Antécédents gynécologiques et obstétricaux

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Vascularisation de l’utérus (figure 4)

La vascularisation artérielle de l’utérus gravide est assurée par les deux artères utérines droite et gauche, qui proviennent de l’artère iliaque interne. Ces artères abordent l’utérus à la jonction cervico-isthmique, puis elles donnent des branches cervicales et vaginales en direction ascendante, longeant la face externe de l’utérus dans le ligament large puis s’anastomose avec les branches terminales de l’artère ovarienne (10).
Elles subissent une augmentation de nombre et de volume plus considérable que celle des artères. Pourtant de nombreuses veines de calibre inférieur à celle du corps, cheminent dans la paroi du segment inférieur et dans le col. Une partie des veines du fond converge vers le pédicule tubo-ovarien et utéro-inguinal. La plupart des veines du corps et du col aboutissent au tronc collecteur latéro-utérin ; ceux-ci forment un important plexus veineux et un véritable corps caverneux autour de l’uretère. En fin de gestation, les veines du myomètre sont particulièrement dilatées. Ce qui fait de l’utérus gravide une éponge veineuse et qu’une plaie produise donc essentiellement une hémorragie veineuse continue et abondante (10).
Le courant lymphatique principal est le groupe iliaque externe ; parmis eux, le ganglion de Leveuf et de Godard.

Modifications histologiques

Au cours de la grossesse, on note des modifications histologiques des tissus dont la séreuse, la muqueuse et la musculeuse :
La séreuse péritonéale s’hypertrophie pour suivre le développement du muscle utérin.
La modification de la musculeuse concerne à la fois le tissu conjonctif et le tissu musculaire. Le tissu conjonctif devient très abondant, se dissocie en fines fibrilles et s’interpose entre les fibres musculaires ; tandis que le tissu musculaire est constitué de fibres musculaires fait de trois couches
L’endomètre au moment de la nidation est plus épaisse et en phase sécrétoire continue à s’hypertrophier au cours des quatre premiers mois et prend le nom de caduque (10).

EPIDEMIOLOGIE

L ‘hémorragie du post-partum constitue la première cause de décès maternel au cours de l’accouchement, dans le monde et surtout dans les pays en voie de développement même du fait que la fréquence est sous-estimée. Elle touche environ 1% des femmes enceintes. Il s’agit d’une situation obstétricale grave et représente 11 à 25% des accouchements selon les séries. Elles sont responsables de 25 à 30% de mortalité maternelle dans les pays en voie de développement contre un taux plus inférieur dans les pays développés comme la France où celle-ci ne représente que 8% [1 ;10 ;20].
L’hystérectomie d’hémostase est exceptionnelle en Occident (0,013%), relativement rare en Afrique entre 0,07 et 5,4% et au Sénégal 0,45% [14,20].
C’est le traitement ultime de l’hémorragie du post partum.

INDICATIONS

– L’hémorragie de la délivrance en particulier due à une inertie utérine non maitrisé par le traitement médical et obstétrical classique.
– Les anomalies d’insertion placentaire
Le plus souvent il s’agit du Placenta accreta, increta et percreta [10, 13,15].
– L’hématome rétro placentaire
L’utérus infiltré retrouve le plus souvent sa totale valeur fonctionnelle après évacuation. Cependant, une nécrose extensive et massive de l’utérus peut conduire à l’exérèse [13].
– En cas de nécrose de l’hystérorraphie
Une Hystérectomie peut être réalisée dans le post-partum tardif [10].
– Les ruptures utérines
L’étendue de l’atteinte traumatique est parfois telle que toute chirurgie conservatrice apparait illusoire, voire dangereuse [13].

TECHNIQUES OPERATOIRES

installation

Patiente en décubitus dorsal, l’opérateur se met à droite de la patiente et deux aides en face de lui [10].

Les techniques et temps opératoires

La voie d’abord peut être :
– Transversale en conservant la voie d’abord de la césarienne
– Médiane sous ombilicale si Obésité maternelle [7].
Le premier temps est la ligature-section des ligaments ronds droit et gauche
L’opérateur veillera à ne pas passer trop près de l’utérus car le pédicule est très gros avec risque de léser les grosses veines du méso. Cette ligature-section se fera environ à 3 cm de l’insertion utérine.
Ensuite ouvrir le feuillet antérieur du ligament large puis faire une traction utérine vers le haut pour bien exposer la face postérieure.
On réalise ensuite une ligature section des pédicules utéro-ovariens et tubaires. La ligature sera simple ou double en fonction des habitudes et de l’expérience de l’opérateur.
Un noeud de Meunier sera volontiers réalisé afin d’optimiser la solidité de l’hémostase. La mise en place d’une pince de Kocher longue, verticalement sur la corne utérine, assure l’indispensable hémostase de retour des pédicules annexiels.
Un des moments clés de l’intervention est le repérage du col. En cas d’accouchement par voie basse, ce repérage cervical pourra être guidé par la mise en place par voie basse de deux pinces sur la lèvre cervicale antérieure. En cas de césarienne, il est possible de repérer le col en passant le doigt à travers la suture de l’hystérotomie qui sera alors réouverte.
L’utérus étant toujours ascensionné vers le haut, les pédicules utérins sont maintenant abordés en poursuivant au besoin le décollement inter-vésico-utérin. Une pince de Jean Louis Faure est placée également sur le retour vasculaire si la pince de Kocher longue ne descend pas suffisamment. La pince ne doit pas être placée plus en dehors, où elle risquerait de blesser l’uretère. En général, il ne sera pas utile de lier de manière sélective les ligaments utéro- sacrés. Là encore, la ligature doit être appuyée, très serrée et plus ou moins doublée
Le refoulement de la vessie vers le bas sera poursuivi de façon à bien dégager la face antérieure du vagin.
On repère à nouveau le col utérin en pinçant le vagin entre le pouce et l’index. Cette introduction du doigt dans l’utérus par l’orifice de l’hystérotomie est à ce titre utile pour repérer le bourrelet du col et le cul-de-sac vaginal antérieur qui existent toujours, même à dilatation complète.
Après dissection suffisante de cette vessie, on réalise une ligature-section de proche en proche des éléments vasculo-fibreux de la base du ligament large et des pédicules cervico-vaginaux. Le cylindre utéro-vaginal est alors bien dégagé et l’on va pouvoir procéder à la désolidarisation utérine [7,13].
La section vaginale est alors initiée au niveau du cul-de-sac vaginal antérieur. Puis de façon circulaire au bistouri électrique ou aux ciseaux de Mayo.
Les murs antérieur et postérieur du vagin ainsi que les deux angles seront repérés. Un complément d’asepsie sera effectué avec un lavage à l’eau bétadinée et l’opérateur prendra garde de ne pas déchirer la muqueuse vaginale par une traction excessive [7,13].
La suture du vagin en prenant bien soin que la prise intéresse toute l’épaisseur de la paroi vaginale. Si l’hémostase vaginale est douteuse, un surjet de godronnage de la tranche vaginale est recommandé [7,13].
Après lavage soigneux du bassin maternel au sérum bétadiné tiédi, il faut ensuite vérifier la qualité de l’hémostase de chaque pédicule et contrôler le reste de l’abdomen. La mise en place d’un drainage n’est pas obligatoire si l’hémostase paraît satisfaisante. La pièce d’hystérectomie sera bien entendue envoyée en anatomopathologie et les éléments de l’anamnèse obstétricale consignés sur le bon [7,13].
Il est essentiel de réaliser un compte exact des compresses abdominales et champs abdominaux à ce moment précis de l’intervention.
Une antibioprophylaxie peropératoire sera menée et une anticoagulation à doses préventives initiée dès que le risque hémorragique est contrôlé [7,13].
Le compte rendu opératoire sera détaillé tant sur l’indication, la technique et les difficultés rencontrées. Des informations claires, loyales et complètes seront données au couple en postopératoire.
Concernant la technique chirurgicale de l’hystérectomie subtotale, la section de l’isthme utérin est faite juste après la ligature-section des artères utérines. L’utérus est sectionné à l’endroit de la césarienne segmentaire et l’hémostase du moignon cervical est faite avec des points en X en prenant très largement les tissus. Si l’hémostase n’est pas parfaite, on réalisera par-dessus un surjet serré [7,13].
Au final deux attitudes thérapeutiques s’opposent :
– L’hystérectomie subtotale : rapidité et l’efficacité de la technique, d’une part, et le plus faible risque de plaies urétérales et vésicales notamment en cas d’utérus cicatriciels : la prudence incite donc à préférer l’hystérectomie subtotale.
– L’hystérectomie totale : meilleurs contrôle des saignements d’origine cervicale et incontournable en cas d’HPP réfractaire sur placenta prævia ou accreta, rupture complexe du segment inférieur, déchirure cervicale grave associées [13].

PRISE EN CHARGE POST-OPERATOIRE

La patiente doit être transférée en salle de réanimation, en raison des troubles de la coagulation ou pour des transfusions ou pour des anomalies de la diurèse. Il faut détecter et traiter les complications de l’intervention.
Les complications sont dominées par les complications hématologiques et les complications urinaires (urétérales et vésicales) [13].
En plus des complications communes a toutes les chirurgies confondues (sepsis, iléus paralytique, accidents thromboembolique, hémorragie secondaire, décès). Les plaies vésicales étant une des complications fréquentes, il ne faut jamais hésiter à réaliser, en cas de doute, un test au bleu au Méthylène en per opératoire, voire une cystoscopie postopératoire pour éliminer une plaie urétérale. La méconnaissance d’une plaie vésicale peut conduire à une fistule vésico-vaginale secondaire. La blessure du dôme vésical est en général simple à réparer avec un fil résorbable, un point séparé prenant la totalité de l’épaisseur de la vessie. La vessie est ensuite drainée de façon continue laissée en place pendant environ une semaine.
Les blessures ou ligatures de l’uretère doivent être toujours présentes à l’esprit, l’uretère pouvant être pris lors de la ligature du ligament lombo-ovarien (en cas de contrôle hémostatique de celui-ci par exemple).
Ces blessures ou ligatures urétérales peuvent être prévenues par repérage de l’uretère mis sur lac pour ne pas le perdre de vue lors des ligatures vasculaires. L’éventualité d’une blessure urétérale nécessitera le plus souvent l’appel d’un chirurgien urologue en vue d’une réparation.
Une attention particulière doit être portée à l’hémostase des pédicules utéroovariens et tubaires où la rétraction d’un vaisseau est la cause la plus fréquente des hémorragies postopératoires, et par conséquent de reprise. La mortalité maternelle est importante, liée à l’infection et au choc hémorragique ; elle est estimée à 29/100000[10, 11,12].

Critères d’inclusion

Toute femme admise dans le service pendant ou après un accouchement et avoir subi une hystérectomie d’Hémostase.

Critères d’exclusion

Nous avons eu à exclure trois hystérectomies d’Hémostase ayant eu lieu pendant notre période d’étude :
– une hystérectomie d’Hémostase pour grossesse molaire
– deux hystérectomies d’Hémostase pour des dossiers et archives non retrouvés

Collecte de données et saisie

Les paramètres de l’étude étaient :
– L’âge maternel
– le mode d’admission
– la parité : primipare, paucipare, multipare et grande multipare
– les antécédents
– la présentation du foetus
– le type d’hystérectomie
– les pathologies maternelles
– la voie d’accouchement
– l’état hémodynamique à l’entrée
– l’âge de la grossesse
– le globe utérin, le délai de prise en charge
– les traitements entrepris et enfin les indications.
Nous avons fait notre collecte de données à partir de différents documents dont les dossiers des patientes ; les registres d’accouchements et les cahiers de résumés des étudiants en spécialisation.

DISCUSSION-COMMENTAIRE

Incidence

Pendant notre étude au CHNP, nous avons relevé 52 cas d’HH pour 17323 accouchements. Cette intervention représente donc 0,29% des accouchements, soit une HH pour 339 accouchements. Le pourcentage de ces hystérectomies en 2018 est très élevé (0,57%) contrairement à 2017 (0,11%) et 0,2% pour les années précédentes. Ceci pourrait s’expliquer par l’augmentation parallèle des césariennes.
La fréquence de cette intervention est encore élevée chez nous par rapport aux pays développés.
Sosthène Magi tsonga a retrouvé une fréquence de 0,07% des accouchements soit une HH pour 1431 accouchements au centre hospitalier de Libreville [17].
En Afrique, cette intervention reste de pratique courante. Le pourcentage varie considérablement d’un pays à l’autre.

Parité

Les multipares et grandes multipares qui ont plus de quatre enfants prédominent avec respectivement 34,6% et 30,8%.
Nous retrouvons à peu près les mêmes résultats à Madagascar avec 35,6% pour les multipares et 244% pour les grandes multipares [10].
Au Gabon la parité moyenne est de 6 [17].
En Inde les chiffres sont encore plus importants avec plus de 82 % de multipares [16].
Ces chiffres sont aussi retrouvés au Niger [15].
Toutes ces études démontrent clairement le rôle de la multiparité dans ces hémorragies (fragilité du muscle utérin) mais aussi son importance dans la prise de décision de l’hystérectomie.
Toute fois 17,3% de notre série en étaient à leur première grossesse. Ceci rend encore plus difficile la décision d’hystérectomie chez ces femmes qui se retrouvent sans possibilité d’avoir une autre grossesse.
De rares pays tels que l’Algérie ou la Chine, les primipares représenteraient 67% [13 ,24] .ceci pourrait pourrait s’expliquer en chine par les grossesses limitées.

