Anatomies de l’appareil respiratoire

La trachéotomie est une intervention chirurgicale pratiquée depuis la haute antiquité, la technique et l’instrumentation nécessaire sont gravées sur les tablettes Egyptiennes remontant à 3600 ans avant notre ère ; la trachéotomie consiste en l’ouverture antérieure de la trachée cervicale dont la lumière est maintenue en communication avec l’extérieur par une canule. (1) Elle s’oppose à la trachéostomie qui est l’ouverture de la trachée sectionnée complètement et abouchée à plein canal à la peau que l’on réalise dans les laryngectomies totales. Actuellement, la trachéotomie prend une grande place parmi les interventions couramment pratiquées, c’est une technique particulièrement appropriée à l’assistance respiratoire et le maintien de la liberté des voies aériennes, donc elle mérite d’être étudiée.

ANATOMIE DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

L’appareil respiratoire est destiné à mettre en présence l’air atmosphérique et le sang veineux, celui-ci exhale de l’acide carbonique et absorbe de l’oxygène ; il se transforme ainsi en sang artériel. L’appareil respiratoire humain comprend les voies aériennes et les poumons.

Les voies aériennes

Elles se divisent en :
– voies aériennes supérieures
– voies aériennes inférieures .

Les voies aériennes supérieures :  
Elles sont constituées par les fosses nasales, le pharynx, le larynx.

1.Les fosses nasales:
Les fosses nasales sont deux cavités séparées l’une de l’autre par une mince cloison sagittale et situées au-dessus de la cavité buccale, au-dessous de la cavité crânienne, en dedans des cavités orbitaires. Elles constituent la porte d’entrée des voies aériennes. (2)
2.Le pharynx :
C’est un conduit musculo-membraneux qui s’étend verticalement, en avant de la colonne cervicale, en arrière des fosses nasales, de la cavité buccale et du larynx, depuis la base du crâne jusqu’au bord inférieur de la sixième vertèbre cervicale. C’est le carrefour où se croisent la voie digestive et la voie respiratoire. (2)(3)
3.Le larynx :
Configuration externe du larynx: Le larynx est à la fois un organe de phonation et un conduit aérien, situé dans la partie médiane et antérieure du cou, en regard des cinquième et sixième vertèbres cervicales, en avant et en haut de la partie supérieure de l’œsophage, compris entre le pharynx en haut et la trachée en bas. (4) Il est soutenu par une charpente musculo-cartilagineuse formée par 11 cartilages dont 4 sont les plus importants. (5) Le cricoïde, le thyroïde, l’épiglotte, et les aryténoïdes.

a) Le cartilage cricoïde :
Il est situé à la partie inférieure du larynx, en forme d’une bague, présentant en arrière le chaton cricoïde et en avant l’arc cricoïde.
b) Le cartilage thyroïde :
Il est au-dessus du cartilage cricoïde auquel il est intimement uni, en forme de deux lames quadrilatères unies en avant pour former la pomme d’Adam. Elles s’écartent vers l’arrière pour enchâsser le tube laryngé et les autres éléments du larynx.
c) Le cartilage épiglottique :
Il est situé à la partie antéro-supérieure du larynx en arrière du cartilage thyroïde qu’il aborde en haut, aplati, ovale, concave en arrière et à grosse extrémité supérieure.
d) Les cartilages aryténoïdes :
En forme de pyramide triangulaire, à sommet supérieur et à base inférieure, il présente trois apophyses ou processus : vocale postérieure, latérale et supérieure qui portent le cartilage corniculé de SANTORINI.

Configuration interne du larynx

Le cylindre laryngé possède intérieurement trois étages et deux orifices glottiques :
➤ L’étage supérieur :
Nommé sus glottique ou vestibule laryngé, est limité en haut par l’épiglotte et en bas par les cordes vocales supérieures. Il est constitué par la face laryngée de l’épiglotte en avant et les bandes ventriculaires latéralement. Il s’ouvre en haut par l’orifice supérieur ou margelle laryngée.
➤ L’étage moyen ou étage glottique :
C’est l’espace triangulaire compris entre les cordes vocales.
➤ L’étage inférieur ou étage sous-glottique :
Situé entre les cordes vocales en haut et la trachée en bas, il communique par l’orifice inférieur.

Les muscles du larynx 
Ils sont de deux sortes :
➤ les muscles extrinsèques vont du larynx aux organes voisins.
➤ les muscles intrinsèques, répartis en trois groupes d’après leur action sur les cordes vocales et sur la glotte :
– groupe des muscles tenseurs des cordes vocales représentés par le crïco thyroïdien.
– groupe des muscles dilatateurs de la glotte (les abducteurs des cordes vocales) représenté de chaque coté par le crïco-aryténoïde postérieur.
– groupe des muscles constricteurs de la glotte (les adducteurs des cordes vocales) comprenant les muscles crïco aryténoidiens supérieurs de l’aryténoïde. Les muscles abducteurs du larynx se contractent lors de l’inspiration ouvrant la glotte.

Généralités sur la trachée

a) forme :
La trachée a la forme d’un tube presque cylindrique, semi-rigide à parois régulières. Ces parois sont formées par la superposition d’arcs cartilagineux reliés en arrière par une paroi plane qui occupe environ le quart de sa circonférence.
b) Situation :
La trachée est médiane, située dans la région antéro-inférieure du cou, entre le cricoïde en haut et la fourchette sternale en bas, elle est superficielle à sa partie supérieure et palpable sous la peau.
c) Direction :
La trachée descend verticalement du cou dans le thorax en se portant en même temps d’avant en arrière légèrement déviée vers la droite. Elle laisse déborder l’œsophage à gauche, la trachée est mobile dans le sens transversal.
d) Dimension :
L’intervalle peau-trachée est de18mm à l’ origine, mesure 40 à 45mm au niveau de l’échancrure sternale pour atteindre plus de 7cm à son extrémité inférieure.
e) Longueur :
Elle est très variable, la longueur de la trachée cervicale est 6 à 9cm chez l’adulte debout dont la tête est en rectitude, 12cm chez l’homme et 11cm chez la femme.
f) Calibre :
Son calibre est variable en fonction de l’âge et du sexe et aussi en fonction de la contracture des muscles trachéaux. De plus, il faut noter que le diamètre augmente progressivement de haut en bas en même temps que le cylindre trachéal a tendance à s’aplatir.
g) Fixité :
La trachée est un organe extensible et élastique, très mobile transversalement lors des influences mécaniques diverses. Par contre, elle est fixée verticalement en haut par le larynx dont elle suit tous les mouvements ; en bas elle est solidaire avec les bronches.
h ) Constitution :
La trachée est constituée par deux tuniques concentriques :
– une tunique externe fibro-musculo-cartilagineuse
-une interne muqueuse.
-La tunique externe :
Elle est formée par les anneaux cartilagineux, une partie membraneuse, une gaine fibro-élastique. La trachée comporte 16 à 20 anneaux empilés les uns au-dessus des autres, leur hauteur varie de 2 à 5 mm. Le premier anneau se distingue des autres par sa hauteur plus importante, le dernier aussi est particulier par sa forme d’éperon sur la ligne médiane vers le bas. La partie membraneuse située à la face postérieure de la trachée, elle est constituée par une lame musculaire d’épaisseur variable appelée muscle trachéal. Ces muscles dont les fibres sont transversales, relient les extrémités postérieures des cartilages trachéaux. (3) (7)
-La tunique interne :
Elle est composée de dedans en dehors :
– un épithélium cilié prismatique stratifié
– des glandes trachéales de type tubulo-acineux
– un chorion conjonctif riche en fibre élastique(2)
j ) rapports :
Ils permettent de comprendre les dangers potentiels de la trachéotomie. (7)
· En haut : – le larynx
· En arrière : – l’œsophage
· Latéralement : – un lobe latéral du corps thyroïde
– les parathyroïdes
– les nerfs récurrents
– la gouttière carotidienne .

La trachée cervicale

Les rapports antérieurs :
En avant, contenu dans la loge viscérale, la trachée est relativement superficielle. Elle est en rapport avec les plans de couverture de la région cervicale. Ils comprennent de la superficie vers la profondeur .

➤ Un plan cutané :
La peau qui est fine et mobile avec un pannicule adipeux d’épaisseur variable. Le fascia superficialis engainant latéralement le peaucier du cou, mince contenant le tissu cellulaire sous-cutané. La branche transversale du plexus cervical superficiel et les deux veines jugulaires antérieures qui deviennent en bas sous aponévrotique. (3)
➤ Un plan musculo-aponévrotique :
L’aponévrose cervicale superficielle est une lame aponévrotique entourant latéralement le muscle sterno-cléido-mastoïdien. C’est par un dédoublement de cette aponévrose entre l’os hyoïde et le manubrium sternal que se tendent les muscles sous-hyoïdiens. Ils dessinent en projection le classique « Losange de la trachéotomie. (7) Le losange de la trachéotomie qui est formé par les muscles sterno-cléido-hyoïdiens qui se dirigent en haut et en dedans et les muscles stérno thyroïdiens plus profonds et obliques en haut et en dedans. Ces deux plans musculo-aponévrotiques sont latéralement et nettement distincts l’un de l’autre. Sur la ligne médiane, en haut, ils sont soudés et forment « la ligne blanche » cervicale avasculaire et amusculaire. Cette ligne blanche cervicale devra être le lieu d’ élection de l’incision profonde lors d’une trachéotomie.
➤ L’isthme thyroïdien :
C’est un organe essentiel dans ses rapports antérieurs, il est intimement lié à la face antérieure de la trachée. Il détermine trois segments :
-Un segment sus-isthmique qui ne comporte en général que le premier anneau trachéal, sur lequel se projette l’anastomose sus-isthmique des artères thyroïdiennes supérieures.
-Un segment rétro-isthmique qui recouvre en règle générale les deuxième et troisième anneaux.
-Un segment sous-isthmique, à ce niveau, le rapport de la trachée est essentiellement vasculaire.

Les rapports postérieurs :
La trachée répond dans toute son étendue à l’œsophage, légèrement latéralisé à gauche et auquel elle est unie par un tissu cellulaire lâche entremêlé des fibres élastiques appelées encore ligaments de LUSCHKA.

Les rapports latéraux :
Les rapports latéraux de la trachée cervicale sont différents de sa partie supérieure où elle contracte des rapports étroits avec les lobes thyroïdiens et donc avec les nerfs récurrents et parathyroïdes et à sa partie inférieure très proche du paquet vasculo-nerveux du cou.

· Les lobes thyroïdiens :
La face interne de deux lobes thyroïdiens est accolée aux faces latérales de la trachée par les tractus fibreux particulièrement individualisés au regard de l’artère thyroïdienne inférieure : il s’agit des classiques ligaments latéraux interne de GRUBER. (9)
· Les nerfs récurrents :
Le nerf récurrent ou nerf laryngé inférieur a une origine et un trajet différents à droite et à gauche. Le nerf récurrent droit naît du pneumogastrique en avant de l’artère sous-clavière, il la contourne par sa face inférieure et postérieure pour atteindre la gouttière trachéo œsophagienne. Le nerf récurrent gauche se détache du pneumo gastrique au niveau de la face inférieure de la crosse aortique. Il embrasse la portion horizontale de la crosse aortique en se portant en arrière pour se diriger ensuite vers le larynx, appliqué sur la face antéro-latérale de l’œsophage qui déborde la trachée à gauche.(2) (4) De chaque côté, le nerf récurrent atteint le bord inférieur du cartilage cricoïde après avoir été au contact du ligament latéral de GRUBER. Il pénètre ensuite dans le larynx en passant sous la petite corne du cartilage thyroïde.
· Les parathyroïdes :
En règle générale, on les trouve au niveau de la face postérieure des lobes thyroïdiens, leur situation et leur nombre sont très variables. (4)
· Le paquet vasculo-nerveux du cou :
Les faces latérales de la trachée sont en rapport avec le paquet vasculo-nerveux du cou audessous du corps thyroïde.

Ce paquet vasculo-nerveux du cou est constitué par la carotide primitive en dedans, la veine jugulaire interne en dehors, et le nerf pneumo-gastrique en arrière dont l’ensemble est contenu dans une gaine aponévrotique commune.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
REVUE DE LA LITTERATURE
RAPPELS
I -ANATOMIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
I-1 LES VOIES AERIENNES
I-1-1 Les voies aériennes supérieures
I-2-2 Les voies aériennes inférieures
II LA TRACHEOTOMIE
II 1 Définition
II 2 La technique chirurgicale
II 3 La trachéotomie réglée
II 4 La trachéotomie d’extrême urgence
III LES COMPLICATIONS
III 1 Les complications précoces
III 2 Les complications tardives
IV LA PRISE EN CHARGE DES MALADES TRACHEOTOMISES
IV –1-L’entretien de la trachéotomie
IV –2-Les indications de la trachéotomie
IV-3-La trachéotomie en Réanimation
DEUXIEME PARTIE
NOTRE ETUDE
METHODOLOGIE ET DESCRIPTIONS
I -Buts de notre travail
II- Méthodes de recrutement des patients
III-Patients
IV – Descriptions des cas observés
V- Résultats
VI- Nos analyses
VI-1- Sur le plan épidémiologique
VI -2- Sur le plan clinique
VI -3- Sur le plan para clinique
TROISIEME PARTIE
I – COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I -1 Au point de vue fréquence
I- 2 Sur le plan épidémiologique
I -3 Sur le plan clinique
SUGGESTIONS
CONCLUSION

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