ANATOMOPHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

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Les récepteurs de la douleur

Il existe des points de la douleur appelés récepteurs ou nocicepteurs qui coïncident avec des terminaisons nerveuses libres sur la peau humaine et les organes et viscères .L’étude physiologique de la douleur a été préférentiellement faite sur la peau car elle est plus vaste et plus exposée.
Ces récepteurrs nociceptifs cutanés apparaissent chez l’embryon de trente-cinq jours pour se généraliser à toutes les surfaces cutanée et muqueuse vers la vingtième semaine de la gestation.
Ils sont de deux types :
-les nocicepteurs polymodaux
-les méchanonocicepteurs

Les nocicepteurs polymodaux

Ils ont un seuil élevé et sont activés par les stimulations mécaniques ou thermiques et les substances algogènes telles la bradykinine, l’histamine, la sérotonine, les prostaglandines.

Les méchanorécepteurs

Ils sont uniquement mis en jeu par une distorsion de la peau

Les voies de la douleur

Les fibres véhiculant l’influx nociceptif (5) (Figure n° 01)

Ce sont les fibres afférentes comprenant les fibres de petit diamètre et les fibres myélinisées de plus gros diamètre.
Ces deux types de fibres sont aussi activés par des stimulations nociceptives et des stimulations somesthésiques indolores telles le tact, la pression, la température. Elles se terminent sur les cellules des différentes couches de la corne dorsale de la moelle.
Les fibres de petit diamètre comprennent :
-les fibres myélinisées A delta qui conduisent de façon rapide la douleur aiguë, légère et immédiate comme la piqûre,
-les fibres amyéliniques C qui conduisent de façon lente la douleur diffuse et inconfortable telle la brûlure.
Entre autre, il existe les fibres myélinisées de plus gros diamètre Aβ.
Les fibres des voies ascendantes sont myélinisées entre la vingt-deuxième et la vingt-huitième semaine d’aménorrhée.

Les voies ascendantes

Les voies de la douleur sont de deux ordres
-le faisceau spinothalamique
-les autres voies : spinospinale et ipsilatérale
Les voies algésiques ont été décrites avec le faisceau spinothalamique. Elles sont trineurales et disynaptiques. (2)

Les faisceaux spinothalamiques

Ils sont représentés par la voie croisée issue des relais médullaires.
Le contingent néospinothalamique interviendrait dans la localisation de la douleur, se termine dans le noyau ventral postérieur et le noyau du groupe B. Il est caractérisé par la rapidité de la vitesse de conduction de ses fibres, son appartenance au système pauci synaptique, il possède aussi une certaine somatotopie permettant de l’intégrer dans le système lemniscal. Ses fibres relaient dans la substance de Rolando et dans le thalamus postérolatéral puis se projettent au niveau des aires primaires telles la circonvolution pariétale ascendante du cortex pariétal.
Le contingent paléospinothalamique pourrait intervenir dans la quantification de la douleur, appartient au système extraluminaire, se termine dans les noyaux médians, les noyaux intraluminaux, le noyau central médian, le noyau central latéral et le noyau parafasciculaire.
Le contingent spinoréticulothalamique se termine bilatéralement dans les noyaux de formation réticulée du tronc cérébral en particulier dans le noyau bulbaire gigantocellulaire, ses fibres, après relais plurisynaptiques, gagnent les noyaux non spécifiques et associatifs du thalamus.

Les autres voies

-Une voie spinospinale qui conduirait les influx de proche en proche jusqu’aux relais bulbaires.
-Un contingent spinothalamique ipsilatéral qui pourrait expliquer l’apparition de douleur après section des voies croisées.
La substance grise périaqueducale, par l’intermédiaire du noyau raphé du magnus et d’une voie bulbospinale serotoninergique active les interneurones enképhalinergiques situés dans la corne dorsale de la moelle.

Les contrôles des voies nociceptives

Ils s’exercent à tous les niveaux de la transmission du message nociceptif aux niveaux segmentaires et aux niveaux suprasegmentaires.

Au niveau segmentaire

En 1965, Melzack et Wall proposaient la « Gate contrôle theory » ou Théorie de la porte (2). (Figure n°4)
Les interneurones de la substance gélatineuse de Rolando exercent une inhibition presynaptique tonique sur les afférences qui se projettent sur les neurones d’origine des voies ascendantes (cellules T).
L’activation des fibres myélinisées de gros diamètres renforce l’inhibition présynaptique alors que celle des fibres fines entraîne la levée de cette inhibition.

