Antécédents gynéco-obstétrique

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Le service de radiologie

Le service de radiologie qui a servi de lieu de recrutement fait partie des services de médecine. Il dispose de plusieurs locaux dont deux salles de radiographie, une salle de scanner, deux salles de développeuse, et des bureaux.
Un technicien supérieur et sept aides s’occupent de la salle de radiographie et du scanner ; une technicienne de surface s’occupe de l’entretien des locaux ; une secrétaire assure la réception et l’orientation des patients.
Les examens d’hystérosalpingographies étaient réalisés par le technicien en radiologie et les aides, sous notre supervision, l’interprétation des clichés était faite par les radiologues.

Critères d’inclusion

Étaient incluses toutes les patientes reçues pour bilan d’infertilité, chez qui un examen d’HSG avait été réalisé, et qui avaient consenti à participer de façon anonyme à l’étude.
– Critères de non-inclusion
N’ont pas été incluses, les patientes qui avaient une demande d’HSG pour des raisons autres qu’une infertilité.

Population d’étude

Le nombre

Nous avons colligé 130 dossiers de patients durant la période d’étude dont 120 répondaient aux critères d’inclusion.

Age des patientes

L’âge moyen des patientes était de 31 ans avec des extrêmes de 18 et 47 ans.
La répartition des patientes selon l’âge est représentée par la figure 1.

Matériel

Le matériel utilisé était le suivant :
▪ table de radiographie os / poumon,
▪ produit de contraste iodé (PDC) (sel de méglumine : Télébrix hystéro®),
▪ tulipe à double entrée,
▪ spéculum,
▪ antiseptique local (Polyvidone iodée : Bétadine® (vert) ; solubacter),
▪ gants et compresses stériles.
Il faut noter qu’une échographie complémentaire avait été réalisée en cas de suspicion de myomes utérins.

Méthodologie

Préparation

L’HSG était réalisée entre le 6e et le 12e jour du cycle, en dehors de toute grossesse, d’infection génitale ou d’allergie au PDC iodé ou de saignement génital.
Un entretien préalable était mené avec la patiente avant le début de l’examen, pour une préparation psychologique et expliquer le déroulement de l’examen.

Technique de l’examen

L’hystérosalpingographie consiste à l’opacification de la cavité utérine et des trompes grâce à l’injection d’un PDC par voie cervicale.
Le protocole de l’examen était le suivant :
– réalisation d’un cliché de pelvis sans préparation (figure 7) ;
– mise en place du spéculum ;
– désinfection du col utérin ;
– préhension pneumatique du col;
– remplissage de la cavité utérine avec du PDC iodé;
– réalisation des différents clichés :
▪ Cliché de face en début de remplissage (figure 8)
▪ Cliché de face au remplissage complet (figure 9)
▪ Cliché de profil en réplétion (figure 10)
▪ Cliché de face en évacuation précoce (figure 11)
▪ Cliché de face en évacuation tardive (figure 12).

Paramètres étudiés

Les paramètres étudiés étaient les suivants :
▪ la morphologie utéro-annexielle (aspect de la cavité utérine, du canal endocervical et des trompes) ;
▪ le péritoine et l’évacuation ;
▪ la perception de l’HSG par les patientes, avant, pendant et après l’examen.
Les critères d’appréciation :
▪ une cavité utérine en forme de triangle isocèle d’environ 4 cm de côté, à contours réguliers, d’opacification homogène ;
▪ un canal endocervical de calibre inférieur ou égal à 10 mm, de contour irrégulier réalisant un aspect en arbre de fougère;
▪ des trompes de calibre fin, sans sténose ni image d’addition sur leur trajet, avec visibilité des replis muqueux ;
▪ un passage péritonéal bilatéral du PDC iodé avec un brassage satisfaisant.

Perception de l’examen par les patientes.

Avant l’examen

Dans notre série, 65 patientes soit 54,2% avaient déclaré être sereine avant le début de l’examen, 46 patientes soit 38,3% avaient peur, 8 patientes soit 6,7% pensaient que l’examen sera douloureux.

Pendant l’examen

Dans notre étude, 74 patientes soit 62,5% avaient ressenti une douleur vive au cours de l’examen, 35 patientes soit 29,2% avaient ressenti très peu de douleur ; 3 patientes soit 1,7% avaient eu peur, et 8 soit 6,7% n’avaient rien ressenti.

