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Anatomo-physiologie de l’appareil urinaire
L’appareil urinaire est constitué des reins et des uretères composant le haut appareil urinaire ainsi que de la vessie et de l’urètre composant le bas appareil urinaire. L’urètre est entouré d’un sphincter lisse sous contrôle végétatif et d’un sphincter strié sous contrôle volontaire. Le cycle urinaire chez un sujet sain est caractérisé par deux phases : une phase de remplissage de la vessie à basse pression caractérisée par une relaxation du muscle détrusor et une contraction sphinctérienne permettant la continence, ainsi qu’une phase mictionnelle caractérisée par une contraction du muscle détrusor et une relaxation sphinctérienne assurant la miction.
Description des troubles urinaires
Les troubles du bas appareil urinaire se définissent en fonction de la phase atteinte. Les troubles de la phase de remplissage définissent le syndrome clinique d’hyperactivité vésicale (HAV). L’HAV est un tableau clinique composé d’urgenturies avec ou sans fuite urinaire, habituellement associées à une pollakiurie et une nycturie. L’urgenturie ou urgence mictionnelle est définie par l’International Continence Society (ICS) comme le désir soudain (envie soudaine), impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner (besoin difficile ou impossible de différer). C’est un besoin qui est anormal par sa brutalité et son intensité (1,2). La pollakiurie est définie par l’ICS comme l’augmentation de la fréquence mictionnelle et la nycturie comme un besoin d’uriner réveillant le patient. Les troubles de la phase mictionnelle et post-mictionnelle se traduisent par une dysurie et/ou une rétention urinaire chronique. Ils peuvent être liés à une obstruction anatomique, un défaut de contractilité vésicale, une hypertonie du sphincter urétral ou une dyssynergie vésico-sphinctérienne (DVS). La dysurie se définit par la présence d’un ou plusieurs des symptômes ci-dessous :
– En phase mictionnelle : faiblesse du jet urinaire, jet en arrosoir, jet haché, jet hésitant, miction par poussée abdominale, miction traînante, gouttes terminales.
– En phase post-mictionnelle : sensation de vidange vésicale incomplète, gouttes retardataires.
Les patients peuvent avoir des troubles mixtes, associant des symptômes des deux phases. La prise en charge de ces troubles regroupe plusieurs enjeux : protéger l’appareil urinaire et améliorer la qualité de vie du patient en soulageant ses symptômes.
Physiopathologie neurologique de l’appareil urinaire
Neuro-anatomie du système efférent
Le système nerveux central intervient à plusieurs niveaux dans la commande du cycle urinaire :
Contrôle encéphalique
Le gyrus cingulaire et la partie dorso-latérale du cortex pré-frontal droit seraient impliqués dans le contrôle de la miction. Blok et al ont réalisé une étude afin de visualiser en tomographie par émission de positions les zones cérébrales activées lors de la miction. La partie dorso-latérale ducortex préfrontal droit était activée lorsque la miction débutait et le flux sanguin cérébral était diminué au niveau du gyrus cingulaire antérieur droit lorsque le sujet se retenait d’uriner (3). Il est probable que l’activation du cortex préfrontal et du gyrus cingulaire antérieur ne soit pas spécifique de la miction, mais soit liée à des actions plus générales telles que l’attention et la sélection d’une réponse appropriée. L’hypothalamus serait également impliqué : le noyau pré-optique envoie des projections directement sur le centre mictionnel protubérantiel. Bien que la participation du noyau pré-optique hypothalamique dans la miction soit confirmée par les études par tomographie par émission de positions, son rôle exact demeure méconnu. On peut supposer que l’influence directe de cette aire hypothalamique sur le centre mictionnel protubérantiel détermine le début de la miction .
Contrôle pontique
Deux régions pontiques sont impliquées dans la miction :
– M-region ou centre M qui active la miction. Cette région a des connections avec des neurones parasympathiques destinés à l’innervation vésicale et des interneurones inhibiteurs des motoneurones innervant la musculature pelvienne (noyau d’Onuf) .
– L-region ou centre L qui inhibe la miction. Cette région a des projections sur les motoneurones sacrés des noyaux d’Onuf .
Contrôle mésencéphalique
La substance grise péri-acqueducale reçoit les afférences sensitives du bas appareil urinaire et les transmet au système protubérantiel. Il a ainsi été suggéré qu’au cours du remplissage vésical, la substance grise périacqueducale exerçait une influence tonique permanente sur les neurones du centre L. Lorsque la vessie atteint un certain seuil de remplissage et que la situation est appropriée, il y aurait une permutation de l’activité des neurones du centre L aux neurones du centre M. Il résulterait de cette modification une relaxation du sphincter urétral et une contraction du détrusor, permettant la vidange vésicale .
Contrôle cérébelleux
Le cervelet aurait une action inhibitrice lors de la phase de continence et un rôle facilitateur durant la miction . Une augmentation du débit sanguin cérébelleux au cours de la miction est retrouvée chez le sujet sain .
Contrôle médullaire
– Par le système sympathique T10-L2 qui permet la contraction du sphincter lisse et la relaxation du détrusor lors de la phase de remplissage pour assurer la continence passive via le nerf hypogastrique.
– Par le système parasympathique S2-S4 qui permet la contraction du détrusor lors de la phase de vidange pour assurer la miction via le nerf pelvien.
– Par le système somatique S2-S3-S4 qui assure la continence active avec la contraction du sphincter strié via le nerf pudendal.
Neuro-anatomie du système afférent
Le circuit neurologique sensoriel des voies excrétrices inférieures intègre le nerfpelvien parasympathique, le nerf hypogastrique sympathique et le nerf pudendal somatique. L’activation de ces voies afférentes se propage après stimulation des récepteurs intraendothéliaux, sous-endothéliaux et musculaires des terminaisons nerveuses, vésicales ou urétrales. La production d’un signal afférent est médiée par une multitude de neurotransmetteurs tels que l’acétylcholine et la noradrénaline. On trouve principalement deux types de neurones participant au système afférent du bas appareil urinaire :
Les neurones faiblement myélinisés de type A-Delta
Ce sont des fibres de petit diamètre, véhiculant des informations sensorielles. Elles offrent notamment des informations sur le toucher léger superficiel, ainsi que sur la stimulation thermique froide non douloureuse (terminaisons libres thermosensibles à faible seuil d’activation) et sur la douleur aiguë rapide de type « piqûre » (terminaisons libres nociceptives répondant à des stimulations à bas seuil d’activation mais capables de répondre à des seuils plus élevés : thermiques, mécaniques et chimiques). Elles sont également connectées à des terminaisons libres nociceptives ne répondant qu’aux stimulations à haut seuil d’activation.
Les neurones non myélinisés de type C
Fibres motrices et sensorielles, ce sont les plus petites de toutes les fibres nerveuses.Elles sont dépourvues de tout recouvrement de myéline, et donc très lentes de conduction. Elles représentent en fait la très large majorité des afférences cutanées (60 à 90 %) et la quasi-totalité des afférences viscérales. Elles sont connectées à des terminaisons libres, sans structures particulières, en tout point identiques à celles des fibres A-delta. Les terminaisons libres connectées aux fibres C offrent les informations sur la stimulation thermique chaude non douloureuse (terminaisons libres thermosensibles à faible seuil d’activation) et sur la douleur de type « brûlure » (terminaisons libres nociceptives ne répondant qu’aux stimulations à haut seuil d’activation).
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Table des matières
I)INTRODUCTION
II) GENERALITES
III) METHODOLOGIE
IV) RESULTATS
V) COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI) CONCLUSION
VII) REFERENCES
ANNEXES
RESUME
