Antécédents gynéco-obstétricaux

Historique

Le fibrome uterin est connu depuis l‘antiquite HYPOCRATE parlait deja de ≪Pierre de la matrice ≫. C’est au XIX siecle que les fibromes feront l’objet d’etude tres poussee VISCHOW inaugura le premier les discussions pathogeniques avec la theorie infectieuse qui lierait le fibrome aux infections genitales. En 1890, CUNNEIM et RIBBERT lancent la theorie des ≪ vestiges embryonnaires ≫. Celles-ci seraient des cellules souches du fibrome. De 1890 a 1904, les theories vasculaires avec ROESLER, PILLET et KNAUER font du fibrome une fonction localisee et circonscrite developpee au depend de la paroi vasculaire. Ces theories devaient donner place a la theorie hormonale plus seduisante. [3] Les conceptions therapeutiques s’affronterent avec encore plus de passion; apres une longue periode d’abstention. De 1837 a 1868, la priorite va a la clinique. Les premieres interventions pour fibromes furent pratiquees. Ainsi la premiere myomectomie fut realisee en 1842 par le Francais AMUSSAL par voie basse (voie vaginale) ensuite les interventions par voie abdominale furent proposees.

•ATLEE en 1846

•SPENCE Wells en 1863 en Angleterre

•CHELMS a HEIDELBERG en 1868.

Malgre le brillant rapport de CHEVRIER en 1891 (France), la myomectomie n’obtient pas grand succes aupres des chirurgiens qui preferent adopter la doctrine de BATTEY et HEGAR, promoteurs des ligatures atrophiantes ≪ pour reduire le fibrome par la famine ≫. Devant l’insucces de cette methode, l’aire de chirurgie plus radicale s’ouvrit et ce fut l’apogee de l’hysterectomie, temoin l’assertion de GORDON de PORTLAND en 1899 ≪ Il faut conserver a la malade la sante et non ses organes inutiles≫ et de PEAN et DOYEN qui soutiendront que ≪tout fibrome constate doit etre aussitot opere ≫ [3] Malgre l’opposition de DARTIG en 1901 qui voudrait que la chirurgie uterine devienne de plus en plus mesuree et conservatrice. Cette chirurgie conduisant a de multiples vexations de la menopause precoce a pousse les praticiens a reposer le probleme c’est alors le regne de prescription medicale multiple, mais la pharmacopee, si riche redonne tous ses droits a une chirurgie plus efficace. En 1893, TRELAT et VERNEUIL utilisaient la radiotherapie. Theorie inoffensive en 1902, elle devait frapper un grand coup en enregistrant son premier succes chez une femme inoperable. De 1919 a 1921, successivement devant le 1er congres de l’association des gynecologues et obstetriciens de langue francaise, l’Academie de medecine, 400 et 300 observations sont exposees. L’euphorie est totale comme en temoigne cette declaration de WINTZ ≪ 5 a 6% seulement des fibromes reclament l’intervention chirurgicale, tous les autres doivent etre irradies ≫. Comme la chirurgie, les agents physiques vont a leurs tours connaitre certain declin par seulement des voix autorisees contre l’utilisation abusive des rayons car les risques de degenerescence sarcomateuse apres irradiation sont tres eleves. En somme, depuis 20 ans la radiotherapie dans le traitement des fibromes uterins ne survit que des contre-indications operatoires. Malgre DUCING qui nie formellement la nocivite des rayons X et affirme que s’il y a degenerescence c’est par ce qu’on irradie au depart des fibromes deja cancerises.

Profil epidemiologique

La reelle incidence du fibrome uterin est tres difficile a preciser, ceci est du au fait que le diagnostic n’est porte que chez des patientes symptomatiques, alors que les fibromes uterins peuvent etre asymptomatiques. Dans notre serie nous avons recense 208 cas de fibrome uterin sur un total de 1208 patientes hospitalisees durant 3ans au service de gyneco- obstetrique B du CHU Mohammed VI, soit une frequence de 17,2% de la pathologie gynecologique. Dans la litterature, peu d’equipes se sont interesses a l’epidemiologie du fibrome en particulier sa frequence. CRAMER et PATEL decrivent sur une etude anatomo-pathologique seriee de 100 hysterectomies consecutives pour pathologie habituelle, une incidence de fibromes uterins passant de 33% de diagnostic avant l’intervention a 77% apres etude anatomopathologique. [13, 15] WALLACH rapporte que 50% des femmes en post-mortem ont des fibromes. [14,15] Une etude Allemande s’est interessee a cette evaluation par le biais d’un questionnaire On percoit immediatement les insuffisances de cette methodologie puisque seulement les femmes se sachant porteuses de l’affection ont repondu positivement, si bien que l’incidence calculee sur 10241 femmes a ete de 12,7% par annee, un taux de prevalence probablement sous estime. [16,18] Dans une cohorte de SOVESO de341 femmes agees de 30 a 60 ans avec un uterus en place, la presence de fibrome a ete detectee par echographie dans 21,4%des cas Cette evaluation est meilleure, car elle interesse un echantillon examine systematiquement sans reference a la symptomatologie clinique. [17-18] L.BOUCHEMAMA dans sa these a Casablanca a trouve que le fibrome a presente 13% de la pathologie gynecologique dans la pratique hospitaliere a la maternite Lalla Meriem, ce chiffre est proche que celui retrouve par notre etude. [19]

