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L’Hypoderme
Il constitue la couche de transition entre le derme et les tissus sous-jacents. Il contient des lobules graisseux entre lesquels passent des septums fibreux rattachant le derme réticulaire aux fascias sous-jacents.
Il existe dans la graisse hypodermique une structure très grêle de faible consistance qui ne constitue pas une barrière à l ’infection et qui n’est pas individualisée partout : le fascia superficialis. En dessous de la graisse hypodermique, se trouve une aponévrose dite aponévrose superficielle, fermement adhérente au muscle quand le sous-sol est musculaire.
Cette aponévrose superficielle est profonde par rapport au fascia superficialis avec lequel la confusion terminologique est facile compte tenu de la similitude des noms.
Elle est aussi une véritable barrière physiologique, extrêmement résistante, siège électif de la nécrose, dans les fasciites.
Selon les zones anatomiques, le fascia superficialis est soit :
en dessous de la graisse hypodermique et séparé de l’aponévrose superficielle par un espace virtuel de décollement facile ;
au sein de la graisse hypodermique avec du tissu adipeux sur ses deux faces.
La vascularisation de la peau
Les connaissances actuelles en matière de vascularisation cutanée proviennent avant tout des travaux de Salmon et de Manchot [81].
Même si c ette vascularisation est variable selon la région anatomique considérée, il existe cependant une organisation générale comparable des vaisseaux à destinée cutanée.
Les vaisseaux n’existent que dans le derme et l’hypoderme. L’épiderme étant un épithélium non vascularisé, sa nutrition s’effectue à travers la lame basale par diffusion.
Les artères à d estinée cutanée proviennent des gros troncs artériels, perforent une aponévrose et pénètrent dans le tissu sous-cutané. On distingue les artères cutanées directes et indirectes :
– artères cutanées directes : elles irriguent la peau sans relais sous-aponévrotique ;
– artères cutanées indirectes : elles traversent un ou plusieurs muscles qu’elles vascularisent avant de perforer l’aponévrose sus-jacente et de parvenir à la peau.
Il existe deux plexus artériels cutanés :
– le plexus superficiel situé entre la couche papillaire et la couche réticulaire ;
– le plexus profond entre le derme et l’hypoderme.
De fines branches quittent ces plexus et vascularisent les papilles dermiques.
L’architecture des veines cutanées est semblable à celle des artères cutanées.
Il existe 3 plexus veineux, deux correspondent aux artérioles et un se situe au milieu du derme.
Les anastomoses artério-veineuses sont fréquentes au niveau du derme, surtout dans la peau épaisse. Elles ont l’aspect d’un canal tortueux unissant l’artériole à la veinule et faisant communiquer les plexus profond et superficiel. Elles constituent un court –circuit qui permet la variation du débit sanguin et concourt à la régulation thermique.
Les lymphatiques naissent par une anse borgne du sommet des papilles dermiques. Ils forment deux réseaux parallèles aux plexus artériels superficiels et profond. [69].
Innervation de la peau
La peau e st un orga ne assurant l’un des cinq sens : le toucher. Elle est richement innervée par différents nerfs sensitifs. Comme pour la vascularisation, cette innervation varie selon la zone anatomique considérée (très riche au niveau du visage et des faces palmaires des doigts ou des faces plantaires des pieds, moindre au niveau du dos).
Le réseau dermique sensitif est formé d’un plexus profond et d’un plexus superficiel superposables à la topographie artériolaire. À partir de ces plexus, des fibres individuelles s’échappent pour gagner un territoire cutané. Chaque zone cutanée est innervée par plusieurs fibres différentes du plexus. Ces fibres aboutissent à des récepteurs qui existent en deux catégories : les terminaisons nerveuses libres et les terminaisons encapsulées (ou c orpusculaires). Les récepteurs corpusculaires, qui constituent la minorité des terminaisons sensitives de la peau, sont situés dans les différentes couches du derme et de l’épiderme. Ils assurent la transduction de stimuli extérieurs en signaux transmis jusqu’au cortex. On distingue différentes structures anatomiques dont la fonction associée n’est que très schématique :
– les terminaisons de Merkel-Ranvier sont situées à la partie profonde de l’épiderme. Elles participent au tact épicritique et sont retrouvées en plus grand nombre au niveau du visage et des régions génitales ;
– les corpuscules de Meissner sont situés dans le derme papillaire. Elles participent également au tact épicritique. On les trouve surtout dans les zones de friction : paumes, plantes, faces palmaires et plantaires des doigts et orteils ;
– les corpuscules de Vater-Pacini, situés dans le derme réticulaire, qui participent au tact proprioceptif (pression et vibrations) ; on les trouve essentiellement sur les doigts, mais également dans le pénis et le clitoris ;
– les corpuscules de Krause, situés dans le derme réticulaire participent à la thermosensibilité ; on les trouve en grand nombre dans les zones de transition entre peau et muqueuses : lèvres, langue, joue, paupières, gland, clitoris, région péri anale, etc. ;
– les corpuscules de R uffini, situés dans le derme papillaire correspondraient à des artéfacts d’enroulement de fibres nerveuses.
À côté de ces récepteurs corpusculaires, existent de très nombreuses terminaisons nerveuses libres, situées dans le derme et l’épiderme, qui participent au tact nociceptif. Elles sont universellement distribuées dans l’organisme.
Par ailleurs, il existe de nombreuses terminaisons nerveuses sympathiques destinées aux vaisseaux sanguins, aux glandes sudoripares et aux muscles érecteurs des poils. Leurs fibres sont soit adrénergiques, soit cholinergiques.
ANATOMO-PATHOLOGIE
Les trois couches de la peau (épiderme, derme et hypoderme) sont touchées par les processus infectieux avec une inflammation intense œdémateuse, associée à une infiltration cellulaire. Dans les fasciites nécrosantes, l’atteinte du derme est profonde (derme réticulaire). L’infection sous-cutanée concerne les fascias, les muscles, les veines profondes (thromboses septiques) avec nécrose hypodermique et aponévrotique qui, par extension et ischémie gagne le derme et l’épiderme. Ces entités se distinguent des autres infections cutanées : furoncle (inflammation circonscrite siégeant à l’appareil pilosébacé), abcès (amas de pus collecté dans une cavité néoformée), impétigo (dermatose vésiculo-pustuleuses).
L’anatomopathologie des BHBN et FN est illustrée dans la figure ci-dessous :
BACTERIOLOGIE
La recherche de bactéries responsables des DHBN et FN est fondamentale pour le choix du traitement antibiotique.
Techniques
Quelle que soit la technique employée, elle doit comporter systématiquement un examen direct après coloration de Gram et des cultures.
Les prélèvements locaux
Plusieurs techniques sont possibles :
– Le prélèvement à l’écouvillon de la porte d’entrée cutanée supposée. Ce mode de prélèvement entraîne une dissection rapide. Il faut prévoir un écouvillon pour le frottis et un pour la culture qui sera immédiatement déposé dans un milieu de transport. Il est difficile d’attribuer avec certitude un rôle aux germes isolés à ce niveau.
– Les prélèvements peropératoires sont pratiqués au centre du t issu infecté et au niveau de la zone adjacente aux tissus viables. L’examen direct des sérosités louches ou purulentes qui sourdent des plans sous cutanés profonds lors de l’intervention permet une orientation microbiologique.
– Les prélèvements de gorge et des fosses nasales : s euls les streptocoques ß-hémolytique sont recherchés sur un milieu de culture sélectif.
– La ponction aspiration à l’aiguille : Après une antisepsie cutanée, la ponction est réalisée à l’aide d’une seringue à usage unique contenant 1 à 2 ml de sérum physiologique stérile (certains font simplement le vide dans la seringue). Le liquide est ensuite injecté par voie sous-cutanée en pleine zone pathologique puis réaspiré (si nécessaire, l’injection – réaspiration est réalisée à plusieurs reprises).
La ponction doit être réalisée au niveau d’une lésion bien active. Les prélèvements sont alors amenés au laboratoire.
– La biopsie cutanée ou mieux la biopsie au centre de la lésion seraient plus contributive que celle effectuée à la bordure.
Les hémocultures
Elles doivent être systématiques. Elles sont positives dans environ 1/3 des cas.
Germes
Il est possible de classer les DHBN et FN en trois catégories :
– celles liées aux streptocoques ß-hémolytiques du gr oupe A (Streptococcus pyogènes) et aux streptocoques du groupe G ;
– les gangrènes gazeuses et myonécroses à Clostridium sp ;
– les DHBN–FN à flore mixte aéro-anaérobie telles que les gangrènes de Fournier et les gangrènes post opératoires de Meleney.
D’autre germes ont été décrit dans la littérature à savoir le Vibrio Vulnifucus et la Pasteurellose.
Classification
Les dermohypodermites bactériennes nécrosantes et fasciites nécrosantes ont été classées en différentes entités en fonction [77] :
– des critères topographiques : gangrène de Fournier ;
– des critères microbiologiques : gangrène synergistique, gangrène gazeuse ;
– des critères évolutifs : formes fulminantes ou sub-aigües ;
– des circonstances de survenue : post-opératoires ou primitives ;
– du terrain : diabète.
Examens paracliniques
Ils ne doivent en aucun cas retarder la prise en charge médico-chirurgicale, d’autant plus qu’aucun d’entre eux n’est validé en tant qu’élément décisionnel formel.
Examens radiologiques
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) en T2 est l’examen le plus performant avant l’intervention pour identifier, situer, délimiter les lésions et repérer les tissus encore sains.
La tomodensitométrie (TDM) et l’IRM en T1 même avec injection de produit de contraste donnent de moins bonnes informations. Leur réalisation systématique et en urgence est illusoire.
Il est toujours utile si l’ état du patient le permet de pratiquer des radiographies standard des tissus mous pour re chercher la présence de gaz dans les parties molles, caractéristique des fasciites clostridiennes.
L’échographie permet d’éliminer une thrombose veineuse et une collection.
Examens bactériologiques
Les hémocultures sont positives da ns environ un t iers des cas. Ce sont les prélèvements locaux qui sont utiles. Ils permettent d’obtenir un di agnostic microbiologique dans t rois quarts des cas, en l’absence d’antibiothérapie préalable.
Examen anatomo-pathologique
Aspect macroscopique
Au stade initial : les lésions sont profondes et affectent l’hypoderme et le fascia. La peau n’est atteinte que secondairement alors que les vaisseaux nourriciers sont thrombosés ou nécrosés. Le tissu adipeux est alors oedématié et friable. Le fascia est déchiqueté, nécrotique et grisâtre.
Au stade de nécrose : le tissu sous-cutané se décolle facilement de l’aponévrose, guidant le chirurgien dans sa résection. A l’extrême, le tissu sous-cutané entièrement nécrotique peut disparaître, véritable dissection anatomique, toujours plus étendue en profondeur qu’en superficie : le derme cyanotique repose alors directement sur les éléments musculo-tendineux.
Le processus pathologique débutant au niveau du fascia, l’atteinte profonde sera souvent plus étendu que l’atteinte cutanée.
Aspect microscopique
Au stade initial : les lésions occupent uniquement le derme profond et le fascia, associant :
– un infiltrat inflammatoire massif de lymphocytes, macrophages, et polynucléaire ;
– une thrombose vasculaire prédominant dans le derme profond et l’hypoderme ;
– une nécrose du fascia superficiel.
Ultérieurement : l’examen anatomopathologique met en évidence :
– des lésions dermo-hypodermiques profondes s’étendant jusqu’à l’aponévrose avec un énorme œdème dissociant le derme, les fibres élastiques et conjonctives apparaissent tassées, des thromboses artérielles et veineuses multiples avec nécrose fibrinoide des parois.
– la peau surplombant la zone de nécrose présente fréquemment de nombreuses bulles superficielles pouvant contenir des micro-organismes. L’épiderme au niveau des berges est intact.
– le muscle est en principe respecté.
Autres examens complémentaires
Ils sont destinés à apprécier la gravité du syndrome septique et son retentissement sur les grandes fonctions vitales à savoir :
– une hyperleucocytose ;
– une anémie ;
– une hypoalbuminémie ;
– une augmentation de l’urée ;
– une hypocalcémie ;
– une coagulation intravasculaire disséminée ;
– l’élévation des CPK qui témoigne d’une myonécrose associée.
Diagnostic différentiel
On distingue :
se qui ressemble à la DHBN et FN mais qui ne l est pas avec :
– L’érysipèle
Le problème majeur est de différentier la fasciite nécrosante en début d’évolution de l’érysipèle car les signes initiaux peuvent être proches.
Cependant, si l’érysipèle comporte parfois des phlyctènes ou un dé collement post-bulleux, on ne trouve ni de modification de couleur de la peau ni d’hypoesthésie, ni de crépitation. La douleur est intense et diminue rapidement sous traitement. Le syndrome toxique est en principe plus discret.
L’évolution de l’érysipèle est très rapidement favorable sous perfusion de pénicilline, avec retour à une apyrexie stable.
les DHBN et FN non bactériennes avec :
– Les gangrènes ischémiques
Elles sont secondaires à u ne insuffisance artérielle décompensée. Elles sont rattachables à leur cause et imposent une stratégie thérapeutique visant avant tout à évaluer la faisabilité d’une reperméabilisation artérielle plus qu’à une excision des nécroses cutanées.
Elles peuvent en outre être surinfectées, rendant le problème plus complexe.
– Le pyoderma gangrenosum
Il s’agit d’une entité d’étiologie mal connue. Elle survient souvent en post-opératoire, et se présente sous forme d’ulcérations.
L’ulcère est rond, bien limité, à bord circulaire nettement saillant, formant un bourrelet inflammatoire rouge violacé, lisse et dur. Il contient des cloques purulentes. Le versant externe rejoint la peau saine en pente douce, tandis que le versant interne surplombe l’ulcération de façon abrupte. L’évolution est centrifuge.
Le syndrome infectieux est absent. La guérison est de règle après traitement étiologique et une éventuelle corticothérapie générale. Cependant les récidives sont fréquentes.
– Les lymphomes cutanés
Le lymphome cutané est une tumeur maligne rare constituée par la prolifération de cellules tumorales malignes résidant dans la peau. Leur diagnostic est fait par l’examen au microscope d’un fragments de tissu. Il pe ut donner à d es stades avancés des lésions de nécrose semblables à celles observées lors des DHBN et FN.
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Table des matières
INTRODUCTION
HISTORIQUE
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I- ANATOMO-HISTOLOGIE ET ROLE DE LA PEAU
1. Anatomo-histologie
1.1. Structure de la peau
1.2. Vascularisation de la peau
1.3. Innervation de la peau
2. Fonctions de la peau
II. ANATOMO-PATHOLOGIE
III. BACTERIOLOGIE
IV- PHYSIOPATHOLOGIE
V. DIAGNOSTIC
1. Diagnostic positif
2. Diagnostic différentiel
2.1. L’érysipèle
2.2. Les gangrènes ischémiques
2.3. Le pyoderma gangrenosum
2.4. La gangrène synergistique post opératoire
3. Diagnostic étiologique
3.1.Terrain et facteurs de risques
3.2. Porte d’entrée
3.3 Germes-
VI. EVOLUTION-PRONOSTIC
VII- TRAITEMENT
1. But
2. Moyens
2.1. Moyens médicaux
2.1.1. Mesures de réanimation et de nutrition
2.1.2. Traitement antibiotique
2.1.3. Oxygénothérapie hyperbare (OHB)
2.2. Moyens chirurgicaux
2.3. Autres moyens
3. Indications
Deuxième partie : Notre travail
I. MATERIEL D’ETUDE
1. Cadre d’étude
2. Type d’étude
II. METHODE DE L’ETUDE
III. RESULTATS
IV. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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