Nombre de consultation prénatale (CPN)

Dans notre série, 34,6 % des femmes ont suivi une CPN régulière et la minorité dont 23 % n’ont pas suivi leur grossesse.
L’OMS recommande au moins quatre CPN pendant la grossesse [10].
A Madagascar on retrouve un nombre plus important de femmes n’ayant bénéficié d’aucune consultation prénatale (51,1%).seulement 20 % avaient été suivi régulièrement.
Ceci pourrait expliquer chez eux le recours à ces hystérectomies à Madagascar.
L’insuffisance en suivi pré natal est un facteur de risque d’hémorragie du post partum. Nous avons pu noter dans notre étude des facteurs de risque tel que la macrosomie, la grossesse gémellaire, la prééclampsie qui normalement auraient dû être suivi de près avant l’accouchement mais surtout pendant l’accouchement.
Par contre dans notre étude la majorité de ces femmes était suivi régulièrement mais pas forcément dans notre hôpital. Ce suivi était-il adéquat ? Ce transfert n’aurait-il pas été plus sur avant l’accouchement ? Le problème serait-il au moment de l’accouchement ?

Antécédents gynécologiques et obstétriques

Les antécédents d’avortement ont été retrouvés chez 23 % des patientes, 25% avaient un antécédent de césarienne (OC), 15,3% avaient eu un mort-né.
Seules 28,8% n’ont pas eu d’antécédent particulier. Ce qui montre que les antécédents ont eu une influence sur la survenue de ces hystérectomies.
Ces résultats diffèrent un peu de Madagascar qui 57% n’avait aucun antécédent particulier et juste 11,1% de césariennes [10].
Ils différent aussi de l’Algérie ou l’incidence de l’hystérectomie augmente de façon significatif avec les antécédents de césarienne .83% d’antécédents de césariennes parmi leurs patientes [13].

Situation clinique actuelle

Mode d’admission

Les patientes admises directement au CHNP représentaient 26,9 % et 73,1 % étaient évacuées par des centres de santé environnants.19, 23 % sont venues après avoir accouché ailleurs.
Ceci s’explique du fait de la localisation de cet hôpital entouré par plusieurs postes de santé et un hôpital (Roi Baudouin) qui ne prend pas en charge le pré éclampsies sévères faute de réanimation.
On retrouve à peu près les mêmes proportions dans la plupart des études dans les pays en voie de développement.
La majorité des patientes au Niger provenaient des périphéries [15].
Par contre à Madagascar, 77,8% des patientes étaient venues d’elles-mêmes. Seulement 22,2% étaient référées [10].
En inde, 8% ont accouché dans un autre hôpital avant d’être référées [24]. Ce taux est largement inférieur au notre.
Ceci porte l’alarme sur la qualité des évacuations dans notre milieu qui se font souvent sans organisation malgré les efforts déployés.

État hémodynamique à l’entrée

Dans notre travail, 73 % des patientes avaient un état hémodynamique stable et 27% sont reçues en état de choc. Une atonie utérine était retrouvée dans 28,8%, une coagulopathie dans 9,6% ; et une anémie sévère dans 5,8%. Au Niger, 25% ont été admises en état de choc [15] ce qui leur laissait peu de chance A Madagascar 71,1% ont présenté un état hémodynamique instable [10]. La surveillance est un facteur déterminant. L’affluence en salle d’accouchement et le sous-effectif en personnels induisent une surcharge de travail et une mauvaise surveillance des parturientes [10].

Examen obstétrical

 Age de la grossesse
La majorité des patientes (65,4%) ont eu une grossesse de 37 à 40 semaines d’aménorrhée ; 23% de 31 à 36 SA, 5,8 % de 24 à 30 SA et 5,8% supérieur à 40 SA.
Les résultats dans l’étude menée à Madagascar sont presque les mêmes .ils retrouvent 28% de prématurité dans leur étude et 60% dans un âge de grossesse normal [10] .l’âge de grossesse n’a donc pas une influence sur ces hystérectomies.
 Présentation du foetus
Les présentations céphaliques représentaient 86,5% de notre étude. Seulement 13,5% étaient des présentations sièges.
La majorité des accouchements étaient donc eutociques.
 Globe utérin
Le globe utérin était présent dans 71,2%
A Madagascar l’utérus est atone dans 58 % des cas [10].
Le taux moindre de ces atonies utérines dans notre étude pourrait s’expliquer par l’utilisation systématique du misoprostol avant les références et devant toutes les hémorragies du post partum.
Les prostaglandines injectables auraient une efficacité supérieure mais ne sont pas disponibles [10].
L’embolisation artérielle est hors de portée de notre population
 Pathologies maternelles
L’utérus cicatriciel se retrouvait chez 28,8% de nos patientes, 38,4 % présentaient une pré éclampsie sévère ou hypertension artérielle et 13,5% étaient porteuses d’une grossesse avec macrosomie foetale.la pré éclampsie sévère est donc souvent retrouvé.
Les autres pathologies retrouvées étaient la grossesse gémellaire, le placenta prævia, la rupture prématurée de membranes, la drépanocytose et le VIH.

