Anesthésie locale en urologie: mise au point

Anesthésie locale en urologie: mise au point

Chirurgie endoscopique

Il s’agit d’une AL de surface par topique.
• Gel intra-urétral :
Le gel lubrifiant idéal doit garantir sa sécurité d’emploi, une bonne lubrification pour éviter les dommages tissulaires, une bonne visibilité, une anesthésie rapide et efficace, un effet antiseptique, une bonne conductivité, une utilisation facile et un coût moindre (77). Composition : molécule de préservation (méthyl et propyl-parabens), agents de suspension (carboxyméthylcellulose ou hydroxyéthylcellulose) et de la chlorexidine. Gels disponibles : – lubrifiant – antiseptique – anesthésiant : Instillagel®, Cathejell®, – lubrifiant – antiseptique : CathejellS® , Endosgel®, – lubrifiant – anesthésiant : Xylocaine®, – lubrifiant seul : K-Y Jelly®
Haines et al furent les premiers à démontrer l’efficacité du gel de lidocaïne intra-urétral au cours de cystoscopies (78). De nombreuses autres études ont évalué les gels intra-urétraux avec des résultats contradictoires. Dans la revue de la littérature de Tzortzis et al , l’efficacité de l’utilisation d’un gel anesthésiant est prouvée pour les sondages et toutes cathétérisations urétrales chez les hommes et les enfants de plus de 4 ans. Un lubrifiant seul suffit pour les cathétérisations urétrales chez la femme et pour les fibroscopies chez l’homme. Technique : Il est préconisé de réaliser une injection intra-urétrale lente de 20ml, de produit refroidi, au moins 10 à 20 minutes avant le geste (80). Depuis cette revue, il n’y a pas eu de nouvelles données sur le sujet.L’application lente du gel permet de diminuer douleur et inconfort.
• Anesthésie intra-vésicale :
Cette technique d’AL est parfois utilisée en complément de l’anesthésie intra-urétrale pour certains gestes chez la femme comme la cystoscopie ou la pose de sonde JJ.
Technique : instillation intra-vésicale d’un mélange de 60 ml de lidocaïne 1% et de 60 ml de bicarbonates 14‰ pendant au moins 5 minutes.
• Bloc du corps spongieux :
Cette nouvelle technique d’AL a été décrite pour la première fois par Ye et al en 2005 pour le traitement des sténoses urétrales de l’urètre antérieur et semble pouvoir être une technique prometteuse avec 95,7% de bonne tolérance (82-84). Cette technique semble aussi efficace et sûre que l’AG pour la réalisation d’urétrotomie de l’urètre antérieur selon l’étude de Ather et al (83). Technique : la verge est tenue fermement d’une main et de l’autre main, il est injecté via une petite aiguille hypodermique, 3 ml de lidocaïne non adrénalinée 1%, lentement, pendant 1 minute (Figure 10). Le gland est ensuite comprimé pendant 1 à 3 minutes (82). Cette technique a été étendue pour d’autres gestes (calcul intra-urétral, tumeur urétrale, verrue) .
Avec l’évolution du matériel, et notamment l’arrivée des fibroscopes souples, certains gestes peuvent s’envisager sous AL seule. La cystoscopie au fibroscope souple améliore nettement la tolérance et diminue le risque de complication par rapport au cystoscope rigide.
Par ailleurs, le développement de nouvelles techniques chirurgicales pour le traitement de l’HBP a fait chuter le nombre de résection trans-urétrale de prostate (RTUP). Certaines nouvelles techniques ont pu être réalisées sous AL : chaleur émise par des micro-ondes, notamment par voie trans-périnéale (87), techniques par radiofréquences (88) ; ces nouvelles techniques permettent de diminuer la morbidité et le coût de la prise en charge (18). Ce type de chirurgie concerne effectivement des patients âgés, présentant des comorbidités cardio-vasculaires, respiratoires, neurologiques et métaboliques (19). L’infarctus du myocarde serait la première cause de mortalité après RTUP (18). Il est également possible de traiter des calculs intra-vésicaux par voie endoscopique (89) et même par voie percutanée (90) sous AL. Kara et al ont ainsi traité sous AL une série de 13 patients, présentant un calcul intra-vésical de plus de 3 cm, sous fibroscopie au laser holmium (89). Holmang et al ont évalué la faisabilité de la réalisation de biopsie de vessie sous AL avec une bonne tolérance de ce geste (91) ; pour certaines tumeurs superficielles de vessie papillaires récidivantes et de petites tailles, un traitement sous AL au fibroscope souple par exérèse ou vaporisation semble envisageable (92-94) ; Stravodimos et al ont même décrit une série de patients ayant eu une résection de tumeur vésicale unique sous AL (95).

Table des matières

SOMMAIRE
I – Introduction
II – Anesthésie locale en urologie: mise au point
1- Historique de l’anesthésie locale
2- Risque de l’anesthésie générale
3- Propriétés des produits utilisés en anesthésie locale
3.1- Mécanisme d’action
3.2- Facteurs modifiant l’activité des anesthésiques locaux
3.3- Propriétés pharmacocinétiques
3.4- Effets indésirables
4- Techniques d’anesthésie locale et interventions réalisées sous anesthésie locale en Urologie
4.1- Rappel sur l’innervation sensitive de l’appareil urinaire et des OGE
4.2- Techniques communes d’anesthésie locale
4.3- Techniques d’anesthésie locale du bas appareil
4.4- Techniques d’anesthésie locale du haut appareil
4.5- Technique de sédation vigilante accessible à l’urologue
III – Evaluation particulière de la pose d’endo-prothèse urétérale double-J sous anesthésie locale chez la femme
Double-J ureteral stent under local anesthesia for women
IV – Conclusion et perspectives
V – Bibliographie

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