Anesthésie Péri-Bulbaire (APB) chez les enfants de 0 à 15 ans

L’anesthésie est un mot qui vient du grec : An qui signifie priver et Aisthésis, sensibilité.

L’anesthésie est l’abolition de toutes les sensibilités périphériques, tactiles, kinesthésiques, douloureuses et thermiques.

L’anesthésie est une discipline récente dont les champs d’application : Consultation, anesthésie, soins postopératoires, réanimation, lutte contre la douleur, urgences ne cessent de s’étendre. En Europe et aux Etats Unis d’Amérique, les avancées ont été incroyables dans la prise en charge anesthésique de patients toujours plus fragiles porteurs de lésions plus sévères avec une réduction importante de décès au cours de ces 25 dernières années De nombreuses études parues dans la littérature internationale montrent que les pays en voie de développement notamment ceux au sud du Sahara restent en marge de ces progrès. La pratique de l’anesthésie y est caractérisée par un manque de moyens matériels, une pénurie en personnels qualifiés avec comme corolaire une mortalité et une morbidité élevées .

Le Mali, pays en voie de développement d’Afrique de l’Ouest n’échappe malheureusement pas à ce constat. La prise en charge anesthésiologique des enfants est caractérisée par la pénurie en matériel et produit anesthésique adéquat. En vue d’améliorer la prise en charge anesthésique des enfants, le service d’anesthésie du CHU IOTA a initié une étude de la faisabilité de l’anesthésie péri-bulbaire chez les enfants de 0 à 15 ans allant du 1er JANVIER 2012 AU 31 DECEMBRE 2012.

L’anesthésie péri bulbaire (APB) est une anesthésie loco régionale.

L’anesthésie péribulbaire est un bloc de diffusion, l’anesthésique local déposé en dehors du cône musculo-aponévrotique diffuse et bloque les structures nerveuses intra coniques. L’ALR apparait comme une alternative à l’anesthésie générale (AG) dans certaines situations où l’AG est contre indiquée et dans certaines situations ou l’AG n’est pas possible (zone où il n’y a pas de bloc opératoire, zone où il n’y a pas d’anesthésiste). L’APB n’est habituellement réalisée que chez le grand enfant et l’adulte.

GENERALITES :

L’anesthésie locorégionale (ALR) est une technique d’anesthésie qui permet d’inhiber l’influx nerveux dans une région spécifique du corps (blocage sensitif plus ou moins moteur) permettant de réaliser un geste chirurgical sans anesthésie générale.

Histoire de l’anesthésie : 

La plupart des civilisations au fil du temps ont essayé de mettre au point des systèmes pour diminuer l’inconfort. L’anesthésie sous sa forme moderne est une découverte relativement récente d’environ 160 ans. L’un des fondateurs de l’anesthésie William T.G. Morton a dit : « Avant l’anesthésie la chirurgie équivalait à l’agonie » Les attitudes culturelles envers la douleur ont souvent été la cause principale de ce que les Hommes ont enduré pendant des siècles en subissant des processus chirurgicaux sans anesthésie efficace. Quelques pionniers ont posé les jalons de cette discipline parmi lesquels nous avons l’étudiant en médecine William E. Clarke qui supposé avoir utilisé en 1er l’éther anesthesique en janvier 1842 pour une extraction dentaire à Rochester (New York) et William T.G. Morton qui a fait une démonstration publique de l’éther anesthésique à l’amphithéâtre Bull-finch du Général Hospital de Massachussetts le 16 octobre 1846.

Anesthésie locorégionale
• Carl Koller a utilisé la cocaïne en anesthésie topique en chirurgie ophtalmique, et a rapporté son expérience aux congrès d’ophtalmologie de Heidelberg le 15 Septembre 1884.
• L’expression « anesthésie spinale » a été utilisée en 1885 par un urologue Léonard Corning, bien qu’en réalité il avait réalisé une anesthésie péridurale. La technique de la ponction lombaire a été décrite par Heinrich Quincke, un allemand de Kiel.
• En 1944, Edward Tuohy, de la Mayo clinic, a inventé l’aiguille de Tuohy pour faciliter l’utilisation des techniques continues d’anesthésies neuro-axiales.
• En 1949, Martinez Curbelo, de la Havane (Cuba) a utilisé une aiguille de Tuohy et un cathéter urétéral pour réaliser la 1ère anesthésie péridurale connue.

CONSULTAION D’ANESTHESIE : 

Le but :
Le principal but de la consultation d’anesthésie est l’amélioration de la qualité de prise en charge anesthésique et la réduction de la morbidité et la mortalité péri opératoires. Ce but est atteint par l’optimisation de l’état de santé du patient avant l’intervention et par la planification des soins péri-opératoires.

Ces soins reposent sur la mise en évidence des troubles pouvant poser des problèmes pendant ou après l’intervention. C’est la fonction de l’anesthésiste réanimateur d’anticiper et de prévoir les stratégies thérapeutiques dans le cadre de la consultation d’anesthésie. Elle doit comporter un examen de dossier, un interrogatoire et un examen clinique. Dans le cas échéant les examens complémentaires et les consultations spécialisées sont demandés. La consultation d’anesthésie permet également de rassurer le patient et d’obtenir ainsi son consentement pour le protocole anesthésique proposé.

Dans le cas de l’enfant, la consultation doit être minutieuse afin de bien cerner tout ce qu’il peut avoir comme pathologie susceptible de poser des problèmes. La participation de son accompagnant est primordiale à cette consultation pour éclaircir certains points mais aussi pour l’obtention du consentement pour le protocole anesthésique proposé. La société américaine d’anesthésie a codifié la sévérité des patients avec la classification ASA (American Society of Anesthésiologists) [annexe 2].La lettre U y est associée en cas d’urgence.