Au niveau suprasegmentaire

Le faisceau pyramidal exerce un contrôle sur les cellules de la couche V de la corne dorsale de la moelle. Il s’agit d’un contrôle cortical sur les structures des relais des faisceaux spinothalamiques, les structures rhinencéphaliques et les noyaux gris centraux.
Les systèmes impliqués
-le système réticulospinal sérotoninergique
-le système noradrénérgique
Le système réticulospinal dont la formation reticulée exerce un contrôle continu inhibiteur sur les messages afférents nociceptifs. Les structures sont : la substance grise periaqueduqale, la substance grise periventriculaire, le noyau magnus du raphé, elles sont riches en serotonine. Il existe aussi une voie bulbospinale inhibitrice qui a pour origine le noyau magnus du raphé.
La possibilité d’un contrôle noradrénergique à partir du locus coeruléus a été évoquée, c’est un système non sérotoninergique.
Les noyaux du tronc cérébral peuvent aussi contrôler les afférences nociceptives au niveau des relais thalamiques non spécifiques. Les synapses avec le thalamus permettant la perception de la douleur corticale sont présentes vers la vingtième à la vingt-quatrième semaine de vie intra-utérine.

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Table des matières

INTRODUCTION
REVUE DE LA LITTERATURE SUR LA DOULEUR
1. DEFINITION
2. ANATOMOPHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR
2.1 Les récepteurs de la douleur
2.1.1. Les nocicepteurs polymodaux
2.1.2. Les méchanorécepteurs
2.2 Les voies de la douleur
2.2.1. Les fibres véhiculant l’influx nociceptif
2.2.2. Les voies ascendantes
i) Les faisceaux spinothalamiques.
ii) Les autres voies
2.3.-Les contrôles des voies nociceptives
2.3.1. Au niveau segmentaire
2.3.2. Au niveau suprasegmentaire
2.4.-Les mécanismes neurobiochimiques de la douleur
2.4.1. Les substances endogènes
2.4.2. Les niveaux médullaires
2.5. Physiopathologie de la douleur
2.6. Les composantes de la douleur
2.7. Les sources de la douleur
3. LES MANIFESTATIONS ET LES MOYENS D’EVALUATION DE LA DOULEUR
3.1. Chez le nouveau-né
3.2. Chez le nourrisson
3.3. Chez l’enfant
4. LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
4.1. Objectifs
4.2. Les moyens
4.2.1. Les moyens préventifs
i) Les techniques simples
ii) Les stratégies infirmières
iii) L’administration de saccharose
iv) L’application d’EMLA
v) Les autres moyens
4.2.2-Les moyens curatifs
i) Les antalgiques
· Les antalgiques de niveau 1
-Le paracétamol
-L’aspirine et les A.I.N.S.
-Les autres A.I.N.S. employés comme analgésiques
· Les antalgiques de niveau 2
· Les antalgiques de niveau 3
ii) Les médicaments adjuvants ou co-analgésiques
iii) Les autres moyens
NOTRE ETUDE
I. MATERIELS ET METHODES
1. Recrutement des sujets
2. Sélection du personnel enquêté
2.1. Les critères d’inclusion
2.2. Les critères d’exclusion
2.3. Le critère de classement
3. Les paramètres à évaluer
4. Analyse statistique
II. LES RESULTATS
1. L’effectif
2. La formation sur la prise en charge de la douleur chez l’enfant
3. La connaissance du personnel sur la douleur chez l’enfant
3.1. L’âge
3.2. Les soins douloureux
4. La prévention de la douleur
5. Le traitement de la douleur
COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
I-COMMENTAIRES
1. Sur la méthodologie et le nombre de personnes enquêtées
2. Le nombre de personnel selon les catégories de profession
3. La formation sur la prise en charge de la douleur
4. La connaissance du personnel sur la douleur chez l’enfant
4.1. L’âge
4.2. Les soins douloureux
5. La prévention de la douleur
6. Le traitement de la douleur
II-SUGGESTIONS
1. La création de centre de lutte contre la douleur
2. L’évaluation de la douleur
3. La formation du personnel
4. L’amélioration de la prévention
5. Le traitement curatif
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE