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MANIFESTATIONS CLINIQUES
Les manifestations cliniques sont diverses et varient d’un malade à l’autre et tous les organes peuvent être atteints.
Phénomène de Raynaud
Il est généralement la première manifestation de la sclérodermie. Il peut précéder les manifestations viscérales de plusieurs mois ou années, et sera finalement présent chez quasiment tous les malades. En fait, il est observé dans plus de 90 % des cas de sclérodermie systémique [27].
C’est un phénomène vasomoteur paroxystique des extrémités, déclenché essentiellement par l’exposition au froid ou le stress. Il est complètement réversible en quelques minutes à quelques heures. Cependant, les mains peuvent rester en permanence froides, blanches ou bleues, spécialement lors d’une exposition au froid.
Il évolue schématiquement en 3 phases successives:
– Phase syncopale hypo-esthésique avec une pâleur ;
– Phase asphyxique caractérisée d’un bleuissement et d’un engourdissement douloureux des doigts ;
– Phase d’hyperhémie intense et douloureuse.
Le tableau clinique du syndrome de Raynaud chez les patients sclérodermiques est particulièrement sévère, et peut se compliquer de troubles trophiques à type d’ulcérations punctiformes, d’escarres pulpaires, de phlyctènes au cours de l’évolution pouvant mener à des amputations digitales. Ces complications trophiques sont liées à l’ischémie par atteinte des petites et moyennes artères de la main [28].
Le phénomène de Raynaud atteint le plus souvent les deux mains de manière symétrique, mais il peut aussi toucher les pieds, le nez, la langue et les oreilles [29]
Manifestations dermatologiques
L’apparition d’une sclérodactylie est souvent le témoin de l’entrée dans la maladie. Il s’agit d’une infiltration scléreuse des doigts qui prennent progressivement un aspect boudiné et infiltré. Ensuite peut apparaître une rétraction en flexion des doigts appelée « signe de la prière » (figure 3). Le risque d’ulcération digitale est important [30].
Les ulcérations digitales pulpaires vont laisser une cicatrice pulpaire cupuliforme dénommée par les anglosaxons « pittingscar». L’ischémie digitale peut entraîner une gangrène distale ou un faux panaris.
La sclérose cutanée est caractérisée par une induration de la peau qui devient impossible à plisser avec une perte de sa souplesse entrainant un effacement des rides et des reliefs.
Les lésions de sclérose cutanée évoluent en 3 phases successives souvent intriquées :
– phase œdémateuse avec des œdèmes ne prenant pas le godet ;
– phase indurée ou scléreuse où la peau est tendue, dure et infiltrée
– et enfin la phase atrophique.
La sclérose cutanée réalise divers aspects cliniques : elle peut être limitée aux doigts et correspond à la Sclérodactylie qui s’étend de façon centripète des doigts vers les mains puis les avant-bras. Les calcifications sous-cutanées (calcinose) touchent volontiers les extrémités digitales, mais peuvent avoir d’autres localisations comme les coudes, les genoux. Ces calcifications peuvent s’ulcérer à la peau, faisant sourdre un liquide crayeux épais.
D’autres signes cutanés comme des troubles pigmentaires faits de lésions hyperpigmentées et / ou hypopigmentées voire achromiques appelées macules hypochromiques en mouchetures (figure 3) peuvent également être observées.
Les lèvres sont fines et présentent des plis radiés (figure 4). Il existe aussi un effacement des sillons naso-géniens avec un nez effilé (figure 5).
Le syndrome sec à type de xérostomie et de xérophtalmie n’est pas rare, soit lié à des lésions de fibrose et/ou d’atrophie des glandes salivaires, faisant partie intégrante de la Sclérodermie Systémique, soit révélant un syndrome de Gougerot-Sjögren volontiers associé.
Des télangiectasies sont fréquemment mises en évidence au niveau des mains et du visage, des lèvres, de la langue. Il s’agit d’une dilatation vasculaire formant une petite lésion cutanée rouge vif s’effaçant à la vitro pression.
