Soutenance mémoire
Anatomo-pathologie de l’athérosclérose
Selon l’OMS il s’agit d’une « association variable de modifications de l’intima des artères consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, un développement de tissu fibreux et des dépôts calcaires, le tout associé à des modifications de la média » La plaque d’athérosclérose dite adulte est formée de deux zones distinctes : la chape fibreuse : en superficie, dominée par l’infiltration cellulaire et la fibrose péri cellulaire et le noyau lipidique : en profondeur, sous le dôme de la chape fibreuse, pratiquement acellulaire, rempli d’un matériel nécrotique et de cristaux de cholestérol. L’athérosclérose est une maladie qui progresse très lentement. Après plusieurs décennies d’évolution silencieuse, vont apparaitre des signes en rapport avec l’obstruction progressive des artères dû à la croissance de la plaque, et des complications thrombotiques aigues suite à la rupture ou l’ulcération de cette dernière qui font toute la gravité de la maladie.
Coronaropathies non athéromateuses
Elles regroupent moins de 5% des cas d’insuffisance coronaire, dont les principales sont :
-La thrombose sur artère « saine », rarissime chez le sujet jeune, survient à la faveur d’anomalies plaquettaires et au niveau d’une zone de fibrose intimale sous-endothéliale. Sa cause est inconnue
-Le spasme sur coronaire sain a été incriminé, en particulier chez les grands tabagiques. La présence d’un pont myocardique sur l’artère interventriculaire antérieure (IVA) pourrait faciliter la survenue d’u spasme.
-Les embolies coronaires (à point de départ intracardiaque), la fibrose postradiothérapique des troncs coronaires, les dissections coronaires isolées, mes artérites et anévrismes coronaires non artérioscléreux sont exceptionnels .
LA CORONAROGRAPHIE
Définition
La coronarographie des artères coronaires est un examen complémentaire invasif par voie percutanée rétrograde [19] qui permet d’obtenir une opacification temporaire des réseaux coronaires gauche et droit par injection de produit de contraste iodé sous contrôle scopique ou graphique par rayons X. l’image radiologique obtenue est la projection plane du contenu endoluminal des artères. Il s’agit d’une image de projection et de sommation. Pour chaque artère étudiée chaque segment important doit être imaginé dans l’espace, afin de repérer la ou les incidences qui permettent au faisceau de rayon X d’être perpendiculaire au long axe du segment observé, sans superposition avec d’autres segments artériels. Le contraste radiologique est obtenu par l’injection d’un produit iodé. Elle a donc pour but de décrire le lit coronaire : les artères sténosées et leur degré de sténose, la qualité du lit d’aval et l’importance du lit d’aval.
Les principales incidences
L’opérateur procède à plusieurs incidences des artères coronaires et périphériques pour les dégager les unes des autres, limiter les images de superposition afin de réaliser une analyse anatomique de chacune Les différentes positions de l’appareil au cours de l’examen ont une terminologie bien précise : On parlera d’incidence en OAD (Oblique Antérieur Droite) lorsque le capteurplan sera placé à la droite du patient, d’incidence en OAG(Oblique Antérieur Gauche) lorsque le capteur-plan sera placé à la gauche du patient ; d’incidence crâniale lorsque le capteur-plan sera placé vers la tête du patient et d’incidence caudale lorsque le capteur-plan sera placé vers les pieds du patient.
Donc avant toute description d’une sténose, l’observateur doit prendre en compte plusieurs éléments préalables :
● L’image sur laquelle est interprétée la sténose doit correspondre au temps diastolique pour les coronaires,
● Une bonne interprétation doit reposer, si cela est possible, sur deux incidences orthogonales,
● Ces incidences doivent permettre au faisceau de rayons X d’être perpendiculaire autant que possible au segment artériel analysé,
● Prendre en compte le centrage de la lésion afin de considérer d’éventuelles distorsions lors de la formation de l’image.
● Le remplissage de l’artère par le produit de contraste doit être complet .
Analyse Descriptive d’une Sténose Coronaire
La coronarographie sélective reste la méthode de référence permettant de visualiser convenablement l’anatomie coronaire. Elle est l’étape préalable à toute décision de revascularisation myocardique, elle va permettre :
✓ Préciser la topographie des lésions coronaires qui peuvent se répartir sur les trois axes coronaires : interventriculaire antérieure, circonflexe, coronaire droite et le tronc commun. On parle donc de lésions mono-, bi- ou tritronculaires selon le nombre d’axes atteints.
✓ Apprécier la significativité des lésions coronaires : la sténose est considérée comme hémodynamiquement significative quand la réduction du diamètre de la lumière à son niveau est supérieure ou égale à 70% de celui du calibre de référence pour les artères péricardiques et à 50% pour le tronc commun gauche.
✓ Faire l’étude qualitative des lésions coronaires : associée à l’étude quantitative du degré de sténose, l’aspect de la lésion participe à la notion de sévérité lésionnelle.
Cette classification, malgré certaines limites, peut être un guide pour le choix d’un traitement antiagrégant adjuvant dans l’angioplastie coronaire réputée à hait risque (anticorps antiglycoproteine IIbIIIa pour l’angioplastie des lésions B2, B2+ et C). Aujourd’hui le score angiographique SYNTAX [23] est de plus en plus utilisé. Il est calculé en ligne (www.syntaxscore.com) ou à l’aide d’un logiciel. Le flux antérograde est étudié au cours de la coronarographie par la classification TIMI [24] ci-dessous.
Lorsqu’une sténose coronaire hémodynamiquement significative et une ischémie myocardique sont établies, la décision de faire une angioplastie fait intervenir différents critères [21] :
✓ La faisabilité technique au niveau de la lésion
✓ Le nombre de lésions significatives, leur localisation, leur complexité
✓ La possibilité de revascularisation complète ou non
✓ L’évaluation du risque immédiat, des résultats à court et long terme de l’angioplastie comparée à la chirurgie par l’EUROSCORE [25] couplée au score SYNTAX.
Indications
● Coronarographie d’évaluation chez le coronarien stable L’examen est réalisé ici chez un coronarien connu, son diagnostic doit être, compte tenu d’un évènement clinique ancien ou récent sans équivoque et/ou d’un haut niveau de preuve d’ischémie myocardique (scintigraphie myocardique, échographie de stress) et/ou d’une coronarographie antérieure, et/ou d’une revascularisation antérieure (angioplastie, pontage)
● Coronarographie d’évaluation en urgence chez le patient coronarien instable. Les indications consensuelles sont les suivantes :
-l’infarctus du myocarde aigue dans le cadre d’une angioplastie primaire ;
-l’infarctus du myocarde aigue dans le cadre d’une angioplastie de sauvetage ;
-l’angor instable réfractaire au traitement médical optimal pour lequel est envisagé in geste de revascularisation ;
-le syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST- (SCA ST-) : dans les 24-48 heures voire plus tôt si les critères de gravité ou si forte probabilité clinique en cas d’angor instable.
-l‘infarctus du myocarde aigu compliqué d’un choc cardiogénique ;
-Un arrêt cardiaque ressuscité lié à une fibrillation ou une tachycardie ventriculaire
-Suspicion d’un angor de Prinzmetal pour un test au Methergin.
● Coronarographie d’évaluation préopératoire
Chez un patient valvulaire ou polyartériel en vue d’une évaluation préalable du réseau coronaire. Elle est systématique s’il existe un angor clinique ou une suspicion de cardiopathie ischémique sous-jacente, ou chez un homme de plus de 40ans, une femme ménopausée, un patient présentant au moins un facteur de risque cardio-vasculaire ou une dysfonction ventriculaire gauche systolique.
● Coronarographie dans le cadre d’un bilan étiologique
Chez un patient valvulaire ou polyartériel en vue d’une évaluation préalable du réseau coronaire. Elle est systématique s’il existe un angor clinique ou une suspicion de cardiopathie ischémique sous-jacente, ou chez un homme de 40ans.
ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE CORONAIRE (ATL)
Définition
Angioplastie coronarienne transluminale percutanée (percutane : par la peau ; trans : à travers ; lumen : passage dans un tube ; angio : vaisseau sanguin ; plastie : façonner) (PTCA en anglais : percutaneous transluminal coronary angioplasty) pour les coronaires, angioplastie par dilatation pour les autres artères. L’angioplastie (dilatation artérielle) consiste à reperméabiliser les artères atteintes de rétrécissement ou d’occlusion en les dilatants à l’aide d’un ballonnet. Selon le délai de réalisation de cet actes thérapeutique on parlera de :
-L’angioplastie Ad hoc : Permet de combiner les actes diagnostiques et interventionnels en une seule séance (le patient étant toujours sur la table de cathétérisme), évitant ainsi une deuxième procédure invasive et les risques inhérents.
-L’angioplastie programmée : procédure différée de la coronarographie diagnostique qui donne le temps de planifier le geste et de discuter des avantages et des inconvénients de la procédure avec le patient et sa famille.
-L’angioplastie Primaire : se définie comme une angioplastie coronaire transluminale percutanée réalisée en l’absence de tout traitement thrombolytique antérieur ou concomitant c’est la stratégie de reperfusion préférentielle qui doit se limiter au traitement de la lésion coupable seule.
Les délais recommandés entre le premier contact médical et le déploiement du ballonnet et de 120 minutes. Entre l’arrivée du patient à la porte du centre et le déploiement du ballon est de moins 60 minutes si le patient est vu directement dans un centre d’ATL et de moins de 90 minutes s’il est transféré vers un centre d’ATL [26].
-L’angioplastie de sauvetage : Lorsqu’il y a échec de la thrombolyse médicamenteuse se traduisant par une augmentation de plus de 50% du sus décalage maximal du segment ST initial et / ou une persistance de la douleur thoracique, l’ATL de sauvetage est indiquée [26].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
A. RAPPELS
I. ANATOMIE DES ARTERES CORONAIRES
I.1. L´artère coronaire droite (CD)
I.2. L’artère coronaire gauche
I.3. Notion de dominance
II. PHYSIOLOGIE
II.1. La circulation coronaire
II.2. Notion de réserve coronaire
III. MALADIE CORONARIENNE
III.1. Définitions
III.2. Classification
III.3. Anatomo-pathologie
III.3.1. Anatomo-pathologie de l’athérosclérose
III.3.2. Coronaropathies non athéromateuses
IV. LA CORONAROGRAPHIE
IV.1. Définition
IV.2. Les principales incidences
IV.3. Analyse Descriptive d’une Sténose Coronaire
IV.4. Indications
V. ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE CORONAIRE (ATL)
V.1. Définition
V.2. Techniques d’angioplastie
V.2.1. Thrombo aspiration
V.2.2. Angioplastie au ballonnet nu
V.2.3. Les Ballonnets actifs
V.2.4. Le stenting direct
V.2.5. Indications actuelles de l’angioplastie
B-LA COVID-19
I. EPIDEMIOLOGIE
I.1. Contagiosité
I.2. Réservoir
I.3. Transmission
I.4. La période d’incubation
I.5. Âge et sexe
I.6. Facteurs de risque
I.7. Le taux de létalité
II. MANIFESTATIONS CARDIOVASCULAIRES DU COVID-19
II.1. Atteinte myocardique directe
II.2. Atteinte myocardique indirecte par infarctus
II.3. Lésion myocardique aiguë
II.4. Myocardite
II.5. Arythmie cardiaque
II.6. Cardiomyopathie et insuffisance cardiaque
II.7. Maladie thromboembolique veineuse
II.8. Cas particulier de la prise en charge des syndromes coronariens aigus SCA
III. LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE L’INFECTION PAR LE SARSCOV-2
III.1. Prélèvements
III.2.Étape analytique et Biologie moléculaire
III.2.1. RT-PCR
III.2.2.RT-LAMP
III.3.Sérologies
III.3.1.Tests antigéniques
III.3.2.Tests sérologiques
IV. LES SIGNES BIOLOGIQUES
V. TRAITEMENT DU COVID-19 ET LEUR IMPACT CARDIOVASCULAIRE
V.1. Les antiviraux
V.2. La chloroquine/hydroxychloroquine
V.3. La méthylprednisolone
V.4. Bloqueurs du système rénine-angiotensine et aldostérone
DEUXIEME PARTIE
I. METHODOLOGIE
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Patients et méthodes
I.2.1. Type d’étude
I.2.2. Période d’étude
I.2.3. Population d’étude
I.3. Procédure de recueil de données
I.4. Paramètres étudiés
I.4.1. Les données à l’admission
I.4.1.1. Données de l’interrogatoire
I.4.1.2. Indication de la coronarographie
I.5. Les résultats de la coronarographie et l’angioplastie
I.6. Analyse statistique
RESULTATS
I. ETUDE DESCRIPTIVE
I.1. Prévalence
I.2. Genre
I.3. Age
I.4. Répartition selon les facteurs de risque
I.5. Répartition selon le nombre de facteurs de risque
I.6.Antécédents cardiologiques
I.7. Non cardiologiques
II. CORONAROGRAPHIE
II.1.Nombre de coronarographie
II.2. Indications de la coronarographie
II.3. Voie d’abord
II.4. Lésions
III. ANGIOPLASTIE
III.1. Types
III.2.Artère traitée
III.3.Types de stents
IV. RESULTAT ANALYTIQUE
IV.1. Genre
IV.2. Age
IV.3. Facteurs de risque cardio-vasculaire
IV.4 .Indications
IV.5. Voie d’abord
IV.6. Lésions
IV.6.1. Présence de lésions
IV.6.2. Artères coupables
IV.6.2. Nombre de lésions
IV.7. Types d’angioplastie
IV.7.1. Artères traitées
IV.7.2. Types de stent
V. COMPARAISON DES DONNEES SELON LES ANNEES
DISCUSSION
I. DONNEES SOCIODEMOGRAPHIQUES
II. LA CORONAROGRAPHIE
III. L’ANGIOPLASTIE
CONCLUSION
