Soutenance mémoire
DEFINITION CODIFIEE DES CAS DE TUBERCULOSE
Selon la localisation et le résultat de la bactériologie
Selon la localisation
On distingue deux types de tuberculose selon le siége de la maladie que sont, la tuberculose pulmonaire lorsque la maladie touche le parenchyme pulmonaire et la tuberculose extra-pulmonaire, qui concerne les autres localisations de la maladie situées en dehors du poumon.
Selon le résultat de la bacilloscopie
Tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+)
Un cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive est défini chez un patient qui présente deux frottis de crachats montrant des BAAR.
Un cas de TPM+ est également défini chez un patient qui présente un frottis de crachat positif pour les BAAR et une anomalie radiographique compatible avec une tuberculose pulmonaire active, ou un frottis de crachat positif pour les BAAR et une culture positive pour M. tuberculosis.
Tuberculose pulmonaire à microscopie négative (TPM-)
Les critères diagnostiques du cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative (TPM-) incluent au moins 3 frottis de crachats négatifs pour les BAAR, une anomalie radiologique compatible avec une tuberculose pulmonaire active, l’absence de réponse à une antibiothérapie non active sur les bacilles tuberculeux pendant 10 à 15 jours et surtout, la décision prise par un clinicien de donner au patient concerné, un traitement antituberculeux complet.
Selon la notion d’un traitement antérieur
Nouveau cas
Un nouveau cas correspond soit à un patient qui n’a jamais été traité pour la tuberculose, soit à celui qui a pris des médicaments contre la tuberculose mais pour une durée inférieure à un mois.
Rechute
Les cas de rechute correspondent aux patients qui ont été traités pour un premier épisode de tuberculose bactériologiquement confirmée, qui ont été déclarés « guéri » ou « traitement complété » et qui ont été à nouveau diagnostiqués comme atteints d’une tuberculose confirmée par l’examen bactériologique (frottis ou culture).
Echec
L’échec correspond à un patient traité pour un premier épisode de tuberculose contagieuse chez qui les examens de frottis d’expectoration sont avérés positifs après 5 mois de traitement ou plus.
Reprise de traitement
Les reprises de traitement sont constituées par les patients dont les examens bactériologiques sont positifs après interruption d’une première cure de traitement pendant 2 mois ou davantage.
Cas chronique
Un cas de tuberculose chronique est défini par l’échec du régime de retraitement recommandé par l’OMS, donné sous la supervision directe d’un agent de santé.
En Côte-d’Ivoire, un cas chronique correspond à un malade qui a des frottis positifs après un régime de retraitement
Autres définitions
Cas suspect de tuberculose
Tout patient qui présente des symptômes ou des signes en faveur de la tuberculose pulmonaire et en particulier, une toux avec expectoration de plus de deux semaines est considéré comme un cas suspect de tuberculose.
Sujets contacts
Tout patient qui vit dans l’entourage immédiat d’un malade porteur de tuberculose pulmonaire à microscopie positive ou d’une primo-infection tuberculeuse est un sujet contact.
Cas de tuberculose multirésistante
Tout patient présentant une tuberculose résistante au moins à l’isoniazide et à la rifampicine est un cas de tuberculose multirésistante.
Impact du VIH sur la lutte antituberculeuse
Pour les PVVIH, la tuberculose est la plus fréquente des infections opportunistes, avec une incidence plus de quinze fois plus élevée que dans la population des sujets VIH-négatifs [3].
Pour la population générale, la multiplication des contaminations amène à prévoir, à moyen terme, un accroissement considérable du nombre de tuberculose active [43].
Les services de santé ont des difficultés à faire face à l’augmentation et à l’importance du nombre des tuberculeux dans les populations où la co-infection tuberculose-VIH est prévalente.
Cette augmentation des cas de tuberculose est à l’origine de la surcharge des salles d’hospitalisation des services prenant habituellement en charge les malades de la tuberculose.
L’infection à VIH a d’énormes conséquences sur la lutte contre la tuberculose dont les plus importantes sont les suivantes :
– le diagnostic en excès des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative (en raison de la difficulté de la confirmation bactériologique) ;
– le diagnostic en excès des cas de tuberculose extra-pulmonaire (en raison de la difficulté de la confirmation histo-pathologique) ;
– le déficit de confirmation des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive (en raison de la surcharge de travail dans les laboratoires) ;
– la morbidité et la mortalité élevées pendant le traitement (probablement en rapport avec les autres infections opportunistes) ;
– l’augmentation des rechutes tuberculeuses après achèvement du traitement avec pour corollaire un risque de résistance accrue aux antituberculeux.
TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX
Buts du traitement
Le traitement antituberculeux vise trois buts principaux dont le premier consiste à l’élimination rapide et totale de tous les bacilles vivants présents dans les lésions, sources de contamination interhumaine, afin d’empêcher la dissémination de la maladie dans la population concernée.
Le second but est d’empêcher l’apparition de bacilles mutants résistants et le dernier but de loin le plus important, est de guérir les malades.
Médicaments utilisés
Pour atteindre ces différents buts, il importe de disposer de l’association d’antituberculeux capable de détruire à la fois les bacilles qui se multiplient activement dans les lésions tuberculeuses et ceux qui se multiplient lentement dans les macrophages, responsables des rechutes.
Cette association d’antituberculeux des régimes actifs, bactéricides et stérilisants est capable de guérir la totalité des malades si elle est administrée correctement.
Les six produits recommandés par l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) et l’Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (UICTMR) pour le traitement de la tuberculose sont représentés par la rifampicine, l’isoniazide, le pyrazinamide, l’éthambutol, la streptomycine et le thiacétazone (non utilisé en Côte-d’Ivoire).
L’activité d’un antituberculeux se juge sur sa capacité à tuer les bacilles tuberculeux et donc à obtenir la négativation de l’expectoration (pouvoir bactéricide) et surtout, sur sa capacité à tuer également les rares bacilles persistants dans les macrophages et donc à s’opposer aux rechutes après l’arrêt du traitement (pouvoir stérilisant).
Des études expérimentales ont permis d’établir dans cet esprit une hiérarchie des antituberculeux selon leur site d’action dans les lésions.
La rifampicine et l’isoniazide qui se montrent actifs à la fois sur les bacilles extra et intracellulaires, sont des médicaments majeurs à la fois bactéricides et stérilisants.
La rifampicine semble par ailleurs particulièrement efficace sur les bacilles persistants tels qu’on les trouve dans le caséum où le pH est neutre.
Le pyrazinamide est actif sur les bacilles intramacrophagiques où le pH est acide.
La streptomycine demeure uniquement bactéricide sur les germes extracellulaires.
L’éthambutol est bactériostatique aux doses thérapeutiques chez l’homme, mais agit à la fois sur les populations intra et extracellulaires.
Le thiacétazone n’est que bactériostatique.
Protocoles thérapeutiques
Tous les protocoles utilisés pour le traitement de la tuberculose comportent deux phases à savoir, une phase initiale (phase d’attaque) et une phase d’entretien (phase de continuation).
La phase d’attaque intensive est conçue pour détruire rapidement les bacilles au stade de la multiplication active et les bacilles persistants, ce qui réduit la durée de la période de contagiosité.
La phase d’entretien contribue à éliminer les bacilles qui se multiplient et permet de réduire le nombre d’échecs et de rechutes.
Protocole thérapeutique de première ligne
Pour le traitement des nouveaux cas, le PNLT de Côte-d’Ivoire recommande un protocole court de six mois.
La phase d’attaque de deux mois comporte une association médicamenteuse quotidienne à base de rifampicine, d’isoniazide, de pyrazinamide et d’éthambutol.
Elle est relayée par une phase d’entretien également quotidienne de quatre mois de rifampicine et d’isoniazide.
Les modalités de prescription de ce régime court de 6 mois chez l’adulte figurent au Tableau III.
Régime de retraitement
Le régime de retraitement qui a une durée de 8 mois est recommandé pour les malades en situation d’échec, de rechute et de reprise de traitement.
Pendant les trois premiers mois de la phase d’attaque, le malade reçoit quotidiennement d’abord, une association médicamenteuse à base de rifampicine, d’isoniazide, de pyrazinamide, d’éthambutol et de streptomycine. A la fin du deuxième mois, les injections de streptomycine sont arrêtées et le traitement est poursuivi pendant un mois par la quadruple association de rifampicine, d’isoniazide, de pyrazinamide et d’éthambutol, administrée quotidiennement.
La phase d’entretien du régime de retraitement débute dès la fin du troisième mois et a une durée de cinq mois au cours de laquelle le malade prend tous les jours, la rifampicine, l’isoniazide et l’éthambutol.
Les modalités de prescription du régime de retraitement sont consignées dans le Tableau IVqui indique les molécules et les posologies des antituberculeux utilisés en Côte-d’Ivoire.
Règles d’administration des antituberculeux
Il convient de les respecter scrupuleusement pour augmenter les chances de guérison.
La première règle consiste en l’administration d’au moins trois antituberculeux pour éviter la sélection et la multiplication de bacilles mutants résistants.
La deuxième règle impose que chaque antituberculeux soit donné à sa dose optimale, calculée en fonction du poids du malade, pour assurer une concentration plasmatique efficace.
