Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse

Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse

Physiopathologie

L’endocardite infectieuse est définie par l’inflammation de l’endocarde qui tapisse les cavités cardiaques, les valves et les cordages et qui se prolonge par l’endothélium des gros vaisseaux. Par extension, les infections de matériel étranger tels que les prothèses valvulaires ou les dispositifs intracardiaques (stimulateur cardiaque, défibrillateur) sont assimilées à ce diagnostic. Les agents les plus souvent responsables sont d’origine bactérienne ou fungique. Les streptocoques, staphylocoques et entérocoques sont les pathogènes le plus souvent rencontrés ; plus rarement, certaines endocardites peuvent être d’origine non infectieuse et reliées à des phénomènes immunologiques ou néoplasiques. La faible incidence de cette maladie comparativement à la forte incidence des bactériémies suggère que l’endocarde sain est assez résistant aux colonisations par les micro-organismes. La lésion élémentaire à l’origine des endocardites est initialement stérile, formée de dépôts fibrino-plaquettaires. Lors d’une bactériémie, les bactéries vont se fixer sur l’endocarde lésé et former les végétations.

L’inflammation locale de l’endocarde entraîne l’expression par les cellules endothéliales de protéines de la famille des « bêta 1 » reconnues notamment par S. aureus, ainsi que par d’autres agents pathogènes responsables d’endocardites infectieuses. En effet, ces bactéries sont porteuses de protéines de surface (fibronectin-binding protein) et, dès l’adhésion faite, vont s’internaliser dans les cellules endocardiques pour s’y multiplier [4]. Une fois la colonisation effective, la faible vascularisation de l’endocarde ainsi que l’échappement aux mécanismes habituels de défense (e.g. les protéines microbicides produites par les plaquettes activées [5]) vont mettre l’infection à l’abri des défenses de l’hôte. Par extension locale, d’autres lésions typiques peuvent se produire : rupture de cordages mitraux, abcès myocardique (notamment septal en cas d’atteinte aortique), fistulisation intercavitaire. Ces lésions peuvent aussi donner des manifestations infectieuses et immunologiques à distance tels que des emboles septiques ou des lésions de vascularite via la recirculation d’antigènes et de complexes immuns. Enfin, l’association de vascularite et d’emboles septiques peut générer des anévrysmes mycotiques, potentiellement responsables d’hémorragies viscérales au pronostic parfois défavorable.

La tomodensitométrie 

Le coroscanner est désormais bien validé dans l’étude coronarienne et, par son caractère non invasif, présente un certain intérêt par rapport au gold standard qu’est la coronarographie [20]. Les récentes améliorations en matière de résolution ont aussi permis d’utiliser le scanner pour évaluer les images cardiaques dans le contexte des endocardites infectieuses. Cet outil a notamment fourni des informations anatomiques plus précises que l’ETT concernant l’extension périvalvulaire d’un abcès ou d’un pseudo-anévrysme [21]. Enfin, cette technique offre la possibilité de regarder l’ensemble des autres organes à la recherche d’emboles septiques ou d’autres complications pouvant interférer avec la prise en charge. A ce jour, il n’existe pas de recommandation clairement définie quant à son utilisation. Il faut d’ailleurs garder à l’esprit le risque d’insuffisance rénale induite par l’injection iodée, tout particulièrement chez les patients en situation hémodynamique instable.

L’ère des antibiotiques

La première étude française évoquant le pouvoir antibiotique de Penicillium glaucum sur E. coli fut menée par Ernest Augustin Duchesne à l’occasion de sa thèse de médecine en 1897 [26]. Ses travaux ne connurent malheureusement pas de suite. Quelques décennies passèrent avant la redécouverte, fortuite mais plus célèbre, de la pénicilline par Alexander Fleming en 1928 [27]. De façon contemporaine, Gerhard Domagk, en 1935, découvrait le Prontosil (sulfamidaochrysoidine), un colorant actif contre les streptocoques. Il fallut néanmoins attendre jusqu’à la seconde guerre mondiale pour voir utilisées les premières pénicillines de synthèse. Les plus anciennes études retrouvées traitant de l’utilisation des antibiotiques pour le traitement des endocardites infectieuses datent des années 1960 avec des séries de malades guéris par ces thérapeutiques [28]. Les 50 dernières années ont vu l’émergence exponentielle de travaux scientifiques conduisant aux dernières recommandations internationales de l’ESC en 2009 [6]. La prise en charge microbiologique des endocardites infectieuses y est désormais codifiée et propose des algorithmes d’antibiothérapie empirique, secondairement adaptée en fonction du germe isolé dans les hémocultures. La présence chez le patient de valve mécanique ou native est également prise en compte (Tableau V).

L’administration la plus précoce possible est un des piliers de la prise en charge. Elle peut éviter l’apparition d’un sepsis sévère pouvant mener à une défaillance multiviscérale puis au décès. Une étude internationale de cohorte sur plus de 1000 patients a observé que l’instauration d’un traitement antibiotique adapté permettait une réduction de 65 % du risque d’embolie cérébrale [29].

Malgré l’émergence de nouveaux antibiotiques tels que la Teicoplanine ou le Linezolide, aucun n’a fait la preuve de sa supériorité par rapport aux Bêta-lactamines. Seule la Daptomycine a fait l’objet d’un essai randomisé contrôlé permettant de conclure à une non-infériorité par rapport au traitement classique [30]. En matière de molécules, les Bêta-lactamines, la Vancomycine et les Aminosides restent donc le traitement de référence [6]. Pourtant dès les années 1970, et malgré une adaptation de plus en plus fine de l’antibiothérapie, peu de progrès ont été réalisés avec notamment la persistance d’une mortalité enregistrée à cette époque de 30 % à 6 mois. L’idée d’un traitement chirurgical complémentaire, à l’instar d’autres pathologies, se faisait alors déjà sentir.

L’ère de la chirurgie Le traitement chirurgical des endocardites a longtemps été dénigré à la phase aiguë pour deux raisons : la crainte d’une dissémination septique durant l’intervention et l’hésitation légitime à implanter un matériel prothétique en milieu septique. Toutefois, certaines situations d’extrême instabilité hémodynamique ont forcé cette décision. Plusieurs études type « case report » virent le jour dans les années 1970 rapportant des prises en charge chirurgicales d’endocardites infectieuses réalisées avec succès [31] [32]. Jusqu’au début des années 2000, seules des études rétrospectives ont été menées, ne permettant de conclure ni sur l’efficacité de la chirurgie, ni sur le délai entre le diagnostic et la prise en charge chirurgicale. Plus récemment, trois études, à l’aide d’un modèle statistique novateur, appelé « propensity matching »[33] [34], ont pu optimiser leurs résultats : en 2003, une étude rétrospective américaine portant sur des patients présentant une endocardite infectieuse du coeur gauche retrouve une mortalité de 33 % dans le groupe « antibiotiques seuls » vs 16 % dans le groupe ayant eu une chirurgie valvulaire complémentaire [35]. Deux autres études de cohorte retrouvent les mêmes résultats en terme de diminution de mortalité ; à noter que le bénéfice maximal était obtenu chez les patients présentant une insuffisance cardiaque modérée à sévère [36] [37]. Il faut attendre 2012 pour que soit réalisée la première étude randomisée contrôlée sur l’intérêt d’une prise en charge chirurgicale précoce (dans les 48 heures suivant le diagnostic) : à travers un critère composite réunissant décès et nouvel épisode embolique, l’équipe coréenne de Kang retrouve un net bénéfice à une prise en charge chirurgicale précoce (3% vs 23%; HR 0.10; IC 95% 0.01-0.82; p=0.003) sans pour autant majorer la mortalité ou le taux de récidive d’endocardite infectieuse périopératoire [38].

3. Principes de la chirurgie Le principe de la chirurgie inclut l’excision complète de tous les tissus atteints, en passant au large des lésions de façon à ne laisser aucune zone suspecte, la détersion des cavités abcédées, puis le rétablissement des relations anatomiques de continuité (ventriculo-aortique ou atrio-ventriculaire). Plusieurs options existent pour restaurer la compétence valvulaire allant de la plastie au remplacement total de la valve. Concernant les atteintes mitrale et tricuspide, une chirurgie réparatrice, quand elle est possible, est plutôt préférée [39] [40]. Dans les cas complexes où cette option est irréalisable, un remplacement valvulaire est alors choisi. Très peu de données existent sur le type de prothèse valvulaire à proposer [41]. L’avantage principal de la valve mécanique est sa longévité.

En revanche, elle requiert une anticoagulation curative dont les conséquences délétères sont malheureusement bien connues. La bioprothèse n’a pas cette nécessité mais présente une durée de vie plus courte, notamment en position mitrale. Les recommandations américaines pour la chirurgie valvulaire en général proposent un choix orienté en fonction de l’âge du patient : avant 65 ans une prothèse mécanique, après 65 ans une bioprothèse [42]. Les recommandations européennes spécifiques aux endocardites optent plutôt pour une attitude adaptée à la situation clinique et au terrain [6]. Une étude observationnelle récente de l’ICE [43], avec une cohorte de 1467 patients ayant eu un remplacement valvulaire par prothèse, a montré que la chirurgie par bioprothèse était associée à une mortalité à 30 jours et à un an plus élevées que la chirurgie par prothèse mécanique, particulièrement chez les moins de 65 ans. La raison avancée tenait plus aux caractéristiques des patients (comorbidités associées plus importantes) qu’à une dysfonction prothétique secondaire.

Table des matières

LISTE DES ABREVIATIONS
PREMIERE PARTIE : MISE EN PERSPECTIVE
I. Physiopathologie
II. Diagnostic
A. Diagnostic clinique
B. Diagnostic écho-cardiographique
1. Indications
2. Intérêt dans la décision chirurgicale
C. Diagnostic microbiologique
D. Investigations complémentaires possibles
1. Investigations microbiologiques
2. Investigations iconographiques
III. Evolution des thérapeutiques
A. L’ère des antibiotiques
B. L’ère de la chirurgie
1. Historique
2. Indications actuelles
3. Principes de la chirurgie
4. Scores pronostiques en chirurgie cardiaque
5. Cas particuliers
6. Suivi chirurgical des patients après la phase aiguë
IV. Epidémiologie
A. Situation actuelle en France
1. Population, mode d’acquisition et facteurs de risque
2. Présentation clinique
3. Diagnostic
4. Traitement chirurgical
5. Mortalité et facteurs de risque
B. Evolution de l’épidémiologie en France depuis 1991
C. Comparaison internationale
D. Nouveau paradigme
V. Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse
DEUXIEME PARTIE : ETUDE RENNES ANGERS
I. Justification du projet de thèse
II. Objectifs de la thèse
III. L’article
IV. Commentaires sur l’étude
A. Biais de recrutement et de mesure
B. Discussion des résultats
1. L’obésité
2. Prothèses mécaniques et bioprothèses
3. l’EuroSCORE
CONCLUSION
Références bibliographiques
Table des matières

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