Anatomopathologie du cancer de la prostate

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Diagnostic du cancer de la prostate

Le diagnostic du cancer de la prostate repose sur la preuve anatomopathologique des biopsies prostatiques. Elles sont réalisées au mieux sous contrôle échographique, soit par guidage visuel (repérage cognitif), soit par des techniques de fusion d’images IRMéchographie, par voie trans-rectale ou trans-périnéale. Une antibioprophylaxie et une analgésie par bloc prostatique avant réalisation des biopsies sont recommandées (grade fort).
L’indication de la réalisation des biopsies prostatiques reposent sur plusieurs critères :
– le toucher rectal (TR), recommandé avant tout dosage du PSA total, et qui doit conduire à des biopsies prostatiques s’il est anormal quel que soit le taux de PSA total.
– le dosage du PSA total, biomarqueur spécifique de l’épithélium prostatique, et non du cancer de prostate. Le risque de cancer de la prostate augmente avec la valeur du PSA total. La densité de PSA (PSA total/Volume prostatique) peut aider à poser l’indication d’une première série de biopsies prostatiques.
D’après les dernières Recommandations du CCAFU Prostate 2020-2022, l’IRM prostatique est indiquée avant toute biopsie en cas de suspicion clinique de cancer de prostate (grade fort).
En cas d’IRM positive (PI-RADS supérieur ou égal à 3), des biopsies ciblées sont associées aux 12 biopsies systématiques (grade fort) (21).
En cas d’IRM normale, devant une suspicion de cancer de prostate, les biopsies systématiques restent indiquées. Il est possible d’opter pour une surveillance plutôt que la réalisation de biopsie en fonction du niveau de risque, après discussion avec le patient (grade faible).

Anatomopathologie du cancer de la prostate

L’analyse histologique des biopsies permet de conclure à la présence ou l’absence de cancer de prostate dont la forme tumorale la plus habituelle est l’adénocarcinome prostatique (> 95% des cas) (22,23).
Sa localisation est en général dans la zone périphérique de la prostate (> 70% cas), étant alors accessible au toucher rectal à partir d’un certain volume. Environ 10% des cancers de prostate sont antérieurs, et 20% dans la zone de transition. Ils sont alors souvent diagnostiqués lors de l’analyse des pièces opératoires lors du traitement d’une hypertrophie bénigne de prostate par endoscopie ou adénomectomie voie haute.
Le cancer de la prostate est habituellement multifocal, au sein du même lobe ou atteignant les deux lobes prostatiques, dans plus de 85% des cas.

Extension du cancer de la prostate

La cinétique d’extension du cancer de la prostate est dépendante du stade de la tumeur concernée chez un individu donné, caractérisée notamment par le degré d’agressivité.
Le cancer de la prostate s’étend généralement à la graisse péri-prostatique et dans la majorité des cas à la partie postéro-latérale de la glande via les espaces péri-nerveux, puis atteint les vésicules séminales par contiguïté (extension directe à partir des canaux éjaculateurs ou de la graisse de voisinage) ou exceptionnellement par métastase.
L’extension régionale peut se manifester par un envahissement du col vésical, du trigone pouvant se compliquer d’urétéro-hydronéphrose, mais aussi de la base des uretères voire de la paroi pelvienne.
Si l’atteinte rectale est possible en cas de cancer de la prostate localement avancé avec volume tumoral important, elle reste néanmoins rare grâce à une protection du rectum par le fascia de Denonvilliers situé en arrière de la prostate.
Les métastases les plus fréquentes du cancer de la prostate sont ganglionnaires et osseuses. Les premiers relais ganglionnaires sont obturateurs et sacrés, puis iliaques internes et primitifs, puis rétro-péritonéaux lombo-aortiques voire sus-diaphragmatiques.
Le cancer de la prostate est ostéophile, avec des métastases osseuses se répandant par voie hématogène de façon prédominante au niveau du squelette axial, touchant préférentiellement le bassin, le rachis, les côtes et le sternum.
L’atteinte pulmonaire, bien que fréquentes sur les autopsies réalisées, est peu détectée cliniquement en routine, et les autres localisations (hépatiques, surrénaliennes, rénales, cutanées…) sont exceptionnelles (24).
En ce qui concerne les autres formes histologiques, les néoplasies intra-épithéliales (« prostatic intraepithélial néoplasia » ou PIN) sont constituées d’acinis ou de canaux prostatiques composés de cellules atypiques de haut grade malgré une architecture bénigne.
En cas de PIN dit de « haut grade » étendue sur trois biopsies ou plus sans adénocarcinome prostatique identifié, une deuxième série de biopsies est indiquée (grade A). En effet on rapporte leur présence dans en moyenne 6% des biopsies prostatiques (0,7-20%), avec en cas de seconde série de biopsie une mise en évidence de cancer prostatique dans plus de 50% des cas (24-75%) dans certaines séries (25).
Les autres formes tumorales sont très minoritaires et sont représentées entre autres par les sarcomes, lymphomes, ou encore des carcinomes épidermoïdes, sarcomatoïdes ou neuroendocrines.

Groupes pronostiques du cancer de la prostate

Le système de grade de Gleason est le fondement de la classification des adénocarcinomes de prostate.
Défini en 1966, il comportait 5 grades architecturaux allant de 1 à 5 et dont la somme définissait un score de 2 à 10, en ajoutant les deux principaux grades de Gleason ou en doublant le grade dans le cas où l’architecture est uniforme.
Ce système a été modifié par la révision de l’International Society of Urological Pathology (ISUP) d’abord en 2005 pour toujours inclure le grade le plus élevé dans le score de Gleason, quel que soit son étendue, et en éliminant les grades 1 et 2 (26). Puis en 2014 l’ISUP a ajouté une classification pronostique limitant en 5 grades le cancer de la prostate avec une corrélation optimale avec les données actuelles, en distinguant notamment les scores de Gleason avec un grade 3 majoritaires ou 4 majoritaires, dont la différence clinique est significative (27–29).
Cette classification ISUP de 2014 a été validée par plusieurs études multi-centriques.

Bilan d’extension du cancer de la prostate

Ses modalités dépendent du groupe pronostique auquel appartient un patient donné.
Pour les patients :
– A risque faible : IRM prostatique et pelvienne (réalisée avant les biopsies), sans autre bilan complémentaire (grade fort).
– A risque intermédiaire : IRM prostatique et pelvienne (réalisée avant les biopsies), avec une Tomoscintigraphie osseuse si ISUP supérieur ou égal à 3 (grade fort).
– A haut risque : IRM prostatique et pelvienne, Tomoscintigraphie osseuse, TDM thoraco-abdomino-pelvienne (grade fort).
De façon optionnelle, une imagerie peut être réalisée en complément du bilan standard pour ces patients (grade faible). Le TEP-PSMA, encore en ATU nominative dans le bilan de rechute biologique en France, est supérieur à la scintigraphie osseuse couplée au scanner pour la détection des métastases ganglionnaires et à distance. En l’absence de TEP-PSMA, le TEP-choline peut s’envisager, sans preuve de sa supériorité à l’imagerie conventionnelle.

Options thérapeutiques du cancer de la prostate localisé

La prise en charge du cancer de la prostate dépend pour un patient donné de ses comorbidités influençant la probabilité de survie, de l’information délivrée au patient concernant les bénéfices et risques de chaque traitement et de ses préférences. Ainsi il est nécessaire de prendre en compte l’âge du patient au diagnostic, des troubles fonctionnels et des diverses contre-indications.
Les différentes modalités et options thérapeutiques du cancer de la prostate à un stade localisé (vs. localement avancé ou métastatique) varient en fonction du risque de récidive après traitement curatif.
Il est à noter que pour tout patient ayant une espérance de vie limitée (moins de 10 ans) en raison de pathologies pathologies associées, l’abstention surveillance (ou watchful waiting) est à proposer. Elle s’inscrit dans une démarche uniquement palliative, avec un traitement pour les patients atteints de cancers de la prostate devenant symptomatiques ou métastatiques, et à une surveillance stricte de tout cancer localisé asymptomatique.
En effet, en cas de comorbidités, quel que soit le grade de la tumeur localisée, le risque de décès d’une autre cause que le cancer de la prostate est bien supérieur à sa mortalité spécifique à 5 ans et 10 ans quel que soit l’âge du patient. (32)
Des essais récents (SPCG-4, PIVOT) ont permis de mettre en évidence que le bénéfice attendu en cas de traitement curatif local du cancer de la prostate à un stade localisé n’est objectivé qu’après 10 ans de survie, et est considéré comme non significatif chez les patients avec une espérance de vie limitée (33,34).

Cancer de la prostate à haut risque :

– Radiothérapie + suppression androgénique longue : le traitement local est assuré par la radiothérapie mais il est nécessaire d’y associer une suppression androgénique.
En effet l’hormono-radiothérapie est supérieure à la radiothérapie exclusive sur le contrôle local, le contrôle biochimique, l’apparition de métastases et la survie à 10 ans (40,41). Elle est également supérieure à l’hormonothérapie seule sur le contrôle biochimique, la survie globale et sans métastases (42,43). La radiothérapie permet en plus un contrôle local pour ces tumeurs parfois localement avancées sans métastases à distance.
La suppression androgénique a pour objectif de diminuer les effets des androgènes par trois mécanismes : la suppression de leur sécrétion, la suppression de leur synthèse et l’inhibition du récepteur des androgènes. Son efficacité est objectivée par la testostéronémie totale avec un seuil optimal fixé à 20 ng/mL. Ses effets secondaires sont nombreux et peuvent rapidement impacter la qualité de vie des patients (bouffées de chaleur, troubles de la libido et de l’érection, asthénie, altération cognitive, sarcopénie, syndrome métabolique etc…).
Elle doit être de longue durée (2-3 ans), car supérieure à l’hormonothérapie courte (4-6 mois) pour la survie sans récidive biochimique, la survie sans récidive clinique ou encore la survie sans métastase (44). La durée minimale à assurer pour la suppression androgénique des cancers à haut risque est de 18 mois. Concernant la radiothérapie, les essais randomisés préconisaient une irradiation pelvienne systématique avec une dose délivrée à la prostate de 70 Gy.
– Prostatectomie totale : elle peut être réalisée chez des patients sélectionnés avec un bilan d’extension négatif. Un traitement multimodal doit être envisagé en cas de critères pathologiques défavorables (≥pT3 etc…), et le patient doit en être prévenu en préopératoire. Le curage ganglionnaire étendu doit être réalisé dans ce groupe de patient. L’objectif demeure l’exérèse en marge saine permettant ainsi un contrôle local optimal du cancer.

Marqueurs et données biopsiques :

Le nombre de biopsies positives et le pourcentage d’envahissement tumoral sur les biopsies sont des facteurs indépendants d’envahissement ganglionnaire.
De même le score ISUP des biopsies est un facteur prédictif puissant, avec un Odds Ratio (OR) de 3 pour les ISUP 5 par rapport aux ISUP 4 (IC 95% 1,3-7,6).

Imagerie :

