Soutenance mémoire
Avec leur plateau technique actuel, l’Anesthésie Péridurale constitue, certainement une alternative intéressante pour les pays en voie de développement la réalisation des interventions sous ombilicales. Cependant, et pareille à l’anesthésie générale, cette technique souffre également de la pénurie en consommables et médicaments. Le choix de drogues est restreint et la disponibilité en catheter péridural est inconstante. Souvent, pour ne pas dire tous les jours, la seule anesthésie locale existante est la xylocaïne. Heureusement, l’aiguille de TUOHY est recyclable par simple stérilisation. Cette situation fait que la seule technique possible est la technique du « Single Shoot » ou injection unique. Ce qui signifie réinjection impossible.
RAPPELS ANATOMIQUES
LE RACHIS
Le rachis est constitué de 33 vertèbres qui se répartissent en 7 cervicaux, 12 dorsaux, 5 lombaires et 5 sacrés coalescents et 4 coccygiens fusionnés.
Le rachis se termine par la fusion de 5 corps vertébraux pour constituer le coccyx.
Il existe 4 courbures physiologiques :
☼ La lordose cervicale
☼ La cyphose dorsale
☼ La lordose lombaire
☼ Et la cyphose sacro-coccygienne .
Les vertèbres situés au sommet de chaque courbure sont respectivement C4, T4, L3, S5. Divers repères de surface permettent de distinguer les niveaux osseux :
☼ L’épineuse de C7 est proéminente à la base de la nuque
☼ L’épine de l’omoplate correspond à l’épineuse de T3 et sa pointe au corps vertébral de T7.
☼ L’épine iliaque antéro-supérieure correspond à l’épineux de L4 et la fossette lombaire à l’épineux de L5.
Le vertèbre, élément modulaire du rachis, est constitué par un corps, des pédicules et des lames qui fusionnent pour former l’arc vertébral. En arrière, les lames se rejoignent pour former les apophyses épineuses. A la jonction des lames et des pédicules s’insèrent les apophyses transverses. Chaque vertèbre possède des apophyses articulaires supérieures et inférieures. Le canal rachidien est un espace délimité en Avant par la superposition des corps et des disques vertébraux, en arrières par les arcs vertébraux unis par les ligaments qui constituent le mûr postérieur et latéralement par les arcs antérieurs et les apophyses antérieurs. Le canal contient la moelle et ses enveloppes méningées, les racines rachidiennes et les vaisseaux médullaires.
☼ Latéralement, le canal rachidien s’ouvre aux espaces péri-vertébraux par les trous de conjugaison qui se superposent de la région cervicale jusqu’au sacrum.
Chaque trou de conjugaison est limité en avant par la face postéro-latérale du complexe disco-vertébral, en haut et en bas par les arcs antérieurs des vertèbres sus et sous jacents et en arrière par l’union des apophyses articulaires. Il offre le passage au tronc nerveux rachidien pour rejoindre l’espace périvertébral.
☼ Le canal rachidien est accessible par voie postérieure ou postéro-latérale à travers l’espace inter-vertébral qui n’est fermé que par le mûr postérieur. Ce dernier est constitué, de dehors en dedans, par le ligament sus-épineux, le ligament sous-épineux et le ligament jaune. C’est la voie d’accès pour la réalisation des anesthésies rachidiennes. Toutes modifications anatomiques ou constitutionnelles des éléments ostéo-ligamentaires rendent difficile la pénétration dans le canal rachidien.
LE CONTENU DU CANAL RACHIDIEN
La moelle épinière
Chez l’adulte, elle occupe le canal du trou occipital à la hauteur de la première vertèbre lombaire. Elle fait suite au bulbe rachidien et est prolongée dans sa partie caudale par la queue de cheval. Elle baigne dans le liquide cephalo-rachidien (LCR). La moelle est tapissée extérieurement par trois enveloppes constituant le méninge. Elle donne naissance à deux paires de racines nerveuses antérieures et postérieures. Les racines nerveuses postérieures naissent des 2 cornes postérieures et contiennent des fibres nerveuses sensitives qui sont peu myélinisées. Les racines antérieures sortent des 2 cornes antérieures et renferment deux types de fibres nerveuses : les fibres motrices myélinisées et les fibres amyélinisées sympathiques. Les deux racines s’unissent latéralement dans le canal rachidien formant le tronc radiculaire qui va rejoindre l’espace périvertébral par le trou de conjugaison. Les fibres nerveuses prennent une disposition concentrique dans le tronc radiculaire. Les fibres sympathiques se situent en périphérie, les fibres motrices se trouvent dans la partie centrale et les fibres sensitives sont en position intermédiaire.
Lors de l’anesthésie péridurale, où l’anesthésique entre en contact direct avec le tronc radiculaire, la progression du Bloc nerveux se fait dans l’ordre suivant : Bloc sympathique, Bloc sensitif et enfin Bloc moteur. Mais le déblocage se produit en sens inverse.
Les méninges
L’enveloppe méningée de la moelle est constituée de trois feuillets : la pie-mère, la dure-mère et l’arachnoïde.
☼ La pie-mère : c’est une membrane nourricière qui tapisse étroitement la moelle et se réfléchit sur les troncs nerveux.
☼ La dure-mère : Il s’agit de la membrane la plus externe de la moelle. Elle se présente sous forme d’un sac dont l’extrémité supérieure est solidement fixée au pourtour du trou occipital. Elle suit a moelle dans le canal rachidien et tapisse le structure ostéo-fibreux du canal rachidien. Le sac dural se prolonge vers le bas sous forme d’un fuseau dont l’extrémité s’arrête au niveau de S1 – S2 et se fixe au sacrum par le filum terminal.
La dure-mère et la structure ostéo-fibreuse rachidienne ménagent entre elles un espace virtuel appelé : « Espace sous-dural ». Cet espace constitue le lieu d’injection des anesthésiques lors de l’Anesthésie Péridurale.
☼ L’arachnoïde :
C’est une membrane séreuse mince qui est séparée de la dure-mère par l’espace sous-dural. L’espace sous-arachnoïdien se trouve entre la pie-mère et l’arachnoïde. Dans cet espace circule librement le LCR. Hormis son rôle de drainage des liquides interstitiels excédentaires cérébro-spinal, ce dernier a également un rôle mécanique : l’amortissement des chocs. La rachianesthésie impose l’injection d’anesthésique dans le LCR de l’espace sous-arachnoïdien.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I- RAPPELS ANATOMIQUES
I.1. LE RACHIS
I.2. LE CONTENU DU CANAL RACHIDIEN
I.2.1. La Moelle Epinière
I.2.2 Les méninges
II- RAPPELS SUR LA REALISATION PRATIQUE DE L’APD LOMBAIRE
II.1. CONDUITE PRATIQUE DE L’ANESTHESIE
II.2. RECHERCHE DE L’ESPACE PERIDURAL LOMBAIRE
II.2.1. Le point de ponction
II.2.2. Bouton dermique d’Anesthésie local
II.2.3. Mise en place de l’aiguille de TUOHY
II.3. PRECAUTION A PRENDRE
III- PHYSIOLOGIE DE L’A.P.D.
III.1. MECANISME D’ACTION DE L’APD
III.2. LA DISTRIBUTION DES SOLUTIONS DANS L’ESPACE PERIDURAL
III.2.1. Facteurs liés à la technique d’injection
III.2.2. Facteurs liés à la solution
III.2.3. Facteurs liés au patient
IV- RAPPELS SUR LA PHARMACOLOGIE DE LA LIDOCAINE
IV.1. PROPRIETES PHYSICO-CHIMIQUES
IV.2. PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES
IV.2.1. L’activité anesthésique
IV.2.2. Le bloc différentiel
IV.3. PARTICULARITES PHARMACOCINETIQUES DE LA LIDOCAINE PAR VOIE PERIDURALE
IV.3.1. La distribution locale
IV.3.2. L’absorption systémique
V- LA CLONIDINE
V.1. PROPRIETES PHARMACOCINATIQUES
V.2. PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES
V.2.1. L’action hypotensive
V.2.2. La bradycardie
V.2.3. Autres effets cardio-vasculaires
V.2.4. Les effets sur le système nerveux central
V.2.5. Régulation de la transmission nociceptive
V.2.6. Autres effets
V.3. UTILISATION CLINIQUE
DEUXIEME PARTIE : LE TRAVAIL PROPREMENT DIT
I- BUT DU TRAVAIL
II- MATERIELS D’ETUDE ET METHODOLOGIE
II.1. TYPE DE L’ETUDE ET RECRUTEMENT DES MALADES
II.2. DESCRIPTION DE L’ETUDE
II.2.1. Visite Pré-anesthésique
II.2.2. La prémédication
II.2.3. L’APD proprement dite
II.2.4. L’analgésie post-opératoire
II.2.5. Les éléments surveillés en phase post-opératoire
III- NOS DOSSIERS
TROISIEME PARTIE : NOS RESULTATS
I- TABLEAU RECAPITULATIF : LE NOM, LE SEXE, POIDS, DATE, TYPE D’INTERVENTION
II- REPARTITION DES MALADES SELON LES CARACTERISTIQUES ANTROPOMETRIQUES
II.1. POIDS
II.2. SEXE
II.3. AGE
III- SELON LE TYPE ET LA DUREE DES INTERVENTIONS
III.1. TYPE D’INTERVENTION
III.2. DUREE D’INTERVENTION
IV- POSOLOGIE ET CONCENTRATION DES DROGUES UTILISEES
V- RESULTATS DE L’ANALYSE DE LA QUANTITE DE L’ANESTHESIE
V.1. DELAI D’INSTALLATION DU BLOC SENSITIF
V.2. LA DUREE DU BLOC SENSITIF
V.3. QUALITES DES BLOCS NERVEUX
VI- RESULTATS DE LA SURVEILLANCE PER-OPERATOIRE
VI.1. VARIATION DES PARAMETRES CIRCULATOIRES ET RESPIRATOIRES
VI.2. LES INCIDENTS PER-ANESTHESIQUES
VII- LA QUALITE DE L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE
VIII- EVOLUTION DU NIVEAU DE SEDATION POST-OPERATOIRE
IX- LES INCIDENTS POST-OPERATOIRE
QUATRIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I- LE MATERIEL ET LA METHODOLOGIE
II- LA REALISATION PRATIQUE DE L’APD
II.1. PREPARATION DE L’ANESTHESIE
II.2. RECHERCHE DE L’ESPACE PERIDURAL
II.3. LES DOSES ADMINISTREES
II.4. LA SURVEILLANCE PER-ANESTHESIQUE
III- LA QUALITE DE L’ANESTHESIE
III.1. DELAI D’ACTION
III.2. L’INTENSITE DU BLOC SENSITIF
III.3. LA DUREE DU BLOC SENSITIF ET DU BLOC MOTEUR… 65
III.4. LA QUALITE DE LA MYORELAXATION PER-OPERATOIRE
IV- LES CONSEQUENCES HEMODYNAMIQUES
V- LA SEDATION PER-OPERATOIRE
VI- L’EVOLUTION POST-OPERATOIRE
IV.1. La douleur post-opératoire
IV.2. La sédation post-opératoire
IV.3. Les autres incidents
VII- LE RAPPORT QUALITE-PRIX
VIII- LES AVANTAGES ET INCOVENIENTS
CONCLUSION
