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Arthrologie du rachis cervical
le rachis cervical inférieur
Les vertèbres cervicales s’articulent entre elles par trois articulations à chaque étage: le disque intervertébral en avant et les deux articulations postérieures ou zygapophyses [49]. Les moyens d’union ligamentaires sont nombreux.
Articulations crânio-vertébrales
La tête repose sur le rachis cervical en articulant l’occipital à l’atlas et l’axis. Un système ligamentaire complexe en constitue les moyens d’union [66].
Anatomie topographique de la voie d’abord du rachis cervical
Rachis cervical postérieur
rapport extra rachidien.
La peau de la nuque est épaisse et chevelue. Les muscles de la nuque forment une masse volumineuse disposée en quatre plans de la superficie vers la profondeur. [41,130]
les rapports intrarachidiens.
Dans le canal vertébral, on arrive directement sur la face postérieure de la dure mère parcourue par quelques vaisseaux veineux et entourée de la graisse épidurale. L’ouverture de la dure mère permet de retrouver la moelle cervicale avec son renflement qui occupe tout le volume de du sac dural. Les racines rachidiennes ont une disposition presque horizontale très compacte. Dans les récessus latéraux du canal vertébral en dehors de la dure mère se trouvent les riches plexus veineux vertébraux internes.
Le rachis cervical antérieur
Il est facile de repérer le bord antérieur et le bord postérieur du SCM. L’os hyoïde, sous le maxillaire inférieur correspond à C4. Le cartilage cricoïde correspond à l’espace C6 C7 [127, 130]. En dessous de la peau on trouve le platysma. En dessous de son plan se trouve l’aponévrose cervicale superficielle formant une gaine complète autour des veines jugulaires externes et antérieures et autour du muscle SCM. Le paquet vasculonerveux du cou se compose des carotides en dedans, de la veine jugulaire interne en dehors et du nerf et du pneumogastrique en arrière, recouvert du SCM [80]. L’axe rachidien apparait entre l’écartement de l’axe vasculaire et de l’axe viscéral du cou.
Le rachis dorsal
La vertèbre thoracique type
Le corps vertébral est cylindrique et comporte des fossettes costales supérieures et inférieures qui s’articulent chacune avec la moitié d’une tête costale. (fig.2) [66, 79, 48]. Les pédicules sont arrondis et horizontaux. Les facettes articulaires sont planes, très verticales et para frontales. Les lames sont minces, de direction inféromédiane. Le processus épineux est long, incliné en bas [20]. Le canal vertébral est arrondi [79, 130].
Les articulations intervertébrales
Entre les corps vertébraux les moyens d’union sont représentés par les disques intervertébraux et les ligaments longitudinaux. Entre les processus articulaires ou zygapophyses se situent des arthrodies. Un riche système ligamentaire les solidarise.
la topographie du rachis thoracique postérieur
Les épineuse de C7 et T12 en constituent les repères essentiels. La peau du dos est très épaisse et parfaitement mobile. Elle est doublée d’un pannicule adipeux et par un fascia superficialis. Sous le fascia superficialis s’étend une nappe de tissu cellulaire sous cutané dans lequel se ramifient les vaisseaux et les nerfs superficiels. De volumineuses masses musculo aponévrotiques se trouvent dans les gouttières vertébrales. Ils se disposent en trois plans [23]: superficiel moyen et profond. Pour accéder au canal vertébral, il faut réaliser une laminectomie s’arrêtant aux apophyses zygapophysaires. La graisse épidurale traversée par quelques veines épidurales et quelques artérioles est alors accessible puis le sac dural qu’il faut ouvrir pour visualiser la moelle thoracolombaire et les racines rachidiennes correspondantes. Entre l’émergence des racines ventrales et dorsales le ligament dentelé s’insère par ses pointes sur la face profonde de la dure-mère. Il est difficile de récliner le sac dural et la moelle pour visualiser la face postérieure de la moelle et des disques intervertébraux. On peut accéder aux foramens par résection des processus articulaires [133].
Rachis lombaire
Ostéologie
Elle est beaucoup plus massive. Le corps vertébral est réniforme avec, en arrière, des pédicules massifs et pratiquement sagittaux [82, 66]. Les apophyses articulaires sont aplaties transversalement et sagittales. Les apophyses épineuses lombaires, horizontales, sagittales, étroites mais hautes. Le repérage de l’extrémité postérieure des pédicules est extrêmement important à connaître puis que c’est à partir d’elle que va se faire l’attaque du vissage du pédicule. L’isthme se trouve à la partie interne du carrefour osseux.
Les canaux du rachis lombaire
Le canal lombaire de l’adulte peut être elliptique, trefloïde, triangulaire [130]. Le diamètre antéro-postérieur du canal lombaire décroît progressivement de L1 à L3 et augmente de L3 à L5. En compensation il existe une petite augmentation du diamètre transverse de L1 à L3. Toutes ces prédispositions anatomiques du rachis lombaire de l’adulte expliquent l’étiopathogénie du CLE [58, 59]. Les trous de conjugaison dans la région lombaire sont plus larges.
Arthrologie du rachis lombaire
Chaque jonction intervertébrale comporte une amphiarthrose inter somatique et une double articulation en arrière, entre les apophyses articulaires droites et gauches. A chaque étage intervertébral, l’appareil ligamentaire reliant deux vertèbres est dénommé: segment mobile rachidien. [82]
La topographie du rachis lombaire
La peau du dos est épaisse. Au-dessous du pannicule adipeux apparait l’aponévrose lombaire. Les muscles spinaux occupent complètement les gouttières vertébrales et de part et d’autre de la crête des processus épineux et de la crête sacrée. Les vaisseaux iliaques passent directement en avant du rachis lombaire dont ils ne sont séparés que par le ligament vertébral commun antérieur. Celui-ci présente un aspect blanc nacré identique à la couleur du disque intervertébral, sa résistance est variable ; il peut même parfois être déhiscent.
La région sacro-coccygienne
Le sacrum se distingue de la colonne lombaire par l’absence d’espace interlamaire et d’articulation zygapophysaire, son obliquité vers la superficie et sa forme en dôme. Les quatre trous sacrés limitent en dehors les gouttières sacrées et sont flanqués en dehors des ailerons du sacrum. La fusion des pièces sacrées a provoqué la transformation des trous de conjugaison en trou sacrés. Le hiatus sacré fait fonction de dernier trou de passage pour les racines S5 et les racines coccygiennes (Fig.16). Le coccyx, aplati et triangulaire, à base supérieure prolonge vers le bas le sacrum [66].
La statique du rachis et ses courbures
L’équilibre du tronc et de la tête est conditionné par la présence des courbures vertébrales. Dans le plan sagittal, quatre courbures alternent: Cervicale en lordose, thoracique en cyphose, lombaire en lordose et sacrococcygienne en cyphose.
La convexité postérieure du rachis thoracique est expliquée par la phylogénèse, alors que les lordoses cervicales et lombaires sont adaptatives. Les courbures rachidiennes améliorent la résistance du rachis aux efforts de compression axiale [130].
Anatomie de la moelle épinière et des racines
La moelle
La moelle épinière présente deux renflements : cervical (C4 à T2) et lombaire (T11 à L4). Sa longueur moyenne est de 45 cm. La moelle épinière se termine au niveau du cône terminal. Le filum terminal qui lui fait suite mesure 25 cm supplémentaires [29,66]
configuration externe
1°) Les sillons : au nombre de six, ils parcourent la moelle : Le sillon postérieur, les sillons collatéraux antérieur et postérieur et le sillon antérieur.
2°) les cordons : Ces bandes longitudinales, blanchâtres sont formées par des faisceaux de fibres nerveuses. Au nombre de trois ils sont séparés par les sillons : le cordon antérieur, le cordon latérale, le cordon postérieur.
3°) les renflements : ils sont situés dans les zones correspondant aux myélomères destinés aux membres
configuration interne
Elle est constituée de la substance grise centrale et de la substance blanche périphérique.
1°) La substance grise est centrale autour du canal de l’épendyme, formée par les corps cellulaires des neurones, leurs dendrites et leurs synapses (forme d’un H). Les jambages latéraux forment les cornes.
2°) la substance blanche est située en périphérique. Elle joue un rôle de transmission. La substance blanche de la moelle est constituée par trois cordons: antérieur, latéral et postérieur.
Les racines
Les racines rachidiennes antérieures et postérieures naissent des radicelles provenant d’une tranche médullaire appelée myélomère à partir des sillons postéro-latéraux et antéro latéraux. Il existe 31 myélomères et donc 31 paires de racines rachidiennes droites et gauches.
Le ganglion spinal et l’origine du nerf spinal
Ils sont situés classiquement dans le trou de conjugaison à l’exception des niveaux les plus supérieurs ou inférieurs. Dans certains cas, le ganglion dorsal est beaucoup plus proche de l’axe rachidien dans une zone très mobile à proximité des capsules articulaires. [29, 66, 130].
Les méninges
Classiquement, on distingue 3 ganglion spinal et le nerf spinal rachis par le névrilème
méninges : la pie-mère, la dure mère et l’arachnoïde. Le sont aussi entourés de la dure mère qui se poursuit hors du.
RAPPEL SUR L’ETIOPATHOGENIE DES LESIONS DEGENERATIVES
MYELOPATHIE PAR CERVICARTHROSE
La MCA est sous tendue par les facteurs mécaniques, inflammatoires et vasculaires [49,61]. La cervicarthrose paraît favorisée par les nombreuses sollicitations du rachis cervical [86]. La dégénérescence du disque occasionne une perte de ses propriétés mécaniques responsable d’une dégénérescence de l’ensemble des articulations intervertébrales. Une sténose foraminale sera responsable d’une irritation mécanique permanente ou intermittente des racines nerveuses. La libération des facteurs proinflammatoires tel les cytokines et GNF associée à ces facteurs mécaniques est responsable de la radiculalgie [107].
L’ossification de ligament longitudinal postérieur suggère une hypothèse génétique [8]. Ces lésions peuvent être à l’origine des troubles de la statique vertébrale et de l’instabilité chronique qui imposent à la moelle des mouvements de cisaillement [89, 88]. La théorie vasculaire est en faveur des épisodes ischémiques par sclérose artérielle et stase veineuse.
La hernie discale rachidienne
A l’étage cervical
La NCB n’est pas uniquement consécutive à la compression de la racine accompagnée des artères et des veines foraminales par une hernie discale. La libération des cytokines proinflammatoires et NGF (nerve growth factor) a été récemment identifiée comme facteur important dans la survenue de la névralgie. La hernie cervicale dite molle comporte des potentiels de résorption spontanée [9, 61].
A l’étage thoracique
La hernie discale thoracique(HDT) peut être molle ou calcifié, adhérente ou intradurale [108]. La physiopathologie des HDT calcifiées est mal connue. Ce matériel calcifié peut migrer en arrière vers le canal vertébral formant un véritable complexe annulo-ligamentaire indissociable [18,108].
A l’étage lombaire
La survenue de la hernie discale lombaire est corrélée au changement lié à l’âge. Le rôle de l’hérédité et de la prédisposition génétique a été souligné. Plusieurs facteurs de risque ont été relevés [10,15, 24]. Le mécanisme du conflit disco-radiculaire conduisant à une radiculalgie est probablement multifactoriel avec une participation mécanique où s’associent compression et traction de la racine ainsi qu’une agression chimique résultant de la libération de nombreuses cytokines déclenchées par le contact de la hernie discale et de la racine [38, 97,68]. La présence de Propioni Bacterium acnes dans un pourcentage élevé des hernies discales demande d’être confirmée [1,25]. Les lombalgies sont liées à la compression du LLP et disparaissent après exclusion de la hernie discale [24,71, 107,61, 72].
D’autre part, une compression des racines des nerfs de la queue de cheval sans atteinte médullaire réalise le syndrome de la queue de cheval [38, 39].
Le canal lombaire étroit
La compression mécanique.
Une compression prolongée du nerf périphérique associée à une stimulation mécanique produit des décharges électriques anormales à la base de la douleur [32].
Le CLR est essentiellement secondaire à des remaniements dégénératifs non spécifiques associant le plus souvent des composantes statiques et dynamiques entrainant une altération du canal osseux. Ceci conduit à une compression progressive de la queue de cheval. Par contre la majorité des sténoses du récessus latéral est secondaire à une réduction de l’épaisseur du disque, la protrusion postérolatérale du disque ou l’hypertrophie du ligament du processus articulaire supérieur ainsi que la lyse isthmique comprimant ainsi la racine nerveuse [53,54].
La théorie vasculaire
La sténose canalaire a des effets néfastes sur l’irrigation nerveuse de la queue de cheval. Particulièrement en cas de sténose centrale multi-etagée. La congestion veineuse entre les niveaux de la sténose compromet la nutrition des racines nerveuses et produit les symptômes. En plus les artérioles de la racine comprimée perdent leur capacité de réponse à l’exercice suite à la vasodilatation. Cette altération explique la lombalgie à la marche, les radiculalgies, la lourdeur et l’inconfort aux membres inférieurs. Pendant le repos la supplémentation vasculaire peut suffire à rendre le patient asymptomatique. Cependant l’absence de symptômes chez certains patients porteurs de sténose canalaire sévère n’a pas d’explication [58, 28].
Le spondylolisthésis dégénératif
Le spondylolisthésis dégénératif est une entité étiopathogénique particulière [59, 60, 61]. Les mécanismes physiopathologiques sont multiples: hyperlaxité ligamentaire, phénomènes hormonaux chez la femme, dégénérescence musculaire ont été avancés dans la littérature sans apparaître comme décisifs [53]. L’hypothèse de la sagittalisation des articulaires a été récusée par plusieurs auteurs. Plusieurs auteurs s’accordent sur la place du trouble de la statique dans la genèse du spondylolisthésis dégénératif. La valeur élevée de l’incidence pelvienne autorisant une grande rétroversion du bassin, constitue un facteur favorisant. L’association de l’hyperlordose lombaire, et l’augmentation de la version pelvienne majorent des contraintes unitaires au niveau des facettes articulaires ainsi que des forces de cisaillement au niveau des disques [13]. Le déséquilibre antérieur associé à des lésions dégénératives postérieures pourrait être ainsi un facteur initial du glissement dégénératif [35, 80].
RAPPEL SUR LES ELEMENTS CLINIQUES D’UN RACHIS DEGENERATIF
NCB chronique et Myélopathie cervicarthrosique
Les manifestations cliniques d’un rachis cervical dégénératif sont variées. Il peut s’agir d’une cervicalgie isolée ou associé à une névralgie brachiale et au déficit neurologique.
Les cervicalgies peuvent être aggravées par le mouvement ou des positions spécifiques. Un syndrome radiculaire doit être recherché. Les signes sympathiques, vertiges et des céphalées ne sont pas rares. Un syndrome médullaire peut être isolé ou associé au syndrome neurogène périphérique. L’examen neurologique recherchera : un déficit moteur, sensitif, un trouble des réflexes. La crucifixion contrariée et le spurling sont peu spécifiques. L’atrophie des muscles interosseux, l’ataxie de la marche, la spasticité, le clonus, le signe de Hoffman, les manœuvres de Babinski et signe de Lhermitte sont positifs. La raideur de la nuque et la limitation de mouvement du cou sont aussi recherchés. Au bout de l’examen clinique une évaluation fonctionnelle est faite par le score MJOA [107].
La hernie discale thoracique
Les formes symptomatiques sont très rares. [132,108, 129]. Elle associe un syndrome rachidien dorsal, une radiculalgie intercostale, un syndrome de compression médullaire s’installant de façon lente et se manifestant par une claudication médullaire, des troubles sensitifs, un déficit moteur, des troubles sphinctériens. Les syndromes de Brown Sequart si la HD est médiane et un syndrome de Horner en T1T2 ont également été décrits L’évaluation clinique se fait par le score d’Annan et Reggan [132].
La hernie discale lombaire
La lombosciatique commune L5 de l’adulte jeune représente le type de description que nous allons décrire ici. Il s’agit d’un patient présentant un long passé lombalgique évoluant par crises de plus en plus durables et rapprochées. La radiculalgie impulsive à l’effort sur le trajet de L5 lui fait suite : elle suit la couture du pantalon associée ou pas à une paresthésie sur le même trajet. L‘examen physique évalue en position débout puis couché l’attitude et l’amplitude du rachis : Une perte ou une inversion de la lordose, le signe de cassure peuvent être retrouvés, une contracture paravertébrale est évaluée par la distance main-sol.
L’examen neurologique recherche le signe de la sonnette qui est positif. La mise au point du signe de Lasègue chez un patient relâché commence par le membre non atteint. Il peut être négatif si la hernie discale est exclue. Un déficit du releveur est recherché. Des troubles génito-sphinctériens peuvent être associés. [64, 95, 97]
Le canal lombaire étroit
La claudication neurogène intermittente en est le symptôme cardinal. Il peut s’y associer d’autres signes: des troubles sensitifs chevauchant sur plusieurs territoires paresthésie, crampes. L’examen physique est pauvre. Il retrouve la limitation de l’extension lombaire, le déficit sensitif, le déficit moteur après exercice, l’absence des réflexes osteotendineux rotuliens et achilléens. Les signes de la queue cheval doivent être recherchés systématiquement.
Le spondylolisthésis
Le spondylolisthésis présente peu de particularités par rapport à une sténose canalaire dégénérative sans glissement vertébral associé. Il se traduit cliniquement par une lombalgie mécanique. S’y associent des radiculalgies, tableaux de claudication neurogène. Plus rarement il existe un déficit moteur, voire un syndrome de la queue de cheval [37].
PAPPEL SUR LES EXPLORATIONS PARACLINIQUES DU RACHIS DEGENERATIF
Toute demande d’examen doit être adaptée à l’état du patient
Imagerie médicale
L’analyse de l’imagerie doit permettre une évaluation anatomique des obstacles radiculo-médullaires afin de définir la stratégie chirurgicale lorsque le traitement médical est insuffisant ou dépassé [106].
La radiographie standard.
A l’étage cervical
Les clichés dynamiques et simples (face, profil, et deux trois quarts) sont extrêmement riches en information. Elles permettent d’apprécier la statique, le diamètre du canal cervical, le pincement interdiscal, les ostéophytes ; de diagnostiquer un spondylolisthésis ainsi que les anomalies de développement [130, 106]. La myélographie cervicale en incidence oblique reste d’actualité en cas de contrindication à l’IRM. [31, 107, 81,130]
A l’étage thoracique
Les incidences de face et profil suffisent à l’exploration du rachis thoracique. Elles permettent une étude statique et morphologique des vertèbres, des espaces intersomatiques et des structures paravertébrales. Elles peuvent montrer des séquelles de maladie de Schuurman ou une calcification discale [79].
A l’étage lombaire
En ce qui concerne le canal lombaire étroit, les radiographies standards de face et profil permettent de trouver quelques signes indirects tel que : un spondylolisthésis dégénératif, un pincement discal, une scoliose dégénérative, un canal lombaire étroit congénital, une lyse isthmique, une arthrose zygapophysaire [107].
COMPLICATIONS POST OPERATOIRES PRECOCES
La dysphagie et le syndrome de Claude Bernard Horner compliquent l’abord du RCVA [159,17]. Les hématomes du site opératoire [67, 83], les hématomes de fosse postérieure et les hémorragies méningées ont également été décrits. Les méningocèles [51], l’épanchement de LCS dans la plèvre [79] et les complications infectieuses sont fréquents.
Entre autres infections, les sous cutanées sont à distinguer des profondes [148]. Les spondylites et spondylodiscites sont associées ou précédées par une infection cutanée ou musculo aponévrotique [94,103]. Les méningites engagent gravement le pronostic vital et fonctionnel des patients, les empyèmes sous-duraux sont rares et les infections du matériel posent des problèmes thérapeutiques graves [77, 74].
COMPLICATIONS TARDIVES
Il s’agit de la fracture de vis pédiculaire, du déplacement de cage inter somatique de fracture de tige, du glissement vertébral, du Syndrome du segment adjacent [145] et du syndrome d’Arnold-Chiari [73,150].
LES COMPLICATIONS GENERALES
Thrombophlébites et embolie pulmonaire sont fréquentes et engagent gravement le pronostic vital des patients. Les autres sont : les escarres, la septicémie, l’infection urinaire, la pneumonie.
LES AUTRES COMPLICATIONS
Il peut s’agir de : oublie d’un corps étranger (compresse ou coton), fracture du drain de Redon, pseudarthrose du greffon, migration de vis et du greffon ou de la cage [73,150].
LES COMPLICATIONS LIEES A L’ANESTHESIE
Choc anesthésique à l’induction, intubation sélective avec une hypercapnie en cours de chirurgie et une atélectasie dans les suites de la chirurgie, avulsion dentaire, pneumothorax par barotraumatisme, ulcère de la cornée, œdème aigu du poumon post obstructif après extubation, retard de réveil, choc anaphylactique aux anesthésiques, syndrome de Mendelson sont les plus couramment rapportés.
Matériel et collecte de données
Nous avons consulté les données médicales des patients opérés de lésions dégénératives et réadmis à trente jours de la sortie d’hospitalisation de semaine au service de neurochirurgie du CHU de Caen après interrogation du service informatique (DIM).
L’analyse des dossiers médicaux a été faite suivant une fiche d’exploitation préétablie recueillant les différents paramètres épidémiologiques, cliniques et paracliniques, thérapeutiques, évolutifs et financiers. Les données détaillées dans l’annexe ont été analysées par le logiciel BiostaTGV.
Notre technique opératoire.
Les patients ont été opérés par plusieurs voies d’abord selon la lésion en question: il s’est agi essentiellement de la voie cervicale antéro latérale, la voie cervicale médiane postérieure, l’abord interlamaire lombaire, l’abord médian bilatéral postérieur du rachis lombaire et le PLIF.
EPIDEMIOLOGIE
La fréquence
Dans notre série la fréquence globale des réadmissions était de 2,3% sur les deux ans. La fréquence annuelle de 2012 était de 1,99% contre 2,89 % en 2017. Ces résultats sont de loin inférieurs à ceux trouvés par MODIA et al [96] et MARJORIE C. Wang [85] qui ont rapporté respectivement des fréquences de 7,3 % et 7,9% à trente jours de la chirurgie ainsi que 7.7%, 13.9%, 18.8% à 1, 2 et 3 ans de la chirurgie du rachis dégénératif. La fréquence des réhospitalisations à 30 jours de la chirurgie du rachis dégénératif est difficile à estimer dans la littérature étant donné que les rares études disponibles sur ce sujet sont consacrées à partir d’au moins trois mois de la sortie d’hospitalisation. Bien plus, dans les études disponibles les entités nosologiques ont été analysées de façon isolée et pas tous en même temps comme dans notre série. Ainsi, LUKE.O et al [78] ont rapporté un taux de réadmission de 19,6 % à un mois pour le rachis cervical dégénératif. MICHAEL D et al [91] font état d’une fréquence de réadmission entre 2.54% et 14.7%.
Tout compte fait, nos résultats se trouvent en dessous de toutes les séries revues. Ceci serait lié aux mesures drastiques qui sont scrupuleusement observées avant d’avaliser toute sortie. Les complications éventuelles sont ainsi recherchées par une évaluation radio clinique et biologique. Ainsi les patients non éligibles à la sortie sont transférés en unité conventionnelle.
L’âge
L’âge moyen de nos patients était de 57,1 ans pour 2012 et 53,7 ans pour 2017 avec des extrêmes respectifs de 34 et 87 ans ainsi que 29 et 80 ans. Les tranches d’âge les plus touchées étaient celles de 50 à 59 ans pour 2012 et 60 à 69 ans pour 2017. MODIA et al [96] ont trouvé une moyenne de 58 ans. MICHAEL D et al [91] ont rapporté une moyenne d’âge entre 50 et 69 ans. J.Y. LAZENNEC et al [63] parlent de la dégénérescence du rachis qui est retrouvée chez 64-100 % des sujets au-delà de 64 ans. Ceci est lié au fait que la pathologie dégénérative du rachis se concentre majoritairement au sujet adulte. Plus l’âge avance plus sa fréquence des pathologies dégénératives augmente au sein de cette population dans laquelle notre échantillon a été prélevé. De plus, cette population a davantage de facteurs de co morbidités qui peuvent influencer la survenue de complications post opératoires (diabète, obésité, traitements anti coagulants).
Le sexe
Dans notre série on dénombrait 7 hommes et 6 femmes en 2012, soit un sex ratio de 1,1 ainsi que 8 hommes et 7 femmes en 2017 soit un sex ratio de 1,14. Ces chiffres sont proches de ceux trouvés par SANDJAY et al [156] : un sex ratio de 0,9.
O. GILLE et al [108] ayant retrouvé une prédominance féminine, ils la justifient en la liant aux les modifications hormonales et ses conséquences sur le métabolisme phosphocalcique durant la ménopause, argument qui ne justifie pas la raison de leur réadmission plus fréquente que chez le sexe opposé. Le taux de réadmission de 64% de femmes trouvé par MICHEL. T.KASSIMO [92] ne peut être superposable ni à notre série, ni à celle de SANDJAY. Ce dernier a pris en compte les réhospitalisation en chirurgie toutes les causes confondues. La remarque de Michael D et al [91] semble plutôt pertinente : « répartition des réhospitalisés après chirurgie du rachis dégénératif selon les sexes est variable selon les études ».
Les antécédents ou facteurs de co morbidité.
Dans notre série l’obésité a été retrouvée chez 46,1% des patients en 2012 et 53,3% en 2017 avec un IMC moyen de 27. Il est suivi de l’HTA (40%) et du Diabète 26,6%) en 2017 tandis qu’il est suivi de l’hypertension et de la chirurgie du rachis à hauteur de 30,7 chacun en 2O12. Ce résultat est de loin inférieur à celui trouvé par SANDJAY et al [156] dont l’IMC moyen était de 29.6. Ceci a fait de l’obésité un facteur de risque important dans sa série. Michael D [91] et al concluent que la comorbidité dont l’HTA et le diabète et l’obésité constituent des facteurs de risque importants. Quant aux anticoagulants 7,6% de la population rehospitalisée n’avaient pas suspendu le traitement en 2012 alors qu’en 2017 aucun patient n’a été opéré sous anticoagulant. Ce pourcentage est négligeable pour être retenu comme cause principale des hématomes post opératoires (première cause de rehospitalisation en 2012).
Le score ASA
Dans notre série 77% des patients réadmis avaient le score ASA 2 le jour de l’intervention alors qu’en 2017 il s’était agi de 46,7 %. Ce résultat conforte l’observation de Martin CT et al [87] qui estiment que le score ASA élevé lors de la première intervention est prédictif d’une rehospitalisation non programmée à trente jours de la chirurgie. Les comorbidités dont est fait ce score sont susceptibles d’être décompensées par la chirurgie, amenant les patients à consulter d’urgence dans la période post opératoire précoce.
Le premier diagnostic préopératoire
La hernie discale lombaire a constitué le diagnostic principal lors de la première admission en 2012 soit 46,15% et en 2017 soit 26,6%. Pugely et al [126] ainsi que Derkaoui-H et al [28] ont trouvé la même prédominance de la hernie discale sur les autres lésions dégénératives.
L’acte de la première chirurgie
Dans notre étude la discectomie lombaire, lors de la première intervention, a été réalisée chez 46,2% en 2012 et 26,7% en 2017. Elle représente également la première intervention réalisée dans la série de PUGELY et al [126] mais dans des proportions plutôt différentes. La hernie discale lombaire étant la plus fréquente des pathologies dégénératives du rachis, il va de soi que la discectomie soit la chirurgie la plus pratiquée.
Délai de réhospitalisation
Le délai moyen de réhospitalisation en 2012 était de 19,6 jours avec des extrêmes entre 7 et 30 jours tandis qu’en 2017 ce délai est 14,2 jours avec des extrêmes entre 4 et 26 jours.
Environ 38,5% des patients ont été réadmis à la deuxième semaine en 2012 alors qu’il s’est agi de 33,3% en 2017. Cet aspect n’a pas été évalué dans toutes les données de la littérature. Son intérêt serait d’évaluer la durée moyenne d’errance diagnostique dont le caractère court ou long devrait se répercuter sur la durée et le coût de réhospitalisation ainsi que sur le pronostic. Le gain de 5 jours entre 2012 et 2017 serait lié à l’amélioration du système d’alerte et de la réactivité des équipes quant à ce.
Le motif de réhospitalisation.
Dans notre série l’inflammation de la cicatrice a été le motif principal de la réhospitalisation en 2012 et 2017, respectivement à hauteur de 61,5% et 60 %.
Ce chiffre est proche de celui trouvé par Martin CT et al [87] qui ont identifié le trouble de la cicatrisation comme le premier motif de réhospitalisation. La même théorie est confortée par Michael [91] qui a trouvé le trouble de la cicatrisation en première position. SMITH SJ et al [148] ont rapporté l’infection de la cicatrice comme principale raison de réhospitalisation à hauteur de 5%. Pour ce dernier les infections urinaires viennent en dernière position. Par contre SANJAY et al [156] présentent les raisons de réhospitalisation par ordre décroissant partant de la malposition des vis, l’infection pulmonaire, l’infection urinaire et le déficit neurologique. Contrairement à notre étude il rapporte un taux important de thrombose veineuse et d’embolie pulmonaire parmi la population rehospitalisée. Il découle de ce qui suit que le trouble de la cicatrisation passe en premier comme raison de réhospitalisation.
Diagnostic étiologique de la réhospitalisation
Après évaluation clinique et paraclinique (biologie, radiologie), 30,7 % des patients ont été réadmis pour hématomes du site opératoire suivi d’infection du site opératoire à hauteur de 23,7 % en 2012. En 2017 par contre l’infection du site opératoire passe en première position avec 33,3% des cas contre 26,6% d’hématomes. PUGELY et al [126] ont rapporté 20,2 % d’infections. NAKISHIMA. H et al [98], comme dans notre série de 2012 ont trouvé que l’hématome du site opératoire passait en avant de l’infection mais dans une proportion plus faible soit 2 à 5%. PAUL D [111] ont rapporté un taux d’infection de 10 %. Alors que Derkaoui-H [28] a trouvé 1, 3% d’infections de la paroi. NAKISHIMA. H et [98], avait retrouvé 10 à 15 % d’erreur de visée et 2 à 5% d’hématomes. Les causes de réadmission sont variables selon les séries et sont influencées par plusieurs facteurs qui sont spécifiques à chaque milieu: la position de l’intervention au BO, l’expérience du chirurgien, la technique utilisée, la durée de la chirurgie etc …Cela pourrait s’expliquer, dans notre série, par le fait dans un contexte d’UHCD la constitution d’hématomes profonds peut passer inaperçue et devenir symptomatique après la sortie sur un mode subaigu. Il en est de même pour l’infection par certains germes dont la période d’incubation peut aller au-delà de la période d’hospitalisation et devenir symptomatique pendant que le patient est déjà à domicile. Faudra-t-il aussi considérer à combien de jour de la sortie la cicatrice aurait été contaminée
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Table des matières
INTRODUCTION
1. HISTORIQUE
2. RAPPEL SUR L’ANATOMIE CHIRURGICALE DU RACHIS
2.1 Ostéologie
2.1.1 Définition
2.1.2. Le rachis cervical
2.2. Arthrologie du rachis cervical
2.3. Anatomie topographique de la voie d’abord du rachis cervical
2.3.1. Rachis cervical postérieur
2.3.2 Le rachis cervical antérieur
2.1.3 Le rachis dorsal
2.1.3.1 La vertèbre thoracique type
2.1.3.2 Les articulations intervertébrales
2.1.3.3 la topographie du rachis thoracique postérieur
2.1.4 Rachis lombaire
2.1.4.1. Ostéologie
2.1.4.2 Arthrologie du rachis lombaire
2.1.4.3 La topographie du rachis lombaire
2.1.4. La région sacro-coccygienne
2.1.5. La statique du rachis et ses courbures
2.6.1 La moelle
2.6.2 Les racines
2.6.3 Le ganglion spinal et l’origine du nerf spinal
2.6.4 Les méninges
3. RAPPEL SUR L’ETIOPATHOGENIE DES LESIONS DEGENERATIVES
3.1. MYELOPATHIE PAR CERVICARTHROSE
3.2 La hernie discale rachidienne
3.4. Le canal lombaire étroit
3.5. Le spondylolisthésis dégénératif