RAPPEL ANATOMIQUE DE L’ŒIL ET DE SES ANNEXES:

L’orbite : 

L’orbite a une forme de pyramide à base antérieure et à sommet postérieur. Elle est constituée d’un toit, d’un plancher, d’une paroi externe et d’une paroi interne. C’est au niveau de sa base que l’on retrouve les repères utiles à l’anesthésie. L’échancrure sus-orbitaire, où l’on trouve le nerf et l’artère susorbitaire plaqués contre la paroi. L’orifice du foramen infra-orbitaire traversé par le nerf et l’artère infra-orbitaire.

La poulie du grand oblique dans la fossette trochléaire creusée dans la partie antéro-médiale du toit de l’orbite. La fente sphénoïdale, traversée par les nerfs lacrymal, frontal, pathétique, les veines ophtalmiques et un système fibroligamentaire. Le canal optique, voie de passage entre le crane et l’orbite pour le nerf optique et l’artère ophtalmique. L’orbite est le même chez l’enfant que chez l’adulte par la constitution mais en raison de la croissance osseuse chez l’enfant, son volume est plus petit que chez l’adulte.

Les paupières : 

Structures protectrices en avant des globes oculaires, elles sont constituées d’un plan cutané, de plans musculaires, d’un plan cartilagineux et en son contact avec le globe par l’intermédiaire de la conjonctive tarsale. Les éléments musculaires concernent l’anesthésiste : Le releveur de la paupière prend son origine au fond de l’orbite. Il porte en avant sous le toit de l’orbite où il est en rapport avec le droit supérieur et le grand oblique, puis au niveau de la paupière, se place dans le plan frontal et va s’insérer sur la peau et le tarse. De sa face inférieure, se détachent des fibres lisses qui vont s’insérer sur le tarse pour former le muscle de Muller. Le releveur de la paupière est innervé par une branche du nerf oculomoteur (III). L’orbiculaire permet la fermeture de la paupière. C’est un muscle circulaire et plat situé dans l’épaisseur de la paupière, reparti en faisceaux annulaires et concentriques. Il est innervé par la branche temporo-faciale du nerf facial (VII).

L’innervation sensitive des paupières est par les branches du nerf trijumeau (V), le nasal externe en dedans, le lacrymal en dehors, le frontal en haut et l’infra-orbiculaire en bas. Les paupières sont innervées par les artères palpébrales, branches de l’ophtalmique, dont le tronc commun peut prendre son origine au niveau de la poulie du grand oblique avant de donner une branche supérieure et une inférieure, constituant une arcade palpébrale supérieure et une arcade du bord ciliaire.

La conjonctive : 

La conjonctive est une muqueuse qui recouvre la face profonde des paupières, se réfléchit au niveau des culs de sac pour recouvrir la partie antérieure de la sclère et s’insérer autour de la cornée au niveau du limbe. Au niveau du bord libre palpébral, elle se continue avec la peau. Dans l’angle interne on trouve le repli semi-lunaire, reliquat embryologique de la troisième paupière, en nasal duquel se trouve la caroncule, saillie muqueuse arrondie hérissée de poils fins. L’innervation sensitive est assurée par les branches du nerf nasal, lacrymal, frontal et infra-orbitaire. L’innervation péri limbique est assurée par des rameaux des nerfs ciliaires.

Le globe oculaire : 

Le globe oculaire est une sphère qui occupe la partie antérieure de l’orbite. Son diamètre antéropostérieur est d’environ 24mm, le diamètre vertical de 23mm. Chez le myope la longueur axiale est augmentée, ainsi avec (-4) dioptries la longueur axiale varie entre 26,7 et 31mm. Le globe oculaire est constitué d’une coque, la sclère, prolongée à sa partie antérieure d’un hulot transparent, la cornée. La cornée présente une riche innervation sensitive provenant des nerfs ciliaires longs et courts par l’intermédiaire du plexus ciliaire. Cette innervation est enrichie de rameaux qui proviennent de l’épisclère et de conjonctive. La sclère reçoit son innervation sensitive des nerfs ciliaires longs et courts qui la pénètrent en avant de l’équateur, ainsi que les rameaux conjonctivaux. La tunique intermédiaire du globe est l’uvée richement vascularisée et innervée. Il se compose en avant de l’iris et du corps ciliaire, et de la choroïde en arrière. L’iris reçoit son innervation sensitive des nerfs ciliaires longs et courts. L’innervation motrice provient de rameaux sympathiques pour le dilatateur et du parasympathique pour le sphincter de l’iris. La choroïde et le corps ciliaire ont aussi une innervation sensitive provenant des nerfs ciliaires longs. Le muscle ciliaire reçoit des rameaux moteurs provenant du III intrinsèque. La couche la plus interne de l’œil correspond à la rétine. La rétine, le corps vitré, et le cristallin ne reçoivent pas d’innervation sensitive.

Table des matières

SOMMAIRE :
INTRODUCTION
I-OBJECTIFS
II-GENERALITES
A – histoire de l’anesthésie
B – consultation d’anesthésie
C- Rappel anatomique de l’œil et de ses annexes
D – Déroulement de l’anesthésie
III-METHODOLOGIE
1 – Cadre d’étude
2 – Type et période d’étude
3 – Population d’étude
4 – Variables mesurées
5 – Aspects éthiques
6 – Gestion et analyse des données
IV-RESULTATS
V-COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
VI-CONCLUSION ET RECOMENDATIONS
VII-REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
VIII-ANNEXES 

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