Soutenance mémoire
Épidémiologie
Les infections respiratoires aiguës restent le motif de consultation le plus fréquent dans les structures de santé. Selon un rapport de l’UNICEF en 2001, une étude sur 134 pays déterminant l’incidence de ces infections par an, on a trouvé que plus de 60% des enfants d’Asie et d’Amérique latine sont atteints d’infections respiratoires hautes, et dans les pays en développement, 20% des enfants en sont atteints . Chaque année, un enfant de moins de 5 ans développerait entre 5 à 15 épisodes d’infection respiratoire haute [20]. De même pour les infections respiratoires basses, en particulier la pneumonie, elle reste la maladie la plus meurtrière de l’enfant beaucoup plus que le SIDA, le paludisme, la rougeole réunis, avec un taux de décès de 19% dans le monde entier.Ce taux est de 20% dans les pays en développement et 21% en Afrique sub saharienne [21,22].
La rhinosinusopharyngite
C’est l’infection la plus fréquente chez l’enfant. Elle est définie par l’inflammation du pharynx et des fosses nasales d’origine virale. Elle se manifeste par un pharynx érythémateux, une toux sèche ou non, des tympans congestifs et une rhinorrhée, purulente ou non. La fièvre est souvent modérée. Ces symptômes peuvent persister pendant 7 à 10 jours [25,26]. Selon le guide de référence, son traitement est essentiellement symptomatique : la prise en charge de la fièvre (moyen physique et antipyrétique) associée à la désinfection du rhinopharynx par du sérum physiologique.
L’angine
L’angine est une infection des amygdales palatines voire du pharynx. Elle est possible à tout âge pendant la période épidémique, de l’hiver au début du printemps. Son pic d’incidence se situe entre 5 et 15 ans. Elle est principalement d’origine virale mais des bactéries sont fréquemment en cause, le streptocoque ẞhémolytique du groupe A (SGA), représentant jusqu’à 25 à 40 %. Quel que soit le germe en cause, l’évolution est le plus souvent favorable en quelques jours en l’absence de toute antibiothérapie. Cependant, le diagnostic étiologique a son importance dans la prévention des complications post-streptococciques (essentiellement le rhumatisme articulaire aigu ou RAA) et des complications infectieuses locales [27,28]. Le tableau clinique est dominé par une fièvre et une odynophagie d’intensité variable pouvant altérer l’alimentation de l’enfant. L’angine peut se manifester par une présentation clinique trompeuse, associant des douleurs abdominales fébriles sans signe respiratoire associé. L’examen buccal oriente déjà le diagnostic étiologique, et l’angine érythémateuse ou érythémato-pultacée qui est d’origine virale ou streptococcique est de loin la plus fréquente chez l’ enfant. Comme souvent en pédiatrie, les germes en cause varient selon l’âge des enfants. La réalisation d’un test rapide du streptocoque du groupe A (SGA) est une aide à la fois diagnostique et thérapeutique surtout dans le but de rationaliser la prescription d’antibiotiques.
Avant l’âge de 3 ans, les angines sont essentiellement virales. Elles ne nécessitent ni examen complémentaire ni antibiotique. Un traitement symptomatique et une surveillance simple suffisent.