La troisième règle demande de s’assurer de la prise régulière de chacun des médicaments, aux doses prescrites, pour maintenir une permanence indispensable de concentration plasmatique efficace.
La quatrième règle recommande la prise unique des médicaments le matin à jeun, pour permettre une meilleure absorption digestive et leur assurer une pleine efficacité thérapeutique.
La cinquième règle exige que les médicaments soient administrés pendant la durée optimale reconnue par le protocole thérapeutique pour affirmer la guérison.
La sixième règle consiste à garantir la supervision du traitement pour s’assurer de la prise effective des médicaments par le malade.
Elle pose par conséquent le problème de la stratégie DOTS dont le succès dépend de la mise en œuvre d’un train de mesures en cinq points qui sont :
– l’engagement des pouvoirs publics vis-à-vis d’un programme national de lutte contre la tuberculose ;
– le dépistage des cas par l’examen microscopique des frottis de crachats pour toutes les personnes suspectes de tuberculose ;
– la chimiothérapie de courte durée directement observée pour tous les malades, au moins pendant la phase initiale du traitement ;
– l’approvisionnement régulier et ininterrompu de tous les médicaments antituberculeux essentiels ;
– un système de surveillance permettant la supervision et l’évaluation du programme.
Recueil des informations
Le recueil des données s’est fait au moyen d’une fiche d’enquête standardisée (Annexe 2) comportant plusieurs items dont certains portaient sur l’identité et les données socio-démographiques des patients, le type de tuberculose et le résultat de la sérologie VIH et d’autres, avaient trait aux données du traitement antituberculeux.
Les sources d’information provenaient essentiellement du registre des malades de la tuberculose du service, de leur dossier médical (Annexe 3) constitué lors de leur intégration dans l’unité de prise en charge de la tuberculose et de leur carte de traitement.
Analyse et traitement des données
Les résultats du traitement des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) ont été recueillis et pris en compte.
Le nouveau cas correspond soit à patient qui n’a jamais été traité pour tuberculose, soit à celui qui a pris des médicaments contre la tuberculose mais pour une durée inférieure à un mois[38].
Chaque patient classé nouveau cas de TPM+ inclus dans l’étude a été pris en charge selon les directives du PNLT et a bénéficié au cours du traitement antituberculeux, de trois examens de frottis d’expectoration de contrôle qui ont été réalisés aux 2 e, 5 e et 6 e mois de traitement[38].
A la fin du traitement, chacun des patients a été évalué conformément aux directives du PNLT et selon les standards internationalement recommandés du résultat du traitement[34] puis classé en guéri, traitement terminé ou traitement complété, échec, décès, abandon et transfert.
Le patient guéri est celui dont l’examen de frottis de crachats est négatif à la fin des 6 mois de traitement.
Le patient étiqueté traitement terminé a achevé son traitement mais n’a pas réalisé l’examen de crachat recommandé à la fin des 6 mois de traitement.
L’échec correspond au patient traité pour un premier épisode de tuberculose contagieuse chez qui les examens de frottis d’expectoration se sont avérés positifs après 5 mois de traitement ou plus.
Le décès correspond à un patient qui meurt en cours de traitement quelle qu’en soit la raison.
L’abandon (perdu de vue) est celui qui a interrompu son traitement pendant 2 mois consécutifs ou plus.
Le patient transféré est celui qui poursuit son traitement dans un centre différent du service de PPH, où il a été initialement dépisté et enregistré.
Le succès du traitement est la somme des pourcentages des patients déclarés guéris et de ceux déclarés traitement terminé, par rapport à la cohorte des malades suivis.
Au plan radiographique, l’étendue des lésions pulmonaires a été étudiée sur les clichés thoraciques de face, en divisant les champs pulmonaires en trois parties égales par deux lignes horizontales passant par les extrémités antérieures des deuxième et quatrième côtes.
Les lésions pulmonaires ont été considérées comme étendues lorsqu’elles étaient bilatérales ou lorsque leur localisation excédait le 1/3 du champ pulmonaire ainsi délimité.
DISCUSSION
Aspects socio-démographiques
Age des patients
L’âge moyen des patients de notre étude était de 35 ans avec des extrêmes à 7 et 60 ans. Les tranches d’âge comprises entre 21 et 40 étaient par ailleurs les plus représentées avec 44 cas (68,7%).
L’âge moyen des patients de notre étude est proche de celui des patients d’ASSAGOU [4] qui était de 36,44 ans avec des extrêmes à 16 et 78 ans.
Dans cette étude, les tranches d’âge comprises entre 25 et 40 étaient les plus représentées avec 129 cas (53,8%).
La moyenne d’âge de nos patients est également proche des 35,2 ans de l’étude de KAKOU et collaborateurs [21]effectuée dans le service de Maladies infectieuses et tropicales du CHU de Treichville.
Les résultats obtenus dans notre étude se rapprochent aussi de ceux de la littérature africaine en ce qui concerne l’âge des patients atteints de tuberculose pulmonaire.
En effet, KUABAN et collaborateurs [28]dans leur étude consacrée aux connaissances relatives à la tuberculose chez les tuberculeux à Yaoundé, rapportaient un âge moyen de 33,2 ans +/- 11,3 ans avec 82,6% de sujets de moins de 45 ans. WANDWALO et collaborateurs [49]relevaient un âge moyen de 36,2 ans avec 65,9% des moins de 45 ans dans une autre étude réalisée en Tanzanie sur la connaissance de la maladie et du traitement parmi les patients tuberculeux à Mwanza.
Dans une étude consacrée au profil clinique, biologique et radiologique des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire au CHU de Fann à Dakar [31], les patients avaient un âge moyen de 35,5 ans avec des extrêmes de 14 à 81 ans et la tranche d’âge la plus atteinte était celle de 20 à 39 ans (55,5%).
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I : GENERALITES
I.1- DEPISTAGE DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE
I.1.1- Eléments de suspicion
I.1.1.1- Signes cliniques
I.1.1.2- Intradermoréaction à 10 unités de tuberculine
I.1.1.3- Radiographie thoracique
I.1.1.4- Scanner thoracique
I.1.2- Eléments de confirmation
I.1.2.1- Bacilloscopie
I.1.2.2- Culture des expectorations
I.1.2.3- Autres méthodes
I.1.3- Algorithmes de dépistage de la tuberculose pulmonaire en Côte-d’Ivoire
I.2- DEFINITION CODIFIEE DES CAS DE TUBERCULOSE
I.2.1- Selon la localisation et le résultat de la bactériologie
I.2.1.1- Selon la localisation
I.2.1.2- Selon le résultat de la bacilloscopie
I.2.2- Selon la notion d’un traitement antérieur
I.2.2.1- Nouveau cas
I.2.2.2- Rechute
I.2.2.3- Echec
I.2.2.4- Reprise de traitement
I.2.2.5- Cas chronique
I.2.3- Autres définitions
I.2.3.1- Cas suspect de tuberculose
I.2.3.2- Sujets contacts
I.2.3.3- Cas de tuberculose multirésistante
I.3- CO-INFECTION TUBERCULOSE/VIH
I.3.1- Interactions tuberculose-VIH
I.3.2- Mécanismes de survenue de la tuberculose chez les PVVIH
I.3.3- Caractéristiques de la tuberculose associée au VIH
I.3.4- Impact du VIH sur la lutte antituberculeuse
I.4- TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX
I.4.1- Buts du traitement
I.4.2- Médicaments utilisés
I.4.3- Protocoles thérapeutiques
I.4.3.1- Protocole thérapeutique de première ligne
I.4.3.2- Régime de retraitement
I.4.4- Règles d’administration des antituberculeux
I.5- PRESENTATION DU SERVICE DE PNEUMO- PHTISIOLOGIE
CHAPITRE II : NOTRE ETUDE
II.1- OBJECTIFS
II.1.1- Objectif général
II.1.2- Objectifs spécifiques
II.2- MATERIEL ET METHODE
II.2.1- Cadre de l’étude
II.2.1.1- Unités du service de PPH
II.2.1.2- Personnel du service de PPH
II.2.2- Type d’étude
II.2.4- Population d’étude
II.2.4.1- Critères d’inclusion
II.2.4.2- Critères de non inclusion
II.2.5- Recueil des informations
II.2.6- Analyse et traitement des données
II.3- RESULTATS
II.3.1- Caractéristiques socio-démographiques des patients
II.3.1.1- Age
II.3.1.2- Sexe
II.3.1.3- Situation matrimoniale
II.3.1.4- Commune de résidence
II.3.2- Caractéristiques radiographiques des patients
II.3.2.1- Localisations des lésions pulmonaires
II.3.2.2- Etendue des lésions pulmonaires
II.3.2.3- Anomalies radiographiques associées à l’atteinte pulmonaire
II.3.3- Caractéristiques du bilan biologique des patients
II.3.3.1- Intradermoréaction à la tuberculine
I.3.3.2- Sérologie VIH
II.3.5- Issue du traitement antituberculeux
II.4- DISCUSSION
II.4.1- Aspects socio-démographiques
II.4.1.1- Age des patients
II.4.1.2- Sexe des patients
II.4.1.3- Situation matrimoniale des patients
II.4.1.4- Domicile des patients
II.4.2- Aspects radiographiques
II.4.3- Aspects biologiques
II.4.4- Aspects thérapeutiques
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