Après l’examen

Quelques heures après l’examen d’hystérosalpingographie, 27 patientes soit 22,5% ressentaient toujours de la douleur, 50 patientes soit 41,7% avaient peu de douleur et 43 patientes soit 35,8 n’avaient rien à signaler.
Nous n’avons noté aucun incident majeur lié au PDC ni à la technique de réalisation.
Le récapitulatif de la répartition des patientes selon la perception de l’HSG avant, pendant et après l’examen est représenté par la figure 12.

DISCUSSION

La réalisation de l’examen d’HSG nécessite au préalable une préparation psychologique et au besoin une injection d’antispasmodique des patientes. C’est une étape fondamentale qui peut impactée positivement ou négativement sur la qualité de l’examen.
L’examen d’HSG nous avait permis de mettre en évidence des anomalies pouvant être en rapport avec une infertilité féminine chez 73 patientes soit 60,83%.
Sidi à St Louis [5], Kalala à Touba [6] et Peyo à Diourbel [7] avaient trouvé respectivement 54% ; 55% et 86,9% de cas.
Belley au Cameroun [8] et Kouamé & al en Côte d’ivoire [9] avaient trouvé respectivement 56% et 64% de cas dans leurs séries.
Ces résultats se rapprochent des nôtres.
La prévalence de l’infertilité féminine est en augmentation depuis 30 ans principalement en raison de l’âge de plus en plus tardif des femmes au moment de la première grossesse et de l’augmentation des infections sexuellement transmissibles [10].
Dans notre série, parmi les hystérosalpingographies pathologiques les anomalies tubaires étaient observées dans 47,72% cas, utérines dans 43,18% cas, et péritonéales dans 9,09% cas.
Sidy à St Louis [5] en 2017 avait objectivé des anomalies tubaires dans 48% des cas, des anomalies utérines dans 39% des cas et péritonéales dans 13% des cas.
Peyo à Diourbel [7] en 2016 avait trouvé 51,1% d’anomalies tubaires, 40,6% d’anomalies utérines et 8,3% d’anomalies péritonéales.
Belley [8] en 2015 au Cameroun avait obtenu des lésions tubaires dans 60,2% des hystérosalpingographies pathologiques contre 39,1% de lésions utérines.
Nous constatons de manière globale que les anomalies tubaires étaient les plus fréquentes à l’HSG. Cela pourrait s’expliquer par une sensibilité et une spécificité élevée de l’HSG dans l’étude de la perméabilité tubaire, mais également par la fréquence élevée des infections génitales dans notre contexte africain.
Les anomalies utérines
Dans notre étude nous avons mis en évidence 38 anomalies utérines soit 43,18%.
Sidy à St Louis [5] et Peyo à Diourbel [7] avaient trouvé respectivement 39% et 40,6% d’anomalies utérines. Ces résultats sont similaires aux nôtres.
Les léiomyomes sous muqueux (LSM) représentaient l’anomalie utérine la plus fréquente soit 57,9% des lésions utérines.
Sidy et Peyo avaient trouvé respectivement 82% et 39,4% de LSM dans leurs séries.
Izérou au Niger [11] et Zorom au Burkina [12] avaient également dans leurs séries une prédominance de léiomyomes avec respectivement 48,33% et 75,3% de l’ensemble des lésions utérines.
Ces résultats montrent que le LSM est la pathologie gynécologique la plus associée à l’infertilité féminine dans nos séries et était retrouvé à des proportions plus élevées à Saint-Louis(Sénégal) et à Bobo-Dioulasso (Burkina). Les myomes utérins sont présents chez 20 à 50 % des femmes en âge de procréer. Il est rapporté que 5 à 10 % des cas d’infertilité avant une prise en charge médicale sont associés à la présence de fibromes utérins. Ceux-ci sont considérés comme l’unique facteur d’infertilité dans 1 à 3 % des cas [13]. Ce sont des tumeurs bénignes constituées principalement de cellules musculaires lisses provenant de la paroi de l’utérus (myomètre).
On distingue trois groupes de fibromes : les sous-séreux, les interstitiels et les sous-muqueux. L’échographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont les techniques d’imageries diagnostiques les plus performantes.
L’étiopathogénie des myomes dans l’infertilité est mal définie. Les données récentes de la littérature permettent une meilleure compréhension de la relation de causalité et des effets sur la fertilité des thérapeutiques utilisées.
Un léiomyome est incriminé dans la fertilité lorsqu’il entraîne une déformation de la cavité utérine, de topographie isthmique, cornuale, sous muqueux pédiculé ou de plus de 5cm de taille [14].
Dans notre série les synéchies représentaient 8 cas soit 21,05% de l’ensemble des anomalies utérines.
