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La vascularisation
La vascularisation de l’uretère est assurée en moyenne par cinq artères (35).
Mais ce nombre peut varier de trois à neuf.
Les uretères sont vascularisés par des branches artérielles issues des vaisseaux voisins tout au long de leur trajet vers la vessie.
Les artères rénales et surrénaliennes vascularisent leur partie supérieure.
Leur partie moyenne reçoit des branches de l’aorte abdominale : les artères gonadiques (testiculaires ou ovariennes) et les artères iliaques communes.
Dans la cavité pelvienne, les uretères sont vascularisés par une ou plusieurs branches issues des artères iliaques internes.
Dans tous les cas, les artères qui vascularisent les uretères se divisent en branches ascendantes et descendantes, qui forment des anastomoses longitudinales.
Un abord médian respecte donc au mieux la vascularisation de l’uretère pelvien (25 ; 35). Les tissus péri-urétéraux étant également vascularisés par les artères sous-péritonéales, la préservation des attaches péritonéales s’avère très importante dans les hystérectomies élargies avec curage pour cancer du col utérin (25 ; 35).
Ces rapports expliquant le risque urétéral de la chirurgie pelvienne par voie abdominale chez la femme, sont sensiblement modifiés par les tractions qu’on exerce sur le col quand on opère par voie vaginale (42). L’artère utérine glissant sur le chevalet représenté par le coude de l’uretère, allonge le segment situé entre le croisement de l’uretère et le contact avec l’utérus, diminuant les risques de lésions urétérales lors de l’hémostase de l’artère utérine.
Le drainage lymphatique des uretères présente une organisation similaire à celle de la vascularisation artérielle.
La lymphe de la partie inférieure se draine vers les nœuds lymphatiques associés aux vaisseaux iliaques internes et externes.
Innervation des uretères
L’innervation des uretères est assurée par : les plexus rénal, aortique, hypogastrique supérieur et inférieur, via les branches nerveuses qui cheminent avec les vaisseaux sanguins.
La vessie
Anatomie descriptive
La vessie, élément le plus antérieur des viscères pelviens, est un réservoir musculo-membraneux interposé entre les uretères et l’urètre. Elle est logée dans la partie antérieure de l’espace pelvi-viscéral sous péritonéal :
au dessus du plancher pelvien ;
en arrière du pubis ;
en avant de l’appareil génital chez la femme et du rectum chez l’homme.
La vessie vide a la forme d’une cupule et est en situation exclusivement pelvienne. Pleine, elle tend à prendre une forme globuleuse et dépasse le détroit supérieur, devenant ainsi abdomino-pelvienne, accessible à la ponction abdominale et repérable à la percussion (figure 7).
Trois orifices apparaissent au niveau de la base de la vessie (figure 8):
l’ostium urétral ou col de la vessie qui constitue son point le plus déclive chez le sujet debout (2 ,5 cm en arrière de la symphyse pubienne) ;
les deux ostiums urétéraux qui occupent un siège très fixe, à 1 cm de part et
d’autre de la ligne médiane.
Ces 3 orifices permettent de distinguer deux parties à la base de la vessie :
le trigone vésical qui est limité par ces 3 orifices.
le bas-fond vésical situé en haut et en arrière du pli inter-urétérique de profondeur croissante avec l’âge.
Les moyens de fixité de la vessie sont nombreux mais peu efficaces. En fait, la paroi supérieure de la vessie est mobile alors que le col, la base et notamment la région du trigone sont remarquablement fixes :
chez la femme : par l’intermédiaire du vagin, lui-même soutenu par les muscles élévateurs de l’anus;
chez l’homme : grâce à ses connexions avec la prostate.
Il existe un cas particulier :
chez la gestante, la situation varie avec l’âge de la grossesse.
Au 1er trimestre, la vessie est pelvienne. Puis, lorsque la présentation s’engage, le plus souvent la vessie monte au dessus de la symphyse pubienne et devient abdominale.
Parfois, elle présente une forme en sablier avec un prolongement abdominal et un autre pelvien.
Chez la femme qui a subi une césarienne antérieure, en particulier s’il s’agit d’une hystérotomie longitudinale, il n’est pas rare de voir la vessie qui adhère à la face antérieure de l’utérus, accompagner celui-ci dans son ascension.
Rapports avec les organes génitaux
Chez la femme
La base de la vessie repose essentiellement sur la paroi vaginale antérieure. Entre la vessie et le tractus génital, il existe un plan plus ou moins clivable : le septum vésico-génital. Ce dernier se subdivise en deux parties : en haut le septum vésico-utérin, et en bas le septum vésico-vaginal.
Les rapports vésico-utérins
La base vésicale entre en contact avec l’isthme utérin par l’intermédiaire du péritoine. Celui-ci, après avoir tapissé la face supérieure de la vessie, se recourbe en cul-de-sac vésico-utérin, et recouvre ensuite la face antéro-inférieure du corps utérin.
Sous le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin, se situe le septum vésico-utérin constitué sur la ligne médiane par le fascia de LENHOSSEK ; et sur les côtés par les ligaments vésico-utérins en profondeur.
Les rapports de la face postérieure de la vessie avec le segment inférieur au cours de la grossesse sont variables selon la profondeur du cul-de-sac vésico-utérin.
Les rapports vesico-vaginaux
Le bas-fond vésical est solidairement fixé à la paroi antérieure du vagin par l’intermédiaire du septum vésico-vaginal.
Dans l’épaisseur de la partie supérieure de la cloison vésico-vaginale, est située la portion terminale de l’uretère pelvien. Le trigone vésical situé en dessous du bas-fond vésical, répond directement au triangle de PAULICK, formé par l’écartement de la colonne de la paroi vaginale inférieure.
Lorsque l’intimité entre les deux organes (la vessie et le vagin) est étroite, la vessie ne peut fuir la face postérieure de la symphyse pubienne. Les lésions vésicales sont donc possibles au cours de l’accouchement : ischémie et fistule vésico-vaginale, provoquées par une tête trop longtemps retenue dans l’excavation pelvienne ; déchirures vésico-vaginales lors de l’application difficile de forceps ou par esquilles osseuses lors de la crânioclasie.
Chez l’homme
La loge vésicale communique avec la loge prostatique en bas et en arrière.
La loge vésicale est séparée de la vessie par une épaisse couche de tissu cellulo-conjonctif qui est large et épaisse en arrière, autorisant un décollement facile entre vessie et péritoine (comme chez la femme).
La base ou face postéro-inférieure dans la surface du triangle interdéférentiel est toute proche de la face antérieure de l’ampoule rectale.
Rapports avec les autres organes
La face supérieure de la vessie répond au côlon sigmoïde à gauche, d’où la possibilité de fistule aussi bien chez l’homme que la femme (surtout dans les atteintes néoplasiques ou inflammatoires du côlon sigmoïde).
ETIOLOGIES, FACTEURS DE RISQUE ET MECANISMES DES LESIONS UROLOGIQUES IATROGENES (124, 158)
Les lésions urétérales iatrogènes
Les étiologies et les facteurs de risque varient en fonction des différents types de chirurgie qui s’intéressent à la région pelvienne.
L’atteinte possible de l’uretère est un fait si établi qu’il n’est guère de technique chirurgicale concernant un viscère abdominal qui ne fasse état de cette éventualité » (P. Fabre et R. Couvelaire) (39).
En effet l’uretère peut souffrir d’un traumatisme chirurgical en un point quelconque de son trajet ; mais dans la pratique, c’est essentiellement entre son franchissement du promontoire et son implantation vésicale que cela se produit (c’est-à-dire au niveau de l’uretère pelvien).
Les sections, les écrasements, les ligatures, les brûlures, les dévascularisations de l’uretère observées lors de la chirurgie ouverte, ainsi que les perforations, les dilacérations, les avulsions, ou les prolapsus intra-vésicaux lors des actes endo-urétéraux, sont des lésions qui peuvent être pourvoyeuses de sténoses ou de fistules.
Les autres facteurs de risque sont représentés par des antécédents d’intervention ou d’inflammation pelvienne, l’endométriose, des anomalies anatomiques et l’annexectomie après hystérectomie antérieure (35 ; 117 ; 116).
L’uretère serait l’organe intra abdominal le plus radiosensible. La nocivité de l’irradiation apparaît surtout lorsqu’elle est combinée à la chirurgie. Et cela d’autant plus que ce geste chirurgical est extensif, et donc préjudiciable à la vascularisation urétérale (38). La fréquence des rétrécissements urétéraux chez les patientes traitées par radiothérapie pour cancer du col de l’utérus est de 1%, mais monte à 5,3% dans les associations radio chirurgicales ou après un cathétérisme urétéral préventif (35). Les lésions radio induites semblent survenir entre 4 et 6 cm de l’orifice urétéral au point où l’uretère croise le ligament large et où s’observe l’irradiation maximale.
L’obstruction urétérale après irradiation et chirurgie apparaît après le 3ème-4ème mois, tandis que l’obstruction urétérale suivant l’irradiation isolée survient plus tardivement entre 6 mois et 10 ans (35).
Les diagnostics se posent différemment en cours d’intervention et en post-opératoire et gagnent à être le plus précoce possible, assurant un résultat meilleur à moindre désagrément pour le patient.
L’incidence de ces facteurs varie suivant le type de chirurgie.
La chirurgie gynécologique
Historiquement, l’hystérectomie abdominale était la cause la plus connue des blessures iatrogènes de l’uretère.
Les facteurs de risque de la blessure urétérale pendant la chirurgie ouverte comprennent les volumineuses tumeurs, la fibrose rétro-péritonéale, l’irradiation, les processus inflammatoires, les reins ectopiques et la duplication urétérale. Ils peuvent tous aboutir à une modification des rapports anatomiques de l’uretère (139).
La Chirurgie générale et digestive
Après les interventions chirurgicales gynécologiques, la chirurgie colorectale cause la plupart des lésions iatrogènes de l’uretère (124).
L’amputation abdomino-périnéale est responsable de la majorité de ces blessures, et l’uretère gauche est impliqué le plus souvent (15).
L’intégrité de l’uretère peut être compromise en chirurgie générale et digestive (3). Il est alors particulièrement exposé lors des sigmoïdectomies (à proximité de l’artère mésentérique inférieure), lors des colectomies droites (à proximité du promontoire), lors des résections rectales (durant l’exérèse du méso-rectum), lors des hystérectomies extra-fasciales ou élargies, mais également lors de toute appendicectomie rétro-cæcale ou de tout geste de repéritonisation. Ce risque est majoré en cas d’endométriose, de fibrose rétro-péritonéale, de diverticulite ou d’abcès comme en cas de duplication urétérale, d’ectopie rénale, et d’antécédents de radiothérapie (158).
La chirurgie vasculaire
La blessure iatrogène de l’uretère pendant la chirurgie vasculaire est fréquente. Il peut s’agir de lésions diagnostiquées en per-opératoire ou de fistule et d’hydronéphrose diagnostiquées en post-opératoire.
Les patients subissant une reprise de la chirurgie aorto-iliaque semblent être plus exposés au risque de complication urologique.
Les facteurs de risque comportent : la dévascularisation urétérale, la fibrose rétro-péritonéale, l’irradiation, les infections, les faux anévrysmes et les antécédents de greffe, l’utilisation prolongée d’une sonde urétérale, la compression et l’obstruction. Ces quatre dernières constituent surtout un facteur de risque pour le développement des fistules (124).
La chirurgie urologique
Les lésions urétérales qui surviennent pendant les interventions urologiques sont de plus en plus fréquentes. Dans une série récente, elles constituaient 42% de toutes les blessures iatrogènes de l’uretère. L’incidence accrue de ces lésions est directement liée
l’augmentation de l’utilisation des équipements endoscopiques en particulier l’urétéroscopie (la chirurgie endoscopique représente 79% des lésions tandis que la chirurgie ouverte représente 21% de ces lésions) (124).
La majorité de ces lésions surviennent sur l’uretère distal (124).
Les facteurs de risque des lésions urétérales en urologie sont dominés par : les radiations, les tumeurs, l’inflammation et les calculs. La blessure peut aussi être causée par l’équipement utilisé comme les fils, les paniers, les lithotripteurs comme le lithotripteur électro-hydraulique (124).
En coelio-chirurgie (1)
Les facteurs de risque sont encore plus significatifs en cas d’intervention coelioscopique (78). En effet, toutes les études sur les complications de la coelio-chirurgie retrouvent un risque de complications corrélé à l’expérience du chirurgien. Selon CHAPRON (31), il existerait deux pics de complications : le premier lors de l’apprentissage de cette chirurgie et de ses spécificités, le deuxième plus tardif, lorsque le chirurgien effectue des interventions majeures et avancées qui exposent à un risque plus élevé de complications.
Le risque de complications en coelio-chirurgie, toutes spécialités confondues est statistiquement corrélé à l’importance du geste et de la pathologie traitée (35). Certaines pathologies gynécologiques comme l’endométriose et les cancers utérins modifient les rapports urétéraux et peuvent aussi accroître le risque de lésions.
Cependant, la plupart des lésions urétérales compliqueraient une intervention pour lésion bénigne, jugée de déroulement « simple »par le praticien (35; 122), quelle que soit le type de chirurgie.
Autres causes
D’autres types de gestes chirurgicaux peuvent léser les uretères à savoir :
La chirurgie spinale pour la maladie du disque ;
L’hystérectomie par voie vaginale ;
La chirurgie orthopédique lors de la fixation per-coelioscopique du rachis par voie antérieure.
Les lésions vésicales iatrogènes
Etiologies
Elles sont la conséquence de difficultés ou de fautes techniques au cours d’une chirurgie pelvienne.
Elles peuvent se produire :
en zone péritonisée :
au cours d’une laparotomie médiane sous-ombilicale ;
lors de la chirurgie gynécologique d’autant plus qu’il existe des lésions inflammatoires, néoplasiques ou radiques créant des adhérences entre la vessie et l’utérus. en zone sous péritonéale :
. lors de la chirurgie gynécologique par voie basse ;
. lors de toute chirurgie pelvienne (143).
Les facteurs de risque et les mécanismes
Le principal facteur exposant au risque de lésions vésicales au cours d’une chirurgie pelvienne est essentiellement la vessie pleine. D’où l’une des nécessités d’un sondage vésical en début d’intervention.
Certains types d’incisions telles que les incisions utérines segmento-corporéales augmentent le risque d’exposer la vessie à des complications chirurgicales, de même que les antécédents d’intervention ou d’inflammation pelvienne, les anomalies anatomiques et l’annexectomie après hystérectomie.
Le contrôle et le parage de la brèche vésicale reconnue, réalisés en per-opératoire aboutissent généralement à la cicatrisation à condition qu’un drainage vésical de quelques jours y soit associé.
Quant aux mécanismes de ces lésions iatrogènes, il s’agit essentiellement :
de plaies par contusion ou taille vésicale ;
de communications anormales entre la vessie, le vagin et/ou l’utérus, qui impliquent : une perforation de la paroi vaginale ou utérine, et l’établissement d’un trajet intermédiaire constituant ainsi une fistule. Ces fistules vésico-génitales, qui sont des cas particuliers de complications urologiques relèvent de deux principales causes :
les plaies vésicales méconnues ou mal traitées ;
les nécroses secondaires de la paroi vésicale.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. ANATOMIE
1. LA CAVITE PELVIENNE (54)
2. LES URETERES PELVIENS
2.1. ANATOMIE DESCRIPTIVE
2.2. LES MOYENS DE FIXITE
2.2.1. Chez la femme
2.2.2. Chez l’homme
2.3. LES RAPPORTS DE L’URETERE
2.3.1. Chez la femme
2.3.2. Chez l’homme
2.4. LA VASCULARISATION
2.5. INNERVATION DES URETERES
3. LA VESSIE
3.1. ANATOMIE DESCRIPTIVE
3.2. RAPPORTS AVEC LES ORGANES GENITAUX
3.2.1. Chez la femme
3.2.2. Chez l’homme
3.3. RAPPORTS AVEC LES AUTRES ORGANES
II. ETIOLOGIES, FACTEURS DE RISQUE ET MECANISMES DES LESIONS UROLOGIQUES IATROGENES (124, 158)
1. LES LESIONS URETERALES IATROGENES
1.1. LA CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE
1.2. LA CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE
1.3. LA CHIRURGIE VASCULAIRE
1.4. LA CHIRURGIE UROLOGIQUE
1.5. EN COELIO-CHIRURGIE (1)
1.6. AUTRES CAUSES
2. LES LESIONS VESICALES IATROGENES
2.1. ETIOLOGIES
2.2. LES FACTEURS DE RISQUE ET LES MECANISMES
III. ANATOMO-PATHOLOGIE DES LESIONS UROLOGIQUES IATROGENES
1. LES LESIONS URETERALES (143)
2. LES LESIONS VESICALES
IV. ASPECTS CLINIQUES DES LESIONS UROLOGIQUES IATROGENES
1. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE :
2. FORMES CLINIQUES
2.1. LES FISTULES URETERO-VAGINALES (F.U.V) (83, 153)
2.1.1. Définition – généralités
2.1.3. Diagnostic
2.2. LES FISTULES URETERO-COLIQUES
2.3. LA FISTULE ARTERIO-URETERALE
2.4. LA FISTULE URETERO-UTERINE
2.5. LA FISTULE VESICO-VAGINALE (F.V.V) (51 ; 81 ; 119)
2.6. LA FISTULE VESICO-UTERINE (F.V.U) (82)
V. ASPECTS THERAPEUTIQUES DES LESIONS UROLOGIQUES
1. TRAITEMENT DES LESIONS URETERALES
1.1. TRAITEMENT CURATIF
1.1.1. Bases du traitement
1.1.2. Les moyens et les méthodes
1.1.2.1. Techniques chirurgicales
1.1.2.2. Techniques endoscopiques
1.1.2.3. Autres techniques
1.1.3. Les indications
1.1.3.1. Lésions urétérales diagnostiquées en per- opératoire
1.1.3.2. Lésions diagnostiquées en post- opératoire
1.2. TRAITEMENT PREVENTIF DES LESIONS URETERALES
1.2.1. L’U.I.V ou l’U.P.R pré-opératoire
1.2.2. Le cathétérisme urétéral préventif
1.2.3. Précautions per-opératoires
2. TRAITEMENT DES LESIONS VESICALES
2.1. BUTS
2.2. MOYENS
2.2.1. Médicaux (104)
2.2.2. Chirurgicaux
2.3. INDICATIONS
2.3.1. La plaie vésicale
2.3.2. Les fistules vésico-vaginales (134)
2.3.3. Les fistules vésico-utérines
DEUXIEME PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. OBJECTIFS DE L’ETUDE
1. OBJECTIF GENERAL
2. OBJECTIFS SPECIFIQUES
II. CADRE DE L’ETUDE
III. PATIENTS ET METHODES
1. LES PATIENTS
2. LES METHODES
IV. RESULTATS
1. L’AGE
2. LE SEXE
3. LES INTERVENTIONS CAUSALES
5. LE DELAI DE DIAGNOSTIC
6. LES DIFFERENTS TYPES DE COMPLICATIONS
7. LES OPERATEURS
8. REPARTITION DES SPECIALISTES OPERATEURS EN FONCTION DE LA PATHOLOGIE INITIALE
9. REPARTITION DES LESIONS IATROGENES SUIVANT LE SPECIALISTE OPERATEUR
10. REPARTITION DES COMPLICATIONS EN FONCTION DE L’INTERVENTION CAUSALE
11. TRAITEMENTS EN FONCTION DU TYPE DE COMPLICATION
12. LES TRAITEMENTS ET LES RESULTATS OBTENUS
13. SUITES OPERATOIRES
V. DISCUSSION
1. L’AGE
2. LE SEXE
3. LE DELAI DE DIAGNOSTIC ET DE PRISE EN CHARGE
4. ASPECTS ETIO-PATHOGENIQUES
4.1. CURE PAR VOIE BASSE
4.2. CURE PAR VOIE HAUTE (143 ; 85)
4.2.1. Chirurgie gynéco-obstétricale
4.2.2. La chirurgie vasculaire
5. LES SPECIALISTES CONCERNEES
6. LES MODALITES DE PRISE EN CHARGE
6.1. LES PLAIES VESICALES (25 ; 143)
6.2. LES LESIONS URETERALES
6.3. LES FISTULES UROLOGIQUES
6.3.1. Fistule urétéro-vaginale
6.3.2. Fistule urétéro-utérine
6.3.3. Fistule vésico-utérine
6.3.4. Fistule urétéro-colique (F.U.C)
6.3.5. Fistule artério-urétérale (F.A.U)
6.3.6. Les fistules vésico-vaginales (F.V.V)
7. LES RESULTATS GLOBAUX
8. MESURES PREVENTIVES DES LESIONS UROLOGIQUES IATROGENES
8.1. PREVENTION DES LESIONS URETERALES
8.2. PREVENTION DES LESIONS VESICALES
CONCLUSION
REFERENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
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