être entamé sans attendre le résultat. Remplissage vasculaire par des cristalloïdes ou des colloïdes
Le remplissage ne doit pas être trop excessif car il risque de redéclencher l’hémorragie et d’augmenter l’hémodilution.
L’essentiel est de maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) autour de 80mmHg. (PAM= PAD + 1/3 (PAS-PAD)
Transfusion sanguine
La transfusion sanguine s’impose dans les cas suivants:
– hémoglobinémie inférieure ou égale à 70g/l en phase aiguë et inférieure ou égale à 50 g/l en phase chronique.
– pour un sujet vieux et taré l’hémoglobinémie est inférieure ou égale à 100g/l
– elle est utile si malgré la correction volémique, la fréquence cardiaque reste supérieure ou égale à 130/minute chez un sujet jeune sans tare cardio-vasculaire.
La transfusion doit être isogroupe isorhésus après vérification ultime au lit du malade. La transfusion de sang O négatif ne doit se faire qu’en ultime recours, en l’absence d’un groupe identique.
Oxygénothérapie: l’oxygénothérapie nasale (3 à 6 l/mn) à l’intubation orotrachéale s’avère parfois nécessaire.
Traitement initial de l’hémorragie:
La suppression acide dans l’hémostase est primordiale en cas d’ulcère hémorragique avec un facteur de mauvais pronostic.
Des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) intraveineux à forte dose (80mg en bolus puis 8mg par heure au pousse-seringue électrique) sont à administrer (24, 25) afin d’augmenter le pH gastrique au-dessus de 6,0 et de l’y maintenir pendant 72 heures pour stabiliser le caillot sanguin. (Figure 3 page 21). Ce traitement pharmacologique et adjuvant à la thérapie endoscopique hémostatique.
Le relais d’IPP par voie orale à pleine dose (sauf esoméprazole à demi-dose) pendant 4 à 8 semaines est recommandée (grade A : étude contrôlée, randomisée)(26).
Traitement par endoscopie
Le traitement par l’endoscopie figure parmi les avancées récentes de la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’hémorragie digestive. En premier lieu, l’endoscopie diagnostique initiale puis l’utilisation de l’érythromycine (250mg en intra-veineuse lente) permet de réaliser, moins de 30 minutes après l’injection, une endoscopie de bonne qualité, dans un estomac vide et clair dans 82% des cas contre 33% sous placebo (27).
Les recommandations actuelles sur la réalisation de l’hémostase des ulcères hémorragiques par voie endoscopique reposent sur plusieurs essais randomisés, des conférences de consensus et deux méta-analyses (28). Il en ressort que l’efficacité et la morbidité du traitement, ainsi que le pronostic sont supérieurs en cas de traitement hémostatique endoscopique par rapport au traitement médical seul suivi de chirurgie en cas de récidive hémorragique.
Les moyens de l’hémostase endoscopique sont au nombre de trois :
1) les techniques d’injection (en général d’adrénaline au 1/10000è –0.1g/l)
2) les techniques de thermocoagulation (sonde de coagulation bipolaire, sonde chaude mono polaire, voire plasma d’argon, qui n’a pas été évalué dans cette indication)
3) les techniques de clippage
La combinaison des techniques d’injection et de thermocoagulation est plus efficace : l’adrénaline favorise la coagulation intra-artérielle et la formation du caillot, et entraine une vasoconstriction, tandis que la chaleur coagule le tissu, provoque le collapsus de la paroi artériolaire et produit un œdème qui contribue à la compression du vaisseau lésé.
Les hémorragies digestives restent une urgence médico-chirurgicale engageant souvent le pronostic vital. Leur gravité est plus liée au terrain qu’à l’importance de l’hémorragie. La mise en œuvre des mesures de réanimation afin d’obtenir une stabilité hémodynamique est un préalable indispensable avant d’envisager sereinement la stratégie diagnostique. En effet, les difficultés de la prise en charge résident surtout dans le diagnostic étiologique malaisé en raison de la surface muqueuse à explorer et dans l’inaccessibilité de certaines lésions (du grêle notamment). La plupart des lésions identifiées relèvent d’un traitement bien codifié, mais le pronostic peut rester sombre en raison du terrain sur lequel elles surviennent (cirrhose en particulier).