– Scanner et IRM :
D’après les dernières recommandations du CCAFU, le scanner n’est pas recommandé pour la stadification ganglionnaire dès lors qu’une IRM prostatique avec acquisition ganglionnaire est disponible.
Le scanner et l’IRM déterminent une métastase ganglionnaire en utilisant le diamètre des ganglions et leur morphologie.
Néanmoins, la taille des ganglions non métastatiques, parfois inflammatoires, varie grandement et peut être supérieure à celle des ganglions métastatiques. Habituellement la taille normale maximale la plus souvent citée est de 8 mm à l’étage pelvien et de 10 mm en dehors. Si l’on diminue ces critères, la sensibilité augmente mais la spécificité diminue. La taille idéale pour discriminer les ganglions envahis et non envahis restent non connue à ce jour (45).
D’autres critères permettent de tenter de distinguer les deux formes : un ganglion non pathologique est oblong et contient du hile graisseux, tandis que les ganglions métastatiques ont une forme arrondie. De plus, les ganglions métastatiques ont un aspect hétérogène en séquence T2, et la présence de nécrose est évocatrice de forme métastatique.
Dans une méta-analyse datant de 2008 et reprenant 24 études, Hovels et al. ont montré que la TDM et l’IRM avaient une sensibilité (24% pour TDM et 39% pour IRM) et une spécificité (82% pour TDM et IRM) similaires et faibles dans la détection des ganglions métastatiques (46). Dans une étude multicentrique récente chez 1091 patients ayant eu un curage ganglionnaire, la sensibilité du scanner et sa spécificité étaient respectivement de 8,8% et 98% (47).
L’IRM en séquence de diffusion semble être particulièrement intéressante pour la détection de métastases dans des ganglions de taille normale, mais une IRM en diffusion négative ne permet pas d’exclure la présence de ganglions métastatiques (45,48).
Le scanner reste néanmoins indiqué en cas de contre-indication à l’IRM.
– Tomographie par émission de positons (TEP-TDM) :
• TEP au FDG (18F-Fluoro-Déoxy-Glucose) : pas d’indication dans le bilan ganglionnaire en raison du faible métabolisme du glucose dans le cancer de la prostate.
• TEP-Choline : seule la 18F-Choline est disponible en France, avec un rôle limité dansla stadification primaire du fait d’une sensibilité très modérée. En effet dans une métaanalyse de 2014 portant sur 609 patients, la TEP-TDM à la Choline a montré une sensibilité de 62% (IC 95% 51-66%) et une spécificité de 92% (IC95% 89-94%) pour la détection des métastases ganglionnaires (49). Le risque de faux négatifs existe pour les ganglions de moins de 5 mm. Les résultats sont contradictoires dans les études comparant la TEP-TDM à l’IRM avec séquences en diffusion concernant la supériorité d’une technique par rapport à l’autre. La TEP-TDM à la Choline couplée à l’IRM semble améliorer les performances de l’IRM pour le diagnostic des ganglions pathologiques au niveau pelvien par rapport à l’IRM seule (50). Néanmoins il n’existe pas d’étude à ce jour comparant la TEP-IRM vs. TEP-TDM + IRM pour leur performance diagnostique pour les ganglions métastatiques ni pour le devenir et la survie des patients.
• La TEP aux ligands du Prostate Specific Membrane Antigen (PSMA) marquée au Gallium 68 ou au Fluor 18 est la technique avec la meilleure performance diagnostique pour le statut ganglionnaire pré-chirurgical par rapport aux autres techniques d’imagerie. Une étude prospective multicentrique récente publiée en 2021 s’intéressant à la détection des ganglions métastatiques par la TEP-TDM au PSMA avant prostatectomie totale et curage ganglionnaire conclue à une sensibilité limitée de 41,2% (IC 95% 19,4-66,5%) mais avec une spécificité élevée à 94% (IC 95% 86,9-97,5%).
Ces résultats renforcent la notion que la TEP-TDM au PSMA ne peut remplacer le curage ganglionnaire étendu à ce jour pour déterminer le statut ganglionnaire (51).
Une méta-analyse récente comportant 13 études (1597 patients) a comparé la TEPTDM au PSMA et l’IRM (52). La TEP-TDM au PSMA semble avoir une meilleure sensibilité et une spécificité comparable à l’IRM pour le statut ganglionnaire préopératoire pour les cancers de la prostate de risque intermédiaire et de haut risque (sensibilité de 65 vs. 41% respectivement, et spécificité de 94 vs. 92% respectivement).
Par ailleurs la TEP-TDM au PSMA détecte des métastases plus petites que la TEPTDM à la Choline. Les probabilités de détection de 90% et 50% pour la Choline correspondent à des tailles de métastases de 7,4 mm et 3,3 mm de petit axe respectivement contre 4,9 mm et 2,3 mm de petit axe pour le PSMA (53), avec cependant un risque persistant de faux négatifs en cas de métastases de moins de 5 mm.