Hypertension artérielle et Diabète

Ce sont des etats constitutionnels favorisants des fibromes. BOYNTON-JARRET (USA 2005) dans une etude prospective de 827348 femmes a etudie la relation entre la pression arterielle et risque de fibrome, il a meme evoque une relation dose – effet entre l’elevation de la diastolique et le risque de fibromes, il a trouve que pour chaque augmentation de 10 mmhg de la pression diastolique, le risque de fibrome a augmente de 8% a 10% chez les patientes hypertendues recevant ou non des therapeutiques antihypertensives. [18,29] ROSENBERG (USA 2012) dans une etude prospective des femmes noires premenaupausees ayant eu une HTA a montre que l’hypertension arterielle est liee a un risque accru des fibromes uterins. [30] D’apres FAERSTEIN et AL ( USA 2001), il est probable que le diabete agit par le biais de l’obesite et l’hyper-insulinemie .Il a suggere que l’hyper-insulinemie a une fonction gonadotrope en stimulant la secretion ovarienne via les recepteurs d’insuline ou des recepteurs insuline –likegrowth- factors entrainant une proliferation des cellules musculaires lisses. [31] Cette etude a trouve egalement que l’hypertension arterielle multiplie le risque par 1,8 le risque de survenue de fibrome. [31] Le meme constat a ete observe par CRAMER (1985), BORNFELDT (1992), BAIRD (2009) et AIMEE (2011). [32-35] Dans notre serie l’hypertension arterielle represente 7,7% des cas.

Obésité L’exces ponderal expose a l’augmentation du taux des oestrogenes endogenes, et par consequent conduit a la survenue de fibrome uterin. MARSHALL et AL publient un risque relatif modere, ce risque est positivement associe au gain de poids depuis l’age de 18 ans. [36] LUMBIGANON retrouve un risque relatif de 1,46. [20] SATO et AL attirent l’attention sur la distribution des graisses et les fibromes uterins, ils montrent une augmentation du risque de fibromes chez les femmes ayant un pourcentage de graisses superieur a 30%. [37] SHIKORA et AL retrouvent egalement une augmentation du risque de fibromes avec l’obesite sur une etude retrospective, et ils evoquent une possible contribution du metabolisme des oestrogenes chez les obeses dans la croissance des fibromes mais cela n’explique pas le facteur declenchant initial. L’aromatisation accrue de l’androstenedione en estrone, notamment dans les tissus adipeux, contribue chez les obeses a l’augmentation des oestrogenes circulants. Dans notre serie, l’obesite est retrouvee chez 2,4% des cas, cette valeur est probablement sous estime car le poids des patientes n’a pas ete toujours mentionne.

contraception orale La prise de contraceptifs oraux oestroprogestatifs a ete interpretee alternativement comme un facteur protecteur ou favorisant. ROSS dans une etude cas –temoins retrouve un risque relatif non significatif de 0,7 apres 10 ans d’utilisation d’une contraception hormonale oestroprogestative. [39] MARSHALL dans une etude prospective (95000 infermieres americaines) demontre que la prise precoce de contraceptifs est associee au developpement de fibrome avec un risque relatif de 1,9, mais il est vraisemblable que les contraceptifs hormonaux soient plutot des marqueurs ou amplificateurs d’autres facteurs de risque des fibromes qu’une cause directe de ceux-ci. [40] CHIAFFARINO retrouve dans une etude cas-temoins un risque relatif de 1,1 .En revanche, il met en evidence un effet protecteur selon la duree d’utilisation, le risque relatif passe de 0,8 pour 4 a 6 ans d’utilisation a 0,5 pour une prise pendant 7 ans. [41] Dans une etude thailandaise, LUMBIGANON retrouve un effet protecteur de la contraception progestative .le risque relatif calcule a 0,42. [20] Enfin plus recemment, dans une etude prospective, WISE trouve un risque relatif de 1. [42]

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Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
I- Le profil épidémiologique
1) Fréquence
2) Age
3) Variation ethnique
4) Statut matrimonial
5) statut génital
6) Facteurs de risque
II- Profil clinique
1) Antécédents gynéco-obstétricaux
2) Antécédents médicaux
3) Antécédents chirurgicaux
4) Antécédents familiaux
5) Motif de consultation
6) Signes fonctionnels
7) Signes physiques
III-Profil paraclinique
1) Numération formule sanguine
2) Echographie
3) Hystérosalpingographie
4) Hystéroscopie
5) Coelioscopie
6) Frottis cervico-vaginal
7) Curetage biopsique de l’endométre
IV- Conduite thérapeutique
1) Abstention thérapeutique
2) Traitement médical
3) Traitement chirurgical
V- Etude anatomopathologique
VI-Evolution
DISCUSSION
I- Rappel
II-Profil épidemiologique
1) Fréquence
2) Age
3) Variation ethnique
4) Statut génital
5) Facteurs de risque
III-Profil clinique
1) Antécédents
2) Signes d’appel
3) signes physiques
IV-Profil paraclinique
1) Echographie
2) Hystéroscopie
3) Hystérosalpingographie
4) Coelioscopie diagnostique
5) Imagerie par résonance magnétique
6) Examens biologiques
V-Conduite thérapeutique
1) Abstention thérapeutique
2) Traitement médical
3) Traitement chirurgical
3-1-Indications chirurgicales
3 -2-Techniques chirurgicales
a-Myomectomie
b- Hystérectomie
c-Embolisation
3-3- Indications des différentes techniques
3-4-Complications
3-5- Résultats
3-6-Pronostic
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE