Antecedents medico-chirurgicaux

Epidemiologie

Incidence et mortalite : Le cancer du col de l’uterus est un probleme mondial majeur de sante publique. Il represente le deuxieme cancer de la femme dans le monde en terme de l’incidence environ 500 000 nouveaux cas chaque annee avec une mortalite eloquente soit 274 000 deces. [1] Environ 95% des cas surviennent dans les pays en voie de developpement (PED) ou le cancer du col uterin represente 15% des cancers feminins et constitue la premiere cause de mortalite de la femme jeune. Alors que dans les pays developpes, le cancer du col uterin represente seulement 3,6% des cancers feminins et se place au septieme rang des causes de deces chez les femmes. [6] Les plus forts taux d’incidence sont observes en Afrique Sub-saharienne, en Melanesie, en Amerique latine et aux Caraibes, ainsi qu’au Sud de l’Asie Centrale et au Sud-est de l’Asie. Les taux les plus bas d’incidence (moins que 15 / 100 000) sont observes en Europe (a l’exception de quelques pays de l’Europe de l’Est) en Amerique du Nord et au Japon. L’incidence est generalement la plus elevee dans les pays en voie de developpement de l’Amerique Latine et dans les Caraibes (33,4 / 100 000). [7] La figure n°6 illustre l’estimation du taux d’incidence et de mortalite standardises du cancer du col uterin selon l’age pour 100 000 habitants dans differentes regions dans le monde. Les cancers du col uterin sont actuellement la dixieme cause de mortalite par cancer chez la femme en France, avec 3068 nouveaux cas, et on regrettait encore 1000 deces/an lies a ce cancer.

Le cancer du col uterin est place au premier rang en Afrique avec une incidence intermediaire aux pays du Maghreb. En 2007, l’incidence standardisee de ce cancer etait de 13,2/105 au Maroc proche de celle retrouvee en Algerie (15,6/105) contre une incidence beaucoup plus faible en Tunisie (6,8/105). [9] Selon le registre hospitalier des cancers de grand Casablanca en 2004, le cancer du col de l’uterus occupe la deuxieme place des cancers chez les femmes toutes localisations confondues, avec une incidence estimee de 13,5 pour 100.000 par an. [2] Chaque annee, 1550 cas de cancer du col sont diagnostiques au Maroc dont 1247 meurent, soit un taux de mortalite de 80%. Cette mortalite elevee s’explique par le retard au diagnostic. [3] Selon une etude retrospective realisee dans la region de Marrakech Tensift AL Haouz sur une periode de 10 ans (entre 1995 et 2005), le cancer du col uterin represente la deuxieme localisation des cancers de la femme (9,1%), apres le cancer du sein (9,5%). [4] Dans notre serie, le cancer du col uterin occupe la deuxieme place des cancers de la femme apres le cancer du sein, et represente 23,8% de tous les cancers gyneco-mammaires colliges durant la periode entre l’annee 2005 et 2009. Le tableau n°XXIV montre l’incidence standardisee du cancer du col uterin dans differentes series.

Le niveau socioéconomique : L’appartenance a une classe sociale defavorisee, un faible niveau d’education contribuent au risque de developper un cancer du col uterin. Ceci est souvent associe a un deficit nutritionnel, a de nombreuses naissances, a des infections genitales intercurrentes et a un acces limite au depistage, tous ces facteurs peuvent rendre les femmes de cette classe plus vulnerables aux maladies, y compris celles que l’on peut prevenir, comme le cancer du col uterin. [23] Une meta-analyse americaine faite a Los Angeles et en Californie en 2008 a propos de 25 000 americaines ; montrant que les femmes d’origine latino-americaine, africaine et asiatique ayant un bas niveau d’education (non maitrise de la langue anglaise) un faible revenu de menage, la hausse des frais de l’acces et du recours au soins de sante, certaines croyances personnelles (avoir du cancer ce n’est qu’une malchance) ont un risque superieur par rapport a une autre population d’americaines d’une classe instruite et aisee. [32] Dans notre serie toutes les malades sont issues d’un niveau socio-economique bas.

Les facteurs nutritionnels : [23] Des etudes ont souligne que les fruits et legumes riches en certains nutriments, tels la vitamine C, les folates ou les carotenoides, auraient un effet protecteur et favoriseraient la regression des lesions de bas grade. Par contre Kjellberg n’a pas observe un tel effet selon la quantite de la vitamine C, de folates et de fibres vegetales absorbee. Mais l’ingestion du the diminuerait le risque des maladies a HPV, alors que l’ingestion de cafe a l’inverse augmenterait ce risque. En revanche le deficit vitaminique A contribue au developpement des lesions intra-epitheliales, en particulier chez les sujets VIH positifs. Dans notre serie les carences nutritionnelles n’ont pas pu etre rapportees malheureusement.

Colposcopie : [38-11-39] Aux Etats unis, la colposcopie est reservee aux cas ou la cytologie revele une lesion de haut grade. Pour les lesions de bas grade, on preconise la repetition des frottis. [38] La colposcopie est tres utilisee pour le diagnostic des lesions du col uterin, en particulier a la suite d’un frottis anormal, la colposcopie a ete aussi proposee comme outil systematique de depistage, ce qui parait un peu abusif en raison du nombre limite de praticiens aptes a l’utiliser et de ses limites dans la detection des lesions intraepitheliales du col : sa sensibilite en effet estimee a 90% mais sa specificite inferieure a 60%. [11] La place de la colposcopie est indiscutable, en revanche, avec une bonne specificite, dans l’evaluation des lesions de haut grade depistes par frottis et elle permet de diriger les biopsies en cas de suspicion de micro-invasion ou de cancer invasif. Son utilite semble plus limitee dans l’evaluation des lesions de bas grade, avec un taux de faux positif eleve risquant d’entrainer des biopsies inutiles (30%).

Une revue de la litterature faite par Ritter en 1995 trouve une meilleure concordance du trepied cytologie-colposcopie-histologie dans les lesions de haut grade que dans les lesions de bas grade. Le premier but du colposcopiste est donc de decider, a partir des images qu’il percoit par les trois temps de l’examen, si la zone de transformation est normale ou atypique, et dans ce dernier cas de la delimiter, afin de pouvoir en assurer ulterieurement la destruction si la biopsie confirme l’existence d’une anomalie. Il est recommande de faire une colposcopie apres une cytologie anormale. Si la colposcopie est consideree comme normale avec jonction pavimentocylindrique parfaitement vue, on propose un nouveau frottis apres un intervalle de 3 a 6mois. Au cours de cette surveillance, une nouvelle positivite de la cytologie evoquant une lesion de haut grade impose une conisation meme si la colposcopie est normale. [39-38] Si la jonction pavimento-cylindrique n’est pas vue ou mal vue, la colposcopie doit etre consideree comme non satisfaisante. Elle impose dans ce cas une nouvelle cytologie et une eventuelle conisation. [40]

Biopsie : C’est le seul examen qui confirme le diagnostic. Il peut etre realisee directement si la lesion est visible ou etre dirigee sous colposcopie. [40] Elle est faite le plus souvent sous controle colposcopique et apres un frottis anormal. La biopsie doit interesser la ligne de transformation ou debute la majorite des lesions precancereuses du col. Elle doit ramener a la fois un epithelium de surface et un stroma sousjacent pour permettre de porter le diagnostic d’une lesion purement intraepitheliale ou d’une lesion envahissant le stroma. A l’aide d’une pince a biopsie, le chirurgien excise un ou plusieurs petits fragments de tissus (1 a 3 mm de large) a partir des regions anormales du col. Les regions excisees saignent generalement tres peu. Les echantillons tissulaires sont ensuite places dans un recipient contenant du liquide fixateur (formol). Ce recipient est etiquete et envoye au laboratoire pour un diagnostic histopathologique precis de facon a adapter le traitement a chaque cas. [41-42] Dans notre serie, la biopsie faite a permis de confirmer le diagnostic dans tous les cas.

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Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
RESULTATS
I-Frequence
II-Caracteristiques epidemiologiques
1-Age des patientes
2-Parite
3-Statut marital
4-Contraception orale
5-Statut hormonal
6-Antecedents medico-chirurgicaux
III-Caracteristiques cliniques
1-Delai a la consultation
2-Signes fonctionnels
3-Examen clinique :
IV-Confirmation histologique
1-Type histologique
2-Degre de differentiation
V-Bilan d’extension
1-Scanner abdomino-pelvien
2-Bilan endoscopique
3-Resultats du bilan d’extension
VI-Stadification
VII-Traitement
1-Modalites therapeutiques
2-Strategies therapeutiques
3-Complications
VIII-Evolution
1-Surveillance post-therapeutique
2-Recidive locoregionale
3-Extension metastatique
4-Mortalite
5-Survie globale
DISCUSSION
I-Epidemiologie
1-Incidence et mortalite
2-Les facteurs de risque
2-1-Age de survenue
2-2-Facteurs de risque infectieux
a-L’infection a HPV
b-L’activite sexuelle precoce
c-Le nombre de partenaires sexuels
d-Les infections genitales a repetition
2-3-Autres facteurs de risque ou cofacteurs
a-La parite
b-La contraception hormonale
c-Le tabagisme
d-Le niveau socioeconomique
e-Les facteurs nutritionnels
f-Les facteurs lies au terrain
II- Profil clinique
1-Delai a la consultation
2-Signes fonctionnels
3-Examen clinique
III- Moyens diagnostiques
1-Colposcopie
2-Biopsie
IV- Anatomie pathologie
1-Macroscopie
2-Type histologique
V- Bilan d’extension
1-Echographie pelvienne
2-Scanner abdomino-pelvien
3-Imagerie par Resonnance Magnetique
4-Urographie intraveineuse
5-Endoscopie
VI- Stadification
VII- Traitement :
1-Moyens therapeutiques
2-Strategies therapeutiques
3-Complications
VIII-Profil evolutif
1-Surveillance
2-Recidive locoregionale
3-Extension metastatique
4-Facteurs pronostiques
IX-Prevention et perspectives
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIES