Les myopathies inflammatoires
Epidรฉmiologie et gรฉnรฉralitรฉs Les myopathies inflammatoires (MI) sont des maladies rares et acquises, dont la prรฉvalence est de 1 ร 6 patients pour 100 000 (1). Elles sont caractรฉrisรฉes par une inflammation des muscles striรฉs, rรฉsultant dโune activation anormale et/ou excessive du systรจme immunitaire. Le sex-ratio est de 2 femmes pour 1 homme (exceptรฉ les myosites ร inclusions ร prรฉdominance masculine) et leur prรฉvalence augmente avec lโรขge. On observe un pic de frรฉquence entre 40 et 50 ans. Elles se manifestent par un dรฉficit moteur dโinstallation rapide, secondaire ร une infiltration inflammatoire du muscle, retrouvรฉe lors de lโexamen anatomopathologique (2). Lโimagerie peut permettre dโorienter le diagnostic, notamment lโIRM musculaire montrant des lรฉsions inflammatoires apparaissant en hyper-signal en STIR. Cependant, il existe une grande hรฉtรฉrogรฉnรฉitรฉ clinique et anatomopathologique.
Classifications des myopathies inflammatoires Depuis les premiรจres descriptions, les diffรฉrentes classifications des MI ont fortement รฉvoluรฉ. En 1975, Bohan et Peter (2) ont proposรฉ une premiรจre classification des myopathies inflammatoires individualisant les polymyosites (PM) ayant une atteinte musculaire isolรฉe et les dermatomyosites (DM) associรฉes ร une atteinte cutanรฉe. Les critรจres diagnostiques sont reportรฉs dans le tableau 1. Cette classification, bien quโencore aujourdโhui trรจs utilisรฉe, est remise en cause depuis la dรฉcouverte des diffรฉrents auto-anticorps associรฉs aux MI. Dรฉficit musculaire proximal symรฉtrique avec ou sans atteinte des muscles respiratoires ou de la dรฉglutition Biopsie musculaire montrant des zones de nรฉcrose avec rรฉgรฉnรฉration, une atrophie fasciculaire et un infiltrat inflammatoire interstitielย Entre 1975 et 1991 (3โ5), la prรฉsence dโauto-anticorps spรฉcifiques a รฉtรฉ dรฉcouverte chez des patients atteints de MI : lโanti-Mi2, lโanti-JO1, lโanti-PL7, lโanti-PL12, lโanti-SRP, lโanti-OJ, lโanti-EJ, lโanti-ZO et lโanti-HA. En 1991, Love et al. (6) ont dรฉcrit la premiรจre classification basรฉe sur les anticorps spรฉcifiques des myosites. Le syndrome des anti-synthรฉtases (SAS) est alors dรฉfini comme un syndrome associant sur le plan clinique : une atteinte musculaire, une atteinte pulmonaire, de la fiรจvre, des arthrites et le signe des ยซ mains de mรฉcanicien ยป, ainsi que sur le plan biologique : une sรฉropositivitรฉ des anticorps anti-synthรฉtases. Lโanti-Mi2 est, quant ร lui, dรฉcrit comme un anticorps spรฉcifique des DM. En 2005, Troyanov et al. (7) ont distinguรฉ les anticorps spรฉcifiques des myosites (MSA) et les anticorps associรฉs aux myosites (MAA) en individualisant le groupe de myosites de chevauchement (MC). Ils dรฉfinirent 5 groupes : les MC, les DM, les PM, les myosites associรฉes au cancer et les myosites ร inclusions. Les caractรฉristiques des myosites de chevauchement sont dรฉfinies dans le tableau 2. La dรฉcouverte de ces anticorps a permis dโidentifier de nouvelles entitรฉs au sein des MI et de changer notre regard sur la physiopathologie de ces maladies. En 2017, une nouvelle classification de lโEULAR (8) est publiรฉe en dรฉfinissant 4 groupes : DM, PM, DM juvรฉnile et myosite ร inclusions. Cependant cette derniรจre ne prend pas en compte les anticorps spรฉcifiques et associรฉs aux myosites (hormis lโanti-JO1) et nโindividualise pas les MC ni les MNAI. Enfin en 2018, dans JAMA Neurology, Mariampillai et al. (9), ont publiรฉ les rรฉsultats dโune grande cohorte franรงaise de MI, rรฉtrospective de 260 patients. Cette รฉtude a permis dโidentifier 4 groupes : DM, myosite ร inclusions, MNAI et SAS. Ils proposent alors un algorithme de classification selon 3 critรจres (sensibilitรฉ ร 77% et spรฉcificitรฉ ร 92%), basรฉ sur la prรฉsence dโune atteinte cutanรฉe typique de DM, la prรฉsence dโanticorps anti-synthรฉtases et la prรฉsence dโune atteinte des flรฉchisseurs des doigts. De plus, ils insistent sur la nรฉcessitรฉ de classifier les patients en prenant en compte les MSA, ce qui nโรฉtait pas le cas dans la classification de lโEULAR 2017. Ils soulignent aussi le fait que la biopsie musculaire nโest plus nรฉcessaire chez les patients prรฉsentant un anticorps spรฉcifique des myosites et un phรฉnotype clinique concordant avec ce dernier. A travers ces classifications รฉvoluant depuis 40 ans (figure 1), le diagnostic de myosite repose donc actuellement sur une combinaison de symptรดmes cliniques moteurs, des rรฉsultats de lโIRM musculaire, du taux de CPK, de la prรฉsence dโauto-anticorps spรฉcifiques et associรฉs aux myosites, et des rรฉsultats de la biopsie musculaire. En pratique clinique, la technique dโimmuno blot (ou DOT myosite) validรฉe (3) pour la recherche de ces auto-anticorps (figure 2), permet leur dรฉtection rapide. Ce test est basรฉ sur une mรฉthode immuno-enzymatique ร lecture manuelle et non quantitative.
Gรฉnรฉralitรฉs sur les myopathies inflammatoires
๏ท Atteinte musculaire : Le dรฉficit moteur touche les muscles striรฉs ร prรฉdominance proximale de faรงon bilatรฉrale et symรฉtrique gรฉnรฉralement associรฉ ร des myalgies (25 ร 70% des MI). Lโintensitรฉ du dรฉficit moteur est trรจs variable, pouvant aller dโune simple gรชne fonctionnelle ร une tรฉtraparรฉsie majeure. Lorsque la ceinture pelvienne est atteinte, elle entraine une dรฉmarche dandinante dite ยซ en canard ยป. On observe souvent une difficultรฉ ร se relever de la position accroupie (signe de Gowers) et une impossibilitรฉ de se relever de la position assise (le signe du tabouret). Il est plus rare de voir une atteinte de la musculature axiale cervicale responsable dโune tรชte tombante ou des muscles du tronc responsable dโune camptocormie (2,7,10,11).
๏ท Atteinte ORL : Chez 25 ร 30% des patients, on retrouve une atteinte des muscles striรฉs du pharynx et de la partie supรฉrieure de lโลsophage responsable dโune dysphonie et dโune dysphagie, et pouvant se compliquer de troubles de la dรฉglutition et mettre en jeu le pronostic vital (11).
๏ท Atteinte pulmonaire : Il sโagit soit dโune pneumopathie interstitielle diffuse (PID), soit dโune atteinte musculaire diaphragmatique. Les symptรดmes sont une dyspnรฉe et une toux sรจche non productive. Le diagnostic porte sur le scanner thoracique et lโEFR-DLCO. Lโatteinte pulmonaire est plus frรฉquente avec les anticorps suivants : les anti-synthรฉtases, lโanti-RNP, lโanti-PM-Scl, lโanti-Ku, lโanti-MDA5 et lโanti-SRP. La survenue d’une atteinte de type PID aggrave le pronostic de la MI et entraine une mortalitรฉ รฉlevรฉe. Des pneumopathies de dรฉglutition peuvent aussi survenir compliquant lโatteinte pharyngรฉe (12โ14).
๏ท Atteinte cardiaque : Chez 10 ร 15 % des patients, il peut รชtre observรฉ une atteinte cardiaque de type troubles de la conduction ou troubles du rythme. De faรงon plus rare, des vascularites coronaires, des myocardites et des pรฉricardites peuvent รชtre observรฉes. Lโatteinte cardiaque prรฉdispose ร un risque de mort subite, un dรฉpistage par un รฉlectrocardiogramme et une รฉchographie cardiaque est donc nรฉcessaire (15).
๏ท Atteinte articulaire : Chez 15 ร 30% des patients, on observe des arthralgies dโhoraire inflammatoire principalement au niveau des mains, des poignets, des genoux et des รฉpaules. Lโatteinte articulaire est trรจs frรฉquemment retrouvรฉe dans le SAS (11).
๏ท Myosites et cancer : Le risque de cancer est multipliรฉ de 2 ร 7 fois par rapport ร la population gรฉnรฉrale, avec un risque plus รฉlevรฉ dans les 3 ans avant ou aprรจs le diagnostic. Il est donc prรฉconisรฉ de rรฉaliser une recherche de nรฉoplasie systรฉmatique (scanner TAP +/- PET scanner +/- endoscopies digestives) lors du diagnostic et de recontrรดler tous les ans pendant 3 ans. Les nรฉoplasies les plus frรฉquemment associรฉes sont le cancer du poumon, de la prostate, du sein, de lโovaire, du colon, du pancrรฉas et le lymphome. La prรฉsence dโanti-TIF1ฮณ, dโantiNXP2 et dโanti-HMGcoAR doit faire rechercher le cancer de maniรจre plus intensive car elle est plus frรฉquemment associรฉe ร un syndrome paranรฉoplasique. Lโanti-TIF1ฮณ est associรฉ dans 75% des cas ร un cancer (16โ18).
La capillaroscopie
Gรฉnรฉralitรฉs La capillaroscopie pรฉri-unguรฉale est un examen non invasif et peu couteux permettant dโรฉvaluer la microcirculation. Cette technique a รฉtรฉ dรฉcrite pour la premiรจre fois par Lombard en 1912 dans le but dโexplorer la microcirculation cutanรฉe. La capillaroscopie est basรฉe sur lโexamen des capillaires du repli sus-unguรฉal ร lโaide dโun microscope optique ร fort grossissement (de 20 ร 200 fois). La vidรฉo capillaroscopie est le couplage du microscope ร une camรฉra numรฉrique de haute dรฉfinition reliรฉe ร un ordinateur permettant ainsi une meilleure analyse des images et leur stockage informatique. Prรฉalablement ร lโexamen, il est nรฉcessaire dโappliquer une goutte dโhuile sur le rebord pรฉriunguรฉal pour amรฉliorer la transluciditรฉ. La capillaroscopie se rรฉalise ร tempรฉrature ambiante, pour รฉviter les phรฉnomรจnes dโhypersudation, de vasodilatation ou de vasoconstriction. Huit doigts sont examinรฉs, excluant les pouces et les orteils qui sont moins informatifs. Au niveau du repli sus-unguรฉal, les anses capillaires sont parallรจles ร la surface cutanรฉe, et la capillaroscopie permet dโรฉtudier la morphologie, lโorganisation et le nombre de capillaires (41).
Capillaroscopie et phรฉnomรจne de Raynaud
ย ย Le phรฉnomรจne de Raynaud (PR) est caractรฉrisรฉ par une ischรฉmie paroxystique des extrรฉmitรฉs. Il sโagit dโun acrosyndrome rรฉcurrent liรฉ au vasospasme touchant les petites artรฉrioles des doigts des mains et des pieds. Il est causรฉ le plus souvent par le froid, une variation de tempรฉrature ou encore un choc รฉmotionnel. Le PR รฉvolue en trois phases : la phase syncopale (prรฉsente dans la majoritรฉ des cas), la cyanose et la phase รฉrythermalgique. Il peut รชtre limitรฉ ร un doigt, voire ร une phalange. On distingue la maladie de Raynaud oรน le PR est isolรฉ et non compliquรฉ, et les syndromes de Raynaud oรน le PR est dit secondaire, associรฉ ร une autre pathologie. En France, la prรฉvalence du PR est de 15% chez la femme et 10% chez lโhomme. Il sโagit dโune maladie de Raynaud dans 85% des cas chez la femme et dans 45% des cas chez lโhomme. Lโintรฉrรชt de la capillaroscopie dans le PR est dโidentifier la prรฉsence dโune microangiopathie organique permettant de diffรฉrencier les formes primaires bรฉnignes des formes secondaires. La capillaroscopie est normale dans la maladie de Raynaud dite forme primaire. Dans les formes secondaires, les anomalies architecturales observรฉes tรฉmoignent dโune microangiopathie organique pouvant รฉvoquer une sclรฉrodermie systรฉmique ou une autre connectivite. Dans la mรฉta-analyse de F. Ingegnol de 2017 (43), lโincidence de transition dโun PR primaire en connectivite รฉtait de 2,65 pour 100 personnes/annรฉe et de 0,93/100 personnes/annรฉe pour la sclรฉrodermie. Les facteurs prรฉdictifs identifiรฉs รฉtaient la prรฉsence dโACAN positifs et dโanomalies capillaroscopiques. En effet, les patients avec un PR isolรฉ et des ACAN positifs avaient un risque relatif (RR) de 7,63 de dรฉvelopper une connectivite et de 13 pour la sclรฉrodermie. Les patients avec des anomalies capillaroscopiques sans ACAN avaient un RR de 5,53 de dรฉvelopper une connectivite et de 11,8 pour la sclรฉrodermie. La coexistence des ACAN positifs et des anomalies capillaroscopiques augmentait le RR ร 16,9 pour lโรฉvolution en connectivite et ร 40,45 pour la sclรฉrodermie.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
1. Les myopathies inflammatoires
1.1. Epidรฉmiologie et gรฉnรฉralitรฉs
1.2. Classifications des myopathies inflammatoires
1.3. Gรฉnรฉralitรฉs sur les myopathies inflammatoires
1.4. Sous-groupes de myopathies inflammatoires
1.4.1. Les dermatomyosites
1.4.2. Les myosites de chevauchement
1.4.3. Le syndrome des anti-synthรฉtases
1.4.4. Les myosites nรฉcrosantes auto-immunes
1.4.5. Les polymyosites
1.4.6. Les myosites ร inclusions
2. La capillaroscopie
2.1. Gรฉnรฉralitรฉs
2.2. Dรฉfinitions
2.3. Intรฉrรชts de la capillaroscopie
2.3.1. Capillaroscopie et phรฉnomรจne de Raynaud
2.3.2. Capillaroscopie et sclรฉrodermie systรฉmique
ARTICLE (VERSION FRANCAISE)
ARTICLE (VERSION ANGLAISE)
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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