Après l’âge de 3 ans, l’angine peut être virale ou bactérienne. Devant tout tableau clinique évocateur c’est-à-dire à début brutal,une notion de fièvre élevée,une dysphagie intense, il convient donc de pratiquer un test de diagnostic rapide (TDR) pour diagnostiquer les angines à SGA.Sa spécificité de 95% et sa sensibilité de90% en font un outil de choix simple, reproductible et utilisable au lit du patient.En cas de TDR positif, une antibiothérapie active contre ce germe est recommandée. Par contre, en cas de TDR négatif, l’angine, d’origine virale très probable ne nécessite pas d’antibiotique.Dans les rares cas où l’enfant présente des facteurs de risque de RAA, un TDR négatif doit être contrôlé par un prélèvement pharyngé. Effectivement, les antibiotiques peuvent être débutés jusqu’au 9ème jour après le début des symptômes, ce retard n’affectant pas leur efficacité dans la prévention du RAA [27,28]. Voici le traitement des angines érythémateuses et érythémato-pultacées, en raison de leur fréquence et de leur possible origine streptococcique, selon le guide de prise en charge de référence :
-Pénicilline G (Benzyl pénicilline) à la dose de 50000 à 100000 UI/kg/j pour une durée de 10 jours ou
-Pénicilline A (Amoxicilline) : 50mg/kg/j en 2 prises pendant 5 jours ou
-Céphalosporine de 2e génération : 20-30mg/kg/j en 2 prises pendant 5 jours
-et s’il y a une notion d’ allergie, les macrolides peuvent être utilisés : Spiramycine 1,5 MUI à la dose de 1cp/10kg/j en 2 ou 3 prises pendant 10 jours, ou Josamycine :50 mg/kg/j en 2 prises pendant 5 jours, ou Azithromycine : 20 mg/kg/j en une prise pendant 3 jours .
La bronchiolite
Elle est définie par l’inflammation des bronchioles d’origine virale. Cette pathologie touche uniquement le nourrisson, avec un maximum entre 2 et 8 mois. Il existe une épidémie saisonnière d’Octobre à Mars avec un pic au mois de Mars et Avril pour Madagascar [33]. La bronchiolite constitue un réel problème de santé publique puisqu’en 2000, environ 460.000 nouveaux cas étaient recensés en France, soit environ 30% de la population totale des nourrissons [34]. Les signes précurseurs d’une bronchiolite sont représentés par une rhinopharyngite. Deux à trois jours plus tard apparaît la bronchiolite proprement dite, caractérisée par une dyspnée à prédominance expiratoire avec polypnée. Le principal mécanisme de la maladie résulte de l’obstruction bronchique et bronchiolaire d’origine endoluminale par formation de bouchons muqueux et d’origine murale par inflammation pariétale. Compte tenu du faible développement des muscles lisses à cet âge, le rôle du spasme des parois bronchiques reste mineur. La distension thoracique et les signes de lutte respiratoire sont en corrélation avec la gravité de cette obstruction. L’auscultation, souvent riche, peut révéler, avant l’âge de 1 an, des crépitants, des sous-crépitants et des sibilants. Après cet âge, l’auscultation décèle surtout des sibilants. Il faut se méfier d’une auscultation silencieuse, témoin d’une forme grave de la maladie. La fièvre est en générale peu élevée, inférieure à 38,5°C. Les examens complémentaires ne sont pas recommandés dans le cadre d’un premier épisode sans signe de gravité. La radiographie de thorax est demandée uniquement en cas d’hospitalisation ou de suspicion d’infection broncho-pulmonaire surajoutée.
L’abcès pulmonaire
C’est une suppuration collectée dans une cavité néoformée, creusée dans le parenchyme par une infection aiguë non tuberculeuse. Elle est rare chez l’enfant immunocompétent. Un syndrome infectieux et des signes respiratoires dominent le tableau clinique. La radiographie du thorax permet le diagnostic [40,41]. L’antibiothérapie est la base du traitement, probabiliste et active sur les anaérobies :
-en première intention : Ceftriaxone 50mg/kg/j associée à la Métronidazole 20 mg/kg/j en 3 prises.
-en deuxième intention : Amoxicilline-acide clavulanique à 80 mg/kg/j en 3 prises.
Le traitement de relais oral est l’amoxicilline-acide clavulanique.
La durée totale du traitement est de 4 à 8 semaines.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. GENERALITES SUR LES INFECTIONS RESPIRATOIRES
1. Définition
2. Anatomie
3. Epidémiologie
4. Etiopathogénie
II. Aspects cliniques et thérapeutiques des infections respiratoires aiguës selon le « GUIDE DE PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES DE L’ENFANT DANS LE CONTEXTE MALGACHE »
A. Les infections respiratoires hautes
1. La rhinosinusopharyngite
2. L’angine
3. L’otite moyenne aiguë
4. Ethmoïdite aiguë
5. Laryngite aiguë infectieuse
6. Epiglottite
B. Les infections respiratoires basses
1. La bronchite aiguë
2. La bronchiolite
3. La pneumopathie aiguë communautaire
4. La pleurésie purulente de l’enfant
5. La staphylococcie pleuropulmonaire
6. L’abcès pulmonaire
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. MATERIELS ET METHODES
1. Cadre de l’étude
2. Type, durée et période d’étude
3. Population d’étude
3.1 Critères d’inclusion
3.2 Critères d’exclusion
4. Paramètres étudiés
5. Analyse des données
6. Le guide de référence
7. Considération éthique
II. RESULTATS
1. Population d’étude
2. Données démographiques des patients
2.1 Répartition des patients selon le genre
2.2 Age des patients
2.3 Statut vaccinal des patients
2.4 Répartition des patients selon la situation géographique
2.5 Répartition mensuelle des admissions
3. Données cliniques des patients
3.1 Répartition des patients selon la localisation de l’IRA
3.2 Répartition des patients selon le diagnostic de sortie à l’hôpital
4. Aspects thérapeutiques par antibiotiques
4.1 Répartition des antibiotiques prescrits en ville
4.2 Répartition de la prescriptiond’antibiotiques en ville poursuivis à l’hôpital
4.3. Répartition de la prescription d’antibiotiques à l’hôpital
4.4. Répartition des antibiotiques selon la voie d’administration
4.5. Répartition des antibiotiques prescrits à l’hôpital
4.6. Répartition des antibiotiques prescrits selon le diagnostic par rapport au guide de référence
4.6.1.Antibiothérapie dans la rhinosinusopharyngite
4.6.2.Antibiothérapie dans l’angine érythémateuse ou érythémato-pultacée
4.6.3.Antibiothérapie dans l’otite moyenne aiguë
4.6.4.Antibiothérapie dans l’ethmoïdite aiguë
4.6.5.Antibiothérapie dans la laryngite aiguë virale
4.6.6.Antibiothérapie dans la bronchite aiguë
4.6.7.Antibiothérapie dans la bronchiolite surinfectée
4.6.8.Antibiothérapie dans la pneumopathie aiguë communautaire
4.6.9.Antibiothérapie dans la pleurésie purulente
4.6.10.Antibiothérapie dans la staphylococcie pleuropulmonaire
5. Aspects évolutifs
5.1 Etude descriptive
5.2 Etude des facteurs de risque de décès
5.2.1 Répartition des décès selon le genre
5.2.2 Répartition des décès selon l’âge
5.2.3 Répartition des décès selon l’adresse
5.2.4 Répartition des décès selon le statut vaccinal
5.2.5 Répartition des décès selon le diagnostic
5.2.6 Répartition des décès selon l’antibiothérapie avant l’hospitalisation
5.2.7 Répartition des décès selon le suivi du guide de prise en charge
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Points forts et limites
1.1 Points forts
1.2 Limites
2.Aspects épidémiologiques et cliniques
2.1 Prévalence des IRA
2.2 Répartition selon l’âge
2.3 Répartition selon le genre
2.4 .Répartition selon la situation géographique
2.5. Répartition selon la période de consultation
2.6. Répartition selon le diagnostic de l’hôpital
2.7 .Répartition selon l’état vaccinal
3.Commentaires et discussions selon les aspects thérapeutiques
3.1 Antibiothérapie avant l’hospitalisation
3.2 Antibiothérapie au cours de l’hospitalisation
4.Commentaires et discussions selon les aspects évolutifs
5. Suggestions
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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