La présence de télangiectasies témoigne de la prolifération anarchique des cellules endothéliales. Elles se situent surtout sur les paumes des mains, le visage, les lèvres, la langue et le décolleté. L’atteinte des phanères peut se manifester sous forme de plaques alopéciques ou d’alopécie cicatricielle dans les formes chroniques de la maladie et souvent associée à des teignes du cuir chevelu. Des désordres immunologiques pourraient être à l’origine de la fréquence accrue des infections fongiques au cours de la Sclérodermie systémique.
Manifestations digestives
L’atteinte digestive est fréquente chez la plupart des patients atteints de ScS. Elle est la localisation la plus fréquente après l’atteinte cutanée. Elle touche l’ensemble du tube digestif, de l’œsophage jusqu’au rectum [31] C’est une conséquence de la micro-angiopathie aboutissant à l’ischémie puis à une neuropathie, il s’y associe un processus fibrotique, l’ensemble amenant à une dysfonction progressive du tube digestif avec atrophie progressive des cellules musculaires lisses [32]. Le foie et le pancréas peuvent aussi être atteints [33].
Manifestations pulmonaires
-Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP): C’est une complication dramatique des ScS, tant cutanées limitées que diffuses. L’HTAP est isolée dans 3/4 des cas et, dans 1/4 des cas, peut être mixte, associée à la fibrose pulmonaire (hypertension pulmonaire secondaire à l’hypoxie).
-Pneumopathie infiltrante diffuse: elle se manifeste par une dyspnée d’effort pouvant être absente au début lorsque la fibrose est limitée. Une toux sèche, parfois des douleurs thoraciques et plus rarement des hémoptysies sont décrites par les patients. A l’examen, des râles crépitants précoces aux bases pulmonaires ou parfois un wheezing sont le plus souvent retrouvés.
Manifestations cardiaques
Elles sont fréquentes et souvent infra-cliniques et peuvent se manifester par :
– Une myocardiopathie fibrosante primitive ou myocardiopathie secondaire aux atteintes pulmonaires ou rénales. On parle de myocardiopathie sclérodermique. Elle peut évoluer vers une insuffisance cardiaque ou un trouble du rythme donnant un mauvais pronostic [34].
– Des atteintes péricardiques, fréquentes souvent silencieuses, la tamponnade est possible. La prévalence est variable entre 11 à 41% [35]
– Une Dysfonction diastolique du ventricule gauche fréquente, primitive ou en rapport avec une HTA confirmée par écho-doppler cardiaque ;
– Une dysfonction ventriculaire droite « primitive » ou en rapport avec une HTAP ;
– Des réserves coronaires défectueuses alors que le travail cardiaque est augmenté. Ainsi, on peut avoir une ischémie myocardique sans atteinte des troncs coronaires.
Manifestations ostéo-articulaires
Elles sont très fréquentes et touchent les patients à des degrés divers. Elles peuvent être inaugurales dans12 à 65 % des cas ou survenant au cours de l’évolution de la maladie [36].
Des arthralgies et une raideur des doigts, mains et poignets prédominent mais des synovites sont possibles. Les mains sont concernées en premier lieu, les poignets, puis les genoux et les chevilles.
L’atteinte ténosynoviale est fréquente, gaines et tendons peuvent être concernés par la fibrose responsable de craquements audibles avec sensations de crissements tendineux constituant un critère de mauvais pronostic au cours de la ScS. La fibrose synoviale des gaines, de la peau et des territoires sous-cutanés aboutit à la rétraction irréductible des doigts qui caractérise la maladie. L’atteinte osseuse est caractérisée par la survenue d’une acro-ostéolyse distale, correspondant à une résorption des phalanges. Celle-ci commence à l’extrémité et peut conduire à un aspect très particulier de résorption de l’ongle. Dans les cas les plus sévères, la phalange distale peut être totalement détruite [37]. La fréquence de cette complication est estimée entre 29 et 80% des cas de ScS [36].
Atteinte musculaire
Une atteinte musculaire sous forme de faiblesse surtout des ceintures peut survenir dans 70 à 96 % des cas au cours de la ScS, les myopathies inflammatoires étant beaucoup plus rares [38].