Sidy à St Louis [5], Peyo à Diourbel [7] et Kalala à Touba [6] avaient trouvé respectivement 12%, 10%, et 7%. Ce qui corrobore avec les résultats de notre étude.
Les synéchies utérines sont des complications classiques de la chirurgie gynécologique. Excepté les synéchies post-tuberculeuses, elles naissent de la concordance entre des facteurs favorisants (utérus gravide, contexte infectieux, rétention trophoblastique) et une agression iatrogène de l’endomètre (curetage, césarienne, myomectomie, métroplastie, endométrectomie, radiothérapie, embolisation et techniques de capitonnages de l’utérus pour hémorragie de la délivrance). Sur le plan histologique les synéchies sont caractérisées par le remplacement de l’épithélium glandulaire au profit d’une fibrose. Elles sont souvent de découverte fortuite au cours d’un bilan d’infertilité ou de fausses couches à répétition [15].
Les synéchies ont un impact majeur sur la fertilité. En effet, elles sont à l’origine d’un défaut d’implantation de l’embryon mais aussi peuvent également agir en amont de la fécondation par :
● altération de la migration des spermatozoïdes ;
● altération de la vascularisation endométriale ;
● réduction de la taille et de l’expansion de la cavité utérine [16].
Nous avons trouvé 3 cas d’adénomyose soit 7,90% des anomalies utérines dans notre étude.
Sidy à St Louis [5], Gueye à Ndioum [17] et Kouamé en Côte d’Ivoire [9] avaient trouvé respectivement 6%, 4,17% et 8,6% des cas.
L’adénomyose est une pathologie utérine bénigne définie par la présence d’îlots de tissu endométrial dans l’épaisseur du myomètre. La présence de tissus ectopiques provoque une hypertrophie diffuse ou localisée du myomètre pouvant influer sur la nidation [18]. Les explications physiopathologiques sont plurielles : invagination endométriale provoquée par des traumatismes utérins (césarienne, curetage, myomectomie) ou métaplasie müllérienne ; des facteurs hormonaux faciliteraient le développement de ces lésions [19].
L’IRM est la meilleure méthode d’imagerie devant une suspicion d’adénomyose. L’adénomyose focale peut être diagnostiquée en échographie, mais il est difficile de la distinguer d’un léiomyome. Etant donné l’âge habituel et les antécédents de multiparité, l’adénomyose est rarement au premier plan dans l’exploration de l’infertilité, contrairement à l’endométriose externe; son rôle en tant que cause d’infertilité est toujours l’objet de controverse [20].
Nous avons trouvé dans notre série 4 cas d’hyperplasie endométriale soit 10,52% des anomalies de la cavité utérine. Le terme hyperplasie est histologique en imagerie on parlera d’hypertrophie de l’endomètre.
Dans la littérature l’HSG n’est pas la technique de choix pour le diagnostic d’une hypertrophie endométriale, en effet sa sensibilité est faible par rapport aux ultra-sons. L’échographie endo vaginale et l’hystérosonographie pose le diagnostic [21].
Nous avons noté 1 cas soit 2,63% d’hypoplasie utérine qui est une malformation congénitale. Kalala à Touba et N’Dakena à Lomé avaient trouvé respectivement 13% et 1,14% cas de l’ensemble des lésions utérine.
Les malformations utérines sont associées à une cavité utérine de taille réduite, une musculature moins efficace, une incapacité de se distendre, une dysfonction myométriale et cervicale, une vascularisation inadéquate et un endomètre mal développé. Elles seront surtout source de grossesse à risque et de complications obstétricales, tels qu’un taux élevé de fausses couches à répétition, d’accouchements prématurés, de présentations dystociques, etc. [22].

Table des matières

MATERIEL ET METHODES
1. Type et période d’étude
2. Cadre de l’étude
2.1. Situation géographique et cadre général
2.2. Le service de radiologie
3. Critères d’inclusion
4. Population d’étude
4.1. Le nombre
4.2. Age des patientes
4.3. Profession des patientes
4.4. Type d’infertilité
4.5. Durée de l’infertilité
4.6. Antécédents gynéco-obstétrique
4.6.1. Gestité
4.6.2. Parité
4.6.3. Autres antécédents
5. Matériel
6. Méthodologie
6.1. Préparation
6.2. Technique de l’examen
6.3. Paramètres étudiés
7. Exploitation des données et analyses statistiques
RESULTATS
1. Perception de l’examen par les patientes.
1.1. Avant l’examen
2.2. Pendant l’examen
2.3. Après l’examen
2. Résultats globaux
3. Anomalies morphologiques
3.1. Anomalies utérines
3.2. Anomalies tubaires
3.3. Anomalies péritonéales
DISCUSSION
CONCLUSION & RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES

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