Prise en charge pré-hospitalière
Une prise en charge pré-hospitalière doit être entreprise. Elle doit être déclenchée par un appel téléphonique, au centre de régulation des appels en urgent. Un numéro téléphonique unique, national et gratuit est recommandé par l’organisation mondiale de la santé (OMS). Tel est le cas de la mise en place d’une référence contre référence genre SAMU en France (Service d’Aide Médical d’Urgence dont le numéro d’appel est le 15) (2). Une équipe de réanimation pré-hospitalière peut intervenir dans la rue, jusqu’au domicile du patient. Il assure l’hospitalisation du patient et organise son transport médicalisé jusqu’à l’unité de soins intensif (USI).
ANALYSE STATISTIQUE : calcul d’analyse
Statistique adoptée pour la mesure de chaque paramètre
– Etude descriptive
– Etude analytique :
par test de régression
par test de chi 2
– le degré de significativité est de p < 0,05
Le logiciel statistique utilisé
– le logiciel R version 1.9.0.
RESULTATS
Résultats de recrutement
– Nombre d’hémorragie digestive par AINS = 39 de janvier 2010 à décembre 2010.
– De la sélection, 02 cas ont été exclus pour cause de dossiers incomplets (décharge) ; nombre de malades retenus = 37 (8,35%)
Les caractéristiques de la population
– Prévalence :
nombre d’hospitalisation 2010 : 2563
nombre total d’hémorragie par AINS ou non = 443 (17,5 %)
nombre d’hémorragie digestive par AINS traitée à la Réanimation chirurgicale HU-JRA = 37
– Pour chaque patient, nous avons étudié :
l’identité : l’âge, le sexe, le lieu de résidence et la catégorie socioprofessionnelle
l’interrogatoire
les circonstances du saignement :
1) la nature du saignement
2) le mode de survenue, la quantité de sang extériorisée
3) les médicaments incriminés
4) les raisons de la prise d’AINS
5) le délai de prise d’AINS et apparition de l’hémorragie digestive
6) la prescription médicale (ou automédication)
7) les antécédents digestifs
8) les pathologies associées
9) la durée du séjour en réanimation
– L’appréciation de la gravité de l’hémorragie :
les données de l’interrogatoire
l’examen clinique : les signes généraux, la Tension artérielle, la fréquence cardiaque, la palpation abdominale et le toucher rectal
– Les examens paracliniques :
Groupage
Numération Formule Sanguine
taux d’hémoglobine
taux d’hématocrite
Bilan de coagulation, Bilan Hépatique, rénal
l’endoscopie digestive haute (après stabilisation hémodynamique)
– les mesures thérapeutiques :
prise en charge non spécifique
prise en charge médicale
– Evolution :
vivant
décédé
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’HEMORRAGIE DIGESTIVE ET LES ANTIINFLAMMATOIRES NON STEROÏDIEN (AINS)
I‐ GENERALITES
I‐1‐ Hémorragie digestive
I‐2‐ Prise en charge des hémorragies digestive aux urgences
I‐3‐ Intérêt pronostique de l’endoscopie
I‐4‐ Diagnostic étiologique
I‐4‐1‐ Principale cause des hémorragies digestives hautes
I‐4‐2‐ Principale cause des hémorragies digestives basses
I‐4‐3‐ Examens paracliniques
II‐ ANTI‐INFLAMMATOIRES NON STEREOÏDIENS (AINS)
II‐1‐ Propriétés communes et mécanismes d’action
II‐ 1‐1 Anti‐inflammatoires non stéroïdiens classiques
II‐1‐2 Anti‐inflammatoires non stéroïdiens sélectifs ou coxibs ou anticox 2
II‐2‐ Pharmacocinétique
II‐3‐ Effets pervers des anti‐inflammatoires non stéroïdiens
II‐3‐1 Lésions gastriques
II‐3‐2 Lésions intestinales
III‐ POINTS ESSENTIELS
IV‐ TRAITEMENTS ET PRISE EN CHARGE
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
I‐ MATERIELS ET METHODE
II‐ ANALYSE STATISTIQUE : calcul d’analyse
II‐1 Statistique adoptée pour la mesure de chaque paramètre
II‐2‐ Logiciel statistique utilisé
III‐ RESULTATS
III‐1 Résultats de recrutement
III‐2 Caractéristiques de la population
III‐3 Etude descriptive
III‐3‐1 Aspects épidémiologiques
III‐3‐2 Aspects cliniques et paracliniques
III‐3‐3 Evolution : issue des patients
III‐4 Etude analytique
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
I‐ PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
II‐ ASPECTS CLINIQUES ET PARACLINIQUES
III‐ QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE
IV‐ EVOLUTION ET PRONOSTIC
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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