Le curage ganglionnaire

Le curage ganglionnaire consiste en l’exérèse des ganglions lymphatiques de drainage de la prostate et doit être réalisé lors de la prostatectomie totale lorsqu’il est indiqué. Il est décrit depuis la popularisation de la prostatectomie rétro-pubienne par Walshs et al. dans les années 1980 (54). C’est actuellement le moyen le plus fiable afin d’évaluer l’atteinte ganglionnaire dans le cancer de la prostate. Il permet d’améliorer nettement la stadification ganglionnaire en cas de risque intermédiaire et élevé et doit être considéré comme la technique de référence (3).

Curage ganglionnaire dans le cancer de la prostate

Étendu du curage : ilio-obturateur vs. pelvien étendu

La discussion entre la réalisation d’un curage ilio-obturateur ou pelvien étendu lors de la prostatectomie totale était source de discussion il y a quelques années. La base de données “Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor” (CaPSURE) démontrait dans les années 2000 une modification des pratiques chirurgicales avec notamment une diminution de l’étendue du curage au fil des années, avec comme principaux arguments une diminution du risque de métastases ganglionnaires en cas de risque faible, la réduction de la durée opératoire  et la morbidité associée à un curage extensif.
Deux essais cliniques randomisés publiés en 2021 ont comparé le curage limité ilio-obturateur et le curage pelvien étendu dans le cancer de la prostate.
Ainsi Jean F.P. Lestingi et al. ont permis de mettre en évidence une sous-estimation du statut ganglionnaire en cas de curage limité ilio-obturateur en comparaison avec le curage étendu (55). En revanche, sur les critères oncologiques, le curage étendu n’a pas montré de bénéfice sur le curage limité en termes de survie sans récidive biologique, de survie sans métastase ou encore de survie spécifique. Dans l’autre essai contrôlé de Karim A. Toujer et al., aucune différence entre les deux techniques de dissection n’a été mise en évidence concernant la survie sans récidive biologique. Par ailleurs un taux de complication similaire a été observé dans les deux techniques (7,3% pour le curage limité vs. 6,4% pour le curage étendu), avec une grande majorité de complications mineures.
En conclusion, bien que le curage étendu ne semble pas apporter de bénéfice oncologique par rapport au curage limité, il semble néanmoins améliorer la stadification ganglionnaire et apporter des informations essentielles sur le pronostic, et ce bien plus que toute autre technique disponible à ce jour (56).
C’est pourquoi le curage pelvien étendu est la technique de référence actuellement recommandée par les sociétés savantes françaises et européennes (3,57).

Table des matières

I. TABLE DES ABREVIATIONS
II. INTRODUCTION
1) Épidémiologie du cancer de la prostate
2) Facteurs de risque du cancer de la prostate
3) Dépistage vs. détection précoce
4) Diagnostic du cancer de la prostate
5) Anatomopathologie du cancer de la prostate
6) Extension du cancer de la prostate
7) Stadification du cancer de la prostate
8) Groupes pronostiques du cancer de la prostate
9) Bilan d’extension du cancer de la prostate
10) Options thérapeutiques du cancer de la prostate localisé
a) Cancer de la prostate localisé de faible risque
b) Cancer de la prostate localisé de risque intermédiaire
c) Cancer de la prostate à haut risque
11) Statut ganglionnaire du cancer de la prostate
a) Marqueurs et données biopsiques
b) Imagerie
c) Le curage ganglionnaire
12) Curage ganglionnaire dans le cancer de la prostate
a) Étendu du curage : ilio-obturateur vs. pelvien étendu
b) Limites d’exérèse
c) Morbidité peropératoire et post-opératoire liée au curage pelvien étendu
d) Indications
e) Ganglion sentinelle
f) Incidence et pronostic des patients pN1
g) Recommandations actuelles pour la prise en charge des patients pN1
13) Objectifs de travail
III. MATERIEL ET METHODES
1) Critères d’inclusion
2) Critères d’exclusion
3) Population d’étude
4) Critères de jugements principal et secondaires
5) Analyses statistiques
6) Covariables et suivi
IV. RESULTATS
V. DISCUSSIONS ET DONNEES ACTUELLES DE LA LITTERATURE
VI. CONCLUSION
VII. PERSPECTIVES
VIII. BIBLIOGRAPHIE

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