Anatomopathologie du MALT

Anatomopathologie du MALT

Le tissu lymphoïde gastro-intestinal présente une organisation différente de celle rencontrée dans les ganglions ou la rate. Il appartient au groupe du MALT qui comprend quatre compartiments :
– Les plaques de Peyer prédominant dans l’iléon et les follicules lymphoïdes isolés
– l’infiltrat lymphoplasmocytaire de la lamina propria
– les lymphocytes T intraépithéliaux
– et les ganglions mésentériques .

Les plaques de Peyer, ou leur équivalent, comportent un follicule lymphoïde avec un centre germinatif et un manteau, entouré d’une zone marginale surmontée par l’épithélium du dôme, comportant les cellules M et pénétré de cellules B, réalisant une structure lymphoépithéliale, caractéristique du MALT. La lamina propria héberge une population hétérogène de plasmocytes (à IgA de façon prédominante), de cellules B (CD 20+) et T (en majorité CD3+, CD4+, TCRab+), de macrophages et de cellules présentatrices d’antigènes. La population lymphocytaire T intraépithéliale (de dix à 20 cellules pour 100 cellules épithéliales), diffuse dans tout le tube digestif, est essentiellement constituée de lymphocytes T cytotoxiques CD3+, CD8+, CD103+ (HML-1) associés à un petit nombre d’autres cellules de phénotypes différents, y compris des cellules CD8+, TCR cd+. Les ganglions mésentériques sont à l’interface du MALT et du système immunitaire périphérique, avec souvent des follicules petits et inactifs, parfois une zone marginale proéminente et des zones T peu développées.

Classification des lymphomes primitifs gastriques

Les différents types de lymphomes primitifs du tube digestif ont été répertoriés par Isaacson en 1988 [6]. Ils ont été intégrés dans la dernière classification des lymphomes non hodgkiniens (LNH) de l’OMS de 2016 [7] qui constitue la référence. Cette classification tient compte de l’origine cellulaire présumée de la prolifération lymphomateuse qui est déterminée sur des critères morphologiques, immunohistochimiques et cytogénétiques, tout en intégrant les données cliniques. Chacun de ces types constitue ainsi une véritable entité anatomo-clinique. Les lymphomes B sont prédominants dans l’estomac et les 2 sous types les plus fréquents sont les lymphomes de type MALT et les lymphomes B diffus à grandes cellules.

Lymphome gastrique de type MALT ou lymphome du MALT 

Le LG de type MALT est un lymphome B extra-ganglionnaire de la zone marginale du MALT. Il a été individualisé par Isaacson et est reconnu comme une entité distincte avec des caractéristiques spécifiques histologiques et biologiques. Il est associé à une infection à Hp. C’est un lymphome de faible degré de malignité, généralement localisé au moment du diagnostic et d’évolution lente. Il peut se disséminer voire se transformer en lymphome de haut degré de malignité lorsqu’il apparait au sein de la composante lymphomateuse un ou plusieurs contingents de grandes cellules B.

Les caractères histologiques des LG du MALT associent :
– une infiltration du chorion par des cellules lymphoïdes de petite taille appelées « centrocyte-like » issus de la zone marginale ou dôme,
– une hyperplasie lymphoïde folliculaire et
– des lésions lymphoépithéliales (LLE)
Les LLE (figure2) caractéristiques de ce type de lymphome sont définies par une infiltration de l’épithélium des glandes et/ou des cryptes par les cellules lymphoïdes « centrocyte-like ».

L’étude immunohistochimique (IHC) démontre le phénotype B (CD20+, CD79a+) de la population tumorale, exprimant le plus souvent une IgM (plus rarement IgA ou IgG), retrouvée ou non dans la population plasmocytaire. L’absence d’expression de certains anticorps est utile au diagnostic différentiel avec d’autres lymphomes B à petites cellules (IgD, CD5, CD10, CD23). Il n’y a pas à ce jour de marqueur spécifique du lymphome de MALT. Cytogénétique et biologie moléculaire : Les techniques de biologie moléculaire avec amplification génique par PCR peuvent permettre la mise en évidence rapide d’un réarrangement clonal du gène de la chaîne lourde des immunoglobulines. Les anomalies cytogénétiques les plus fréquemment retrouvées dans ces lymphomes de la zone marginale du MALT sont la trisomie 3 dans 50 à 60 % des cas et la translocation t(11;18)(q21 ;q21) dans 30 % des cas, plus rarement la translocation t(1;14)(p22;q32). La présence de la translocation (11 ; 18) est corrélée à l’expression nucléaire de Bcl10 en immunohistochimie; elle semble associée à une recherche négative de Hp. Elle pourrait ainsi permettre d’identifier les non répondeurs au traitement d’éradication de Hp et la transformation éventuelle du lymphome de MALT en un lymphome B diffus à grandes cellules.

Lymphome B diffus à grandes cellules (LBDGC) 

Relativement fréquents par rapport aux autres formes, ils sont généralement localisés et siègent le plus souvent dans l’estomac. Pour Isaacson le LBDGC représente près de 50 % des lymphomes gastriques primitifs [8]. L’aspect macroscopique est celui d’une ulcération tumorale ou un processus ulcéro bourgeonnant simulant un carcinome. La tumeur est constituée de cellules de grande taille, de type centroblastique ou plus rarement immunoblastique avec de nombreuses mitoses, infiltrant et détruisant l’architecture glandulaire gastrique. Les caractères IHC sont les mêmes que celles des lymphomes de type MALT à petites cellules (CD20+) ; on y trouve plus souvent des immunoglobulines monotypiques.

On distingue deux types de lymphomes à grandes cellules. Le premier résulte d’une transformation probable d’un lymphome de la zone marginale du MALT : dans ce cas il existe un contingent lymphomateux à petites cellules, avec ses LLE caractéristiques. L’autre correspond au lymphome à grandes cellules de novo et classé selon la nouvelle classification OMS en lymphome diffus à grandes cellules B. La distinction entre ces deux formes ne semble pas avoir d’intérêt pronostique.

Lymphome à cellules du Manteau

Ils sont extrêmement rares et représentent moins de 10 % des LPTD de type B. Les localisations gastriques sont plus souvent associées à l’atteinte de l’intestin grêle, du côlon, de la rate et des ganglions mésentériques. L’aspect caractéristique mais non spécifique est celui d’une polypose lymphomateuse intestinale avec parfois une masse tumorale iléale associée. La maladie est souvent découverte au stade IV, avec une atteinte médullaire dans les deux tiers des cas.

Les cellules tumorales sont de petite taille, avec un noyau clivé, un cytoplasme peu abondant, parfois groupées en nodules, classiquement sans LLE ou cellules activées. L’IHC montre un phénotype caractéristique: CD20+, CD5+ et cycline D1+, CD10-, CD23-, avec expression d’Ig de surface de type IgM et IgD et surexpression de la cycline D1. Les études de biologie moléculaire ont montré un réarrangement fréquent du gène Bcl-1 dû à une translocation t(11;14) corrélée à la surexpression de la cycline D1.

Lymphome folliculaire

Il est de siège préférentiellement intestinal, en particulier duodénal et localisé, il peut être disséminé sur le tube digestif avec également une atteinte médullaire. Il est rare et représente 4 % des lymphomes intestinaux. Il possède les mêmes caractéristiques morphologiques et IHC que les lymphomes ganglionnaires équivalents. L’aspect macroscopique est variable : infiltration sténosante, prolifération exophytique, nodules blanchâtres ou aspect polypoïde. Il est formé à partir des cellules normalement présentes dans un centre germinatif, petites ou moyennes, centrocytiques, et de cellules blastiques en proportions variées, déterminant le degré de malignité.

Lymphome de Burkitt 

Les lymphomes de Burkitt peuvent toucher l’estomac. Il s’agit le plus souvent d’une masse tumorale ou d’une ulcération. Leurs caractères histologiques et IHC sont identiques à ceux des lymphomes de même type de localisation ganglionnaire : infiltrat lymphomateux dense, monotone par des cellules de taille moyenne dont les noyaux contiennent plusieurs nucléoles centraux, associées à de nombreux macrophages à corps tingibles donnant un aspect caractéristique en « ciel étoilé ». Les cellules tumorales expriment une IgM, CD20, et le plus souvent CD10 mais pas le BCL2 ; l’indice de prolifération est très élevé (Ki67 / Mib1), proche de 100 %. Du point de vue moléculaire il a été décrit un réarrangement clonal du gène de la chaîne lourde des immunoglobulines et une translocation impliquant l’oncogène c-myc t(8;14), t(2;8) ou t(8;22). Le pourcentage de cas EBV positif varie, il est relativement bas (15 à 20 %) dans les lymphomes de Burkitt sporadiques, plus élevé dans les cas associés à une immunodéficience (25 à 40 %).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. GENERALITES
1. Définition
2. Anatomopathologie du MALT
3. Classification des lymphomes primitifs gastriques
3.1. Lymphome gastrique de type MALT ou lymphome du MALT
3.2. Lymphome B diffus à grandes cellules (LBDGC)
3.3. Lymphome à cellules du Manteau
3.4. Lymphome folliculaire
3.5. Lymphome de Burkitt
3.6. Lymphome gastrique à cellules T
II. EPIDEMIOLOGIE
1. Epidémiologie descriptive
1.1. Incidence
1.2. Age et sexe
2. Facteurs prédisposants
2.1. Rôle de Hp
2.2. Anomalies génétiques
2.3. Rôle d’EBV
2.4. Le VHC
III. DIAGNOSTIC
1. Diagnostic positif
1.1. Manifestations cliniques
1.2. Endoscopie digestive haute
1.3. Histologie
1.4. Immunohistochimie
1.5. PCR
2. Diagnostic différentiel
2.1. Tumeurs malignes
2.2. Les lésions bénignes
IV. BILAN D’EXTENSION – STADE CLINIQUE
1. Bilan d’extension
1.1. Examen clinique
1.2. Explorations biologiques
1.3. Exploration endoscopique
1.4. Explorations radiologiques
1.5. Biopsie ostéomédullaire
1.6. TEP-FDG
1.7. Étude du LCR avec cytocentrifugation
1.8. Examen ORL
1.9. ECG et échographie cardiaque
2. Stade clinique
2.1. Classification d’Ann-Arbor modifiée par Musshoff
2.2. Paris staging system
3. Index pronostic international (IPI)
V. TRAITEMENT
1. Buts
2. Moyens
2.1. Traitement médical : éradication d’Hp
2.2. Radiothérapie
2.3. Chimiothérapie et immunothérapie
2.4. Chirurgie
3. Indications
3.1. Lymphome gastrique du MALT ou lymphome à petites cellules de bas grade de malignité
3.2. Lymphomes diffus à grande cellules B
3.3. Lymphomes folliculaires
3.4. Lymphomes à cellules du Manteau
3.5. Lymphome de Burkitt
4. Surveillance
4.1. Surveillance après immunochimiothérapie ou radiothérapie
4.2. Surveillance en fonction du type histologique
5. Traitement des récidives
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIELS ET METHODES
1. Type d’étude et période d’étude
2. Cadre d’étude
3. Population d’étude
4. Critères d’inclusion
5. Critères de non inclusion
6. Recueil (méthode de collecte des données) et analyse des données
7. Paramètres étudiés
8. Limites de l’étude
II. RESULTATS
1. Caractéristiques épidémiologiques
1.1. La Prévalence
1.2. L’âge
1.3. Le sexe
1.4. Antécédents et mode de vie
2. Caractéristiques clinico-biologiques
2.1. Signes cliniques
2.2. Signes biologiques
3. Endoscopie digestive haute
4. Caractéristiques anatomopathologiques
4.1. Histologie et immunohistochimie
4.2. Statut Hp
5. Bilan d’extension et stade clinique
6. Protocoles thérapeutiques
7. Aspects évolutifs
7.1. Suivi
7.2. Morbidité – mortalité
III. DISCUSSION
1. Données épidémiologiques
1.1. Incidence et prévalence
1.2. Age et sexe
2. Caractéristiques clinico-biologiques
3. Données de l’endoscopie digestive haute
4. Caractéristiques anatomopathologiques
5. Hp et lymphome gastrique
6. Bilan d’extension – stade clinique
7. Données thérapeutiques et évolutives
8. Mortalité
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUE
ANNEXES

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