Traitement déjà entrepris avant l’hystérectomie

 Traitements obstétricaux
Toutes les femmes avaient reçu de l’ocytocine prescrit avec d’autres traitements tel que le misoprostol en comprimé.
Le ballonnet intra utérin était utilisé dans 23% des cas seulement sachant que les étiologies retrouvées sont en premier l’atonie utérine.
La révision utérine était faite chez toutes nos patientes mais n’avait révélé des anomalies que dans les 13,4% des cas.
L’examen sous valve n’a pas été fait dans 71,1% ; et dans 28,9 % des cas il a été fait avec des lésions cervicales retrouvées dans 15,4% des cas. A Madagascar 14,4% ont bénéficié d’un examen sous valve et dans 13,3% des cas des lésions ont été réparées [10].
 Traitements chirurgicaux
Une seule patiente a bénéficié d’une triple ligature artérielle avant l’hystérectomie

Indications de l’hystérectomie

L’inertie utérine constitue l’indication la plus fréquente et retrouvé dans 44,2% des cas suivi de l’hématome rétro placentaire dans 26,9 % puis les ruptures utérines dans 19,2%.
Le placenta accreta vient en quatrième position suivi du Hellp syndrome.
Notre étude a retrouvé moins de placenta accreta que les autres pays développés.
Le taux élevé de placenta accreta dans les pays développés pourrait s’expliquer par leurs nombres plus importants d’antécédents d’avortements provoqués et césariennes.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’HYSTERECTOMIE D’HEMOSTASE
1. DEFINITION
2. RAPPELS ANATOMIQUES DE L’UTERUS GRAVIDE
3. EPIDEMIOLOGIE
4. INDICATIONS
5.TECHNIQUES OPERATOIRES
6. PRISE EN CHARGE POST-OPERATOIRE
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1.OBJECTIFS
1.1.Objectif général
1.2.Objectifs spécifiques
2. SITE DE L’ETUDE
3. METHODOLOGIE
3.1.Type et période d’étude
3.2. Population d’étude
3.2.1. Critères d’inclusion
3.2.2. Critères d’exclusion
3.3. Collecte de données et saisie
3.4. Analyse de données
4.RESULTATS
4.1. Prévalence
4.2. Profil socio-épidémiologique
4.2.1. Age maternel
4.2.2. Parité
4.2.3. Nombre de consultation prénatale
4.2.4. Antécédents gynécologiques et obstétricaux
4.3. Situation clinique actuelle
4.3.1. Mode d’admission
4.3.2. Etat clinique au moment de l’indication opératoire
4.3.3. Examen obstétrical
4.3.4. Pathologies maternelles
4.3.5. État du nouveau-né à la naissance
4.4. Prise en charge
4.4.1. Voie d’accouchement
4.4.2. Traitement déjà entrepris avant l’hystérectomie
4.5. Indications de l’hystérectomie d’hémostase
4.5.1. Type d’hystérectomie réalisée
4.5.2. Délai supposé entre l’accouchement et l’intervention
4.6. Pronostic
5. DISCUSSION-COMMENTAIRE
5.1. Incidence
5.2. Age
5.3. Parité
5.4. Nombre de consultation prénatale
5.5. Antécédents gynécologiques et obstétriques
5.6. Situation clinique actuelle
5.6.1. Mode d’admission
5.6.2. État hémodynamique à l’entrée
5.6.3. Examen obstétrical
5.7. État du nouveau-né à la naissance
5.8. Prise en charge
5.8.1. Voie d’accouchement
5.8.2. Traitement déjà entrepris avant l’hystérectomie
5.8.3. Indications de l’hystérectomie
5.8.4. Type d’hystérectomie réalisée
5.8.5. Délai supposé entre l’accouchement et l’intervention
5.9. Pronostic
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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