Autres atteintes
• Atteintes endocriniennes :
o Syndrome sec oculo-buccal ;
o Dysthyroïdie ;
o Insuffisance parathyroïdienne ;
o Insuffisance gonadique
• Atteintes neurologiques :
o Névralgie du trijumeau ;
o Syndrome du canal carpien ; o Mononévrites multiples.
Les atteintes neurologiques centrales sont surtout liées aux manifestations vasculaires.
• Atteintes néoplasiques :
o Dégénérescence Cancéreuse broncho-alvéolaire des fibroses pulmonaires ;
o Association cirrhose biliaire primitive-sclérodermie (type CREST) appelée syndrome de Reynolds
MANIFESTATIONS PARACLINIQUES
Les examens complémentaires sont guidés par la symptomatologie clinique, mais certains sont systématiques, dans le but de dépister précocement les atteintes viscérales débutantes.
Manifestations Biologiques
Anticorps antinucléaires
Les plus spécifiques sont Anticorps (Ac) anti-topoisomérase I (anti-Topo I, anti-Scl 70) : sensibles et très spécifiques des formes cutanées diffuses. Nous en avons difféernts qui sont:
– Ac anti-centromères : 30%, spécifiques du CREST syndrome et formes cutanées limitées ;
– Ac anti-PM-Scl: 10%, sclérodermatomyosite
– Autres facteurs antinucléaires comme:
Ac anti-U1RNP : connectivites mixtes
Ac anti-PM1, anti-Ku: sclérodermatomyosite
Ac anti-SSA, anti-SSB : association à un Gougerot Sjögren
Ac anti-DNA natifs : exceptionnellement détectés ; discriminante du LES
Autres auto-anticorps d’intérêt diagnostique limité. Ce sont anti-collagène, anti-mitochondrie, anti-muscle lisse, facteur rhumatoïde, anticoagulant circulant, anti-prothrombinase.
Autres anomalies biologiques
On peut également observer différents signes dans la ScS :
– Complément hémolytique (CH50) normal ;
– Syndrome inflammatoire non spécifique: avec accélération de la vitesse de sédimentation, élévation de la C Réactive Protein (CRP) et une hypergammaglobulinémie. Il ne semble pas y avoir une corrélation entre le syndrome inflammatoire et la gravité évolutive de la sclérodermie ;
– Anémie pouvant-être de type hypochrome microcytaire ou de type hémolytique (micro-angiopathique, auto-immune).
Manifestations à l’imagerie
Radiographie standard
Radiographie du thorax : Elle est initialement normale ou met souvent en évidence une image réticulo-nodulaire en nid d’abeille au niveau du parenchyme pulmonaire.
Radiographie des mains: Elle permet de retrouver des lésions de calcinose, d’acro-ostéolyse et des érosions.
Manométrie œsophagienne
C’est un examen utile au diagnostic, elle constitue l’examen le plus sensible des troubles moteurs œsophagiens. L’atonie du tiers inférieur de l’œsophage et la diminution de la pression du sphincter du bas œsophage sont observées dans plus de 90 % des cas et peuvent précéder les signes cutanés [33].
Autres examens
Ils seront guidés par la clinique par exemple: tomodensitométrie thoracique, exploration fonctionnelle respiratoire, électro-cardiogramme,….
Anomalies histologiques
Le diagnostic de ScS est avant tout clinique et l’histopathologie est réalisée en cas de doute diagnostique.
La biopsie montre : atrophie épidermique avec basale rectiligne, épaississement des fibres collagènes dermiques.
EVOLUTION-PRONOSTIC
L’évolution de la sclérodermie systémique est très variable ainsi que son pronostic. Celui-ci dépend de la survenue ou non de complications, notamment pulmonaires, rénales et digestives.
Les facteurs de mauvais pronostic sont :
• Le sexe masculin ;
• Une évolution rapide ;
• La rapidité d’installation des atteintes viscérales ;
• Un court délai de précision du phénomène de Raynaud ;
• Une extension rapide de la sclérose des téguments ;
• L’atteinte de certains organes : Poumons, Cœur, Reins.
TRAITEMENT
Une meilleure connaissance des mécanismes étiopathogéniques impliqués dans la sclérose systémique et un meilleur dépistage des atteintes viscérales devraient permettre une approche plus rationnelle du traitement de cette affection, et ceci d’autant plus qu’il existe théoriquement trois points d’impact:
– l’endothélium vasculaire libérant des médiateurs pro-inflammatoires ;
– les lymphocytes produisant des auto-anticorps et des cytokines ;
– et le fibroblaste qui produit trop de collagène.
En pratique, le traitement de la sclérose systémique est décevant, car souvent trop tardif.
Autant il est illusoire de faire régresser une fibrose cutanée, et à fortiori viscérale, autant un traitement aux stades initiaux pourrait s’avérer efficace. Il n’existe que des traitements symptomatiques, d’efficacité aléatoire et, aucun traitement de fond n’a réellement fait preuve d’efficacité contre cette maladie.
• Les traitements immunosuppresseurs:
Les plus connus d’entre eux sont les corticoïdes qui vont réduire l’inflammation dans les tissus et apporter une amélioration rapide. Les corticoïdes à faible dose peuvent être utilisés dans les atteintes articulaires, musculaires inflammatoires ou les péricardites.
Parmi les immunosuppresseurs utilisés en traitement de fond de la ScS, on trouve :
– le Méthotrexate ;
– le Mycophénolate Mofétil ;
– le Cyclophosphamide.
Il est recommandé d’utiliser un de ces trois immunosuppresseurs dans le traitement des formes diffuses de ScS évoluant depuis moins de trois ans.
Le méthotrexate est plutôt utilisé en cas d’atteinte articulaire ou musculaire inflammatoire, le cyclophosphamide en cas de pneumopathie interstitielle progressive ou sévère d’emblée, et le mycophénolate mofetil dans les formes diffuses de la maladie en l’absence d’atteinte viscérale grave.
• L’autogreffe:
En cas de formes extrêmement sévères, certains malades peuvent bénéficier d’une « remise à zéro » de leur système immunitaire par une chimiothérapie très intense permettant d’éradiquer tous les globules blancs de la moelle osseuse.
Une fois cette chimiothérapie réalisée on réinjecte de jeunes globules blancs prélevés chez le même malade auparavant pour repeupler la moelle : c’est l’autogreffe de cellules souches de la moelle osseuse (hématopoïétique).
• Traitement du Phénomène de Raynaud et des ulcères digitaux:
Pour le phénomène de Raynaud comme pour les autres atteintes vasculaires, les traitements visent à favoriser la circulation sanguine dans les petits vaisseaux en agissant par différents mécanismes. Pour empêcher la contraction des cellules musculaires lisses vasculaires (CMLV) présentes dans la paroi des artères et ainsi limiter le spasme des vaisseaux, les traitements de la classe des inhibiteurs calciques sont utilisés comme la Nifédipine (employée dans le traitement de phénomènes de Raynaud sévères). Les analogues de la prostacycline tels que l’Iloprost, le Treprostinil ou l’Epoprostenol agissent quant à eux comme vasodilatateurs.
• Prise en charge de l’atteinte pulmonaire:
En plus du traitement immunosuppresseur, la pneumopathie interstitielle diffuse peut nécessiter l’utilisation d’oxygène. Par ailleurs, l’augmentation des pressions dans les artères pulmonaires peut être améliorée par l’utilisation de traitement relaxant les parois artérielles et favorisant la circulation sanguine. Les analogues de prostacycline (l’iloprost, le tréprostinil ou l’époprosténol) sont prescrits dans la prise en charge de l’HTAP.
• Traitement de l’atteinte digestive:
Le traitement du reflux gastro-œsophagien est symptomatique, on utilise généralement, une classe de médicaments diminuant l’acidité gastrique largement disponibles : les inhibiteurs de la pompe à protons (Oméprazole, Pantoprazole, Esoméprazole, Lansoprazole, Rabéprazole).
• Prise en charge de la Crise rénale:
Le traitement de la crise rénale sclérodermique repose sur l’utilisation d’un traitement antihypertenseur. Les molécules le plus souvent utilisées sont les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC). Ce traitement bloque l’action d’un mécanisme hormonal qui augmente la pression artérielle et peut à terme endommager le rein. Dans cette classe, le Captopril reste le chef de file mais d’autres IEC comme l’Enalapril, le Perindopril ou le Fosinopril peuvent être prescrits à une dose progressivement croissante jusqu’à une dose maximale en 48 heures.
• Prise en charge de l’atteinte musculo-squelettique:
La prise en charge des douleurs des patients sclérodermiques repose surtout sur la prise d’antalgiques comme le Paracétamol ou le Tramadol. En cas de myopathie inflammatoire prouvée, l’utilisation de corticoïdes et d’immunosuppresseurs est nécessaire.
• Soutien psychologique:
Un soutien psychologique n’est pas toujours nécessaire, mais souvent utile. Ainsi, comme au cours de nombreuses maladies chroniques, le soutien psychologique fait partie intégrante de la prise en charge.
Une prise en charge pluridisciplinaire associant le médecin spécialiste, le médecin généraliste et éventuellement le psychologue ou le psychiatre favorise le dialogue et aide à améliorer la vie au quotidien et le vécu de la maladie par le patient.
• Mesures prophylactiques:
Les mesures préventives que le malade peut prendre pour limiter les complications de la ScS sont indispensables. Le patient doit être informé sur sa maladie et éduqué de façon à connaître les situations à éviter.
Tout d’abord l’arrêt du tabac est indispensable car il aggrave le phénomène de Raynaud, augmente le risque d’ulcération et d’ischémie digitale, précipite l’évolution vers une fibrose pulmonaire et entretient le reflux gastro-œsophagien.
La peau étant sèche et fragile, il est recommandé d’appliquer des crèmes hydratantes de type hydrocolloïdes pour la réhydrater mais aussi de surveiller régulièrement l’apparition de plaies.
Afin de limiter les accès de Raynaud il faut se protéger du froid et de l’humidité, porter des gants en soie sous les gants de laine polaire, bien isoler ses pieds et porter des vêtements chauds, en protégeant le cou et la tête. Il faut aussi proscrire certains médicaments favorisant les accès de Raynaud comme les bêta-bloquants (même en collyre), les collutoires ou les anti-migraineux.
Pour éviter l’apparition d’ulcères digitaux il faut éviter les activités s’accompagnant d’un risque de blessure ou de coupure des extrémités, observer une bonne hygiène cutanée et unguéale, et assurer la protection et l’hydratation des doigts.
Le reflux gastro-œsophagien peut être mieux contrôlé par l’application de mesures simples : fractionnement des repas, limitation des prises alimentaires dans les trois heures précédant le coucher, surélévation de la tête du lit.
La prise en charge des douleurs chroniques peut être améliorée par des méthodes physiques : massage, séances de relaxation et surtout en limitant les contraintes exercées sur les articulations et les tendons (perte de poids, limiter le port de charge lourde). Une information par un kinésithérapeute sur les gestes à éviter est nécessaire.
Enfin, pour préserver une bonne capacité respiratoire, la poursuite d’une activité physique douce et régulière est importante [39].
ANOMALIES VASCULAIRES AU COURS DE LA SCLERODERMIE SYSTEMIQUE
La sclérodermie systémique (ScS) est une maladie auto-immune qui se caractérise essentiellement par deux types de lésions : la vasculopathie et la fibrose. L’atteinte vasculaire est une atteinte précoce dans la ScS et précède la survenue de la fibrose [40] même si les deux seraient liées [41]. Ces lésions vasculaires touchent à la fois la microcirculation et la macrocirculation.
Moins visibles à l’œil nu et bien plus graves, ces atteintes vasculaires sont à la fois fonctionnelles et structurales. Au niveau fonctionnel, l’atteinte vasculaire se traduit par l’apparition de vaso-spasmes réversibles qui consistent en une contraction excessive des vaisseaux sanguins de petite taille en réponse à certaines conditions, telles que le froid, le stress ou la nicotine. Au niveau structural, la maladie va entraîner une vasculopathie oblitérante caractérisée par l’épaississement de la paroi des vaisseaux suite à la prolifération des cellules mésenchymateuses de la couche intimale et le dépôt de matrice. Cet épaississement résulte en une diminution du diamètre des vaisseaux sanguins et donc un passage plus difficile du sang. Ces deux mécanismes aboutissent à une oxygénation insuffisante des tissus qui dépendent de ces vaisseaux sanguins.
STRUCTURES ET FONCTIONS DES ARTERES
La paroi artérielle est constituée de trois couches individualisées, de la lumière à la périphérie (Figure 1): l’intima, la média et l’adventice.
L’intima ou endothélium
C’est la couche la plus interne, elle est constituée d’une monocouche de cellules endothéliales et d’une base extracellulaire (collagène, glycoprotéines). L’intima joue un rôle majeur d’interface entre le sang et la paroi artérielle. Les cellules endothéliales ont une fonction fibrinolytique, antithrombotique, elles permettent la modulation de la vasomotricité artérielle par la synthèse et la transmission de nombreuses substances vasoactives vers le muscle lisse sous-jacent..
La média:
C’est la couche centrale, la plus épaisse de la paroi artérielle. Dans les artères de conductance (aorte) elle est limitée par une lame élastique interne côté luminal et une lame élastique externe et se compose d’une succession de sous-couches délimitées par les lames élastiques. Dans les artères de résistance (mésentérique de 1er, 2ème ordre…), la lame élastique externe est fragmentée ou bien absente. La média est constituée essentiellement d’un type cellulaire prédominant, la cellule musculaire lisse vasculaire. Celle-ci est insérée dans une matrice extracellulaire qu’elle secrète et qui est constituée de fibres d’élastine et de collagène. Les cellules musculaires lisses sont indispensables pour la relaxation et la contraction des artères.
L’adventice:
C’est la couche périphérique, constituée de tissu conjonctif (élastine, collagène), de fibroblastes, macrophages, terminaisons nerveuses et vasa vasorum (pour l’apport d’oxygène et nutriments). Les terminaisons nerveuses sont plus nombreuses sur les vaisseaux de faible calibre et musculaire alors que les vasa vasorum sont plus importants dans les artères de gros calibre (› 200 μm). Cette couche externe joue un rôle dans la régulation de la vasomotricité en libérant des neurotransmetteurs responsables de signaux divers pour la cellule musculaire lisse. Les fibroblastes sont aussi capables de produire des médiateurs vasoactifs comme le NO ou les anions superoxydes et ainsi d’affecter le tonus vasculaire C’est sur cette structure en trois couches que reposent de nombreuses fonctions physiologiques dont la principale est d’assurer l’irrigation sanguine des différents organes.
Il existe également de nombreuses interactions entre les différentes couches, plus particulièrement entre les cellules musculaires lisses et les cellules endothéliales, mais également avec les éléments du plasma et figurés du sang (plaquettes, globules rouges et blancs…).
PHYSIOPATHOLOGIE
Les anomalies vasculaires précoces comportent un dysfonctionnement de l’endothélium et des atteintes incluant une apoptose des cellules endothéliales. Les mécanismes moléculaires impliqués dans ces modifications pathologiques précoces des cellules endothéliales restent mal compris. Il a été suggéré que la réduction de GATA-6 survient avant les occlusions vasculaires et pourrait témoigner d’une phase précoce d’activation des cellules endothéliales [42]. De nouvelles données ont été récemment publiées concernant le rôle clé du facteur de croissance endothéliale VEGF (vascular endothelial growth factor) dans l’atteinte vasculaire de la ScS. En premier lieu, l’aspect tardif en capillaroscopie représenté par une atteinte vasculaire sévère avec des plages avasculaires étendues est associé à une augmentation des taux de VEGF [43]. De plus, le VEGF pourrait agir comme un lien moléculaire entre l’atteinte vasculaire et la fibrose, comme cela a été suggéré dans deux études récentes [44,45]. Deux modèles murins de ScS, utilisant des souris transgéniques simples ou doubles pour le VEGF [44]. ont montré que le VEGF a un puissant effet pro-fibrosant qui est dose-dépendant. Ces effets favorisant la fibrose sont accompagnés par une atteinte vasculaire comportant un épaississement des parois vasculaires qui constitue un signe classique de la micro-angiopathie de la ScS. Il existe aussi une altération des mécanismes compensatoires de l’atteinte vasculaire et de l’hypoxémie chronique, que sont l’angiogenèse (croissance compensatrice de nouveaux vaisseaux à partir des vaisseaux restants) et la vasculogenèse (formation de nouveaux vaisseaux). Le rôle du VEGF dans l’atteinte de l’angiogenèse est suggéré par une étude qui démontre un effet inverse de la dose des gènes dans l’efficacité de l’angiogenèse entre les souris transgéniques simples ou doubles pour le VEGF [44] Une autre étude suggère que la perte d’expression du facteur cellulaire endothélial EGFL7 dans les cellules endothéliales et leurs pro-géniteurs pourrait jouer un rôle dans la vasculopathie de la ScS et contribuer à l’altération de l’angiogenèse et de la vasculogenèse [46 ]. De même, récemment il a été suggéré, in vivo, que la capacité de néovascularisation des progéniteurs endothéliaux était diminuée, ce qui participe au déficit de la vasculogénèse chez les patients atteints de ScS [47]. La lésion vasculaire dans la ScS survient avant la fibrose cliniquement manifeste. L’altération de l’état fonctionnel de l’endothélium est caractérisée par une augmentation de la perméabilité, une vasomotricité accrue, un déséquilibre entre les facteurs hémostatiques et fibrinolytiques, une activation plaquettaire et une altération de la croissance de la paroi vasculaire. La plupart des altérations surviennent au niveau de la circulation cutanée et de la microcirculation de divers organes internes.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I.SCLERODERMIE SYSTEMIQUE
1. DEFINITION
2. EPIDEMIOLOGIE
3. ETIOPATHOGENIE
4. PHYSIOPATHOLOGIE
5. MANIFESTATIONS CLINIQUES
5.1. Phénomène de Raynaud
5.2. Manifestations dermatologiques
5.3. Manifestations digestives
5.4. Manifestations pulmonaires
5.5. Manifestations cardiaques
5.6. Manifestations ostéo-articulaires
5.7. Atteinte musculaire
5.8. Autres atteintes
6. MANIFESTATIONS PARACLINIQUES
6.1. Manifestations Biologiques
6.1.1. Anticorps antinucléaires
6.1.2. Autres anomalies biologiques
6.2. Manifestations à l’imagerie
6.2.1. Radiographie standard
6.2.2. Manométrie œsophagienne
6.2.3. Autres examens
6.3. Anomalies histologiques
7. EVOLUTION-PRONOSTIC
8. TRAITEMENT
SYSTEMIQUE
1. STRUCTURES ET FONCTIONS DES ARTERES
1.1 L’intima ou endothélium
1.2. La média:
1.3. L’adventice:
2. PHYSIOPATHOLOGIE
3. CONSEQUENCES
3.1. Conséquences cliniques
3.2. Conséquences cyto-hématologiques
3.3. Modification de l’équilibre coagulation/fibrinolyse
3.4. Anomalies de régulation du tonus vasculaire
3.5. Défaut d’angiogénèse
4. MOYENS D’EXPLORATION DES ATTEINTES VASCULAIRES
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. OBJECTIFS
1.1. GENERAL
1.2. SPECIFIQUES
2. CADRE D’ETUDE
3. METHODOLOGIE
3.1. TYPE D’ETUDE
3.2. POPULATION D’ETUDE
3.3. CRITERES D’INCLUSION
3.4. CRITERES DE NON INCLUSION
3.5. METHODES D’INVESTIGATION
3.5.1. Evaluation clinique
3.5.2. EVALUATION DE LA FONCTION ENDOTHELIALE
3.5.3. ANALYSE STATISTIQUE
4. RESULTATS
4.1.1. Données Sociodémographiques
4.1.2. Données cliniques
4.1.3. Etude de la fonction endothéliale
4.2. Résultats analytiques
4.2.1. Comparaison de tous les paramètres en fonction de la présence ou non d’une dysfonction endothéliale
4.2.2. Evaluation des facteurs impliqués chez les sujets avec dysfonction endothéliale
5. DISCUSSION
5.1. Données Sociodémographiques
5.2. Données cliniques
5.3. Evaluation de la fonction endothéliale et les facteurs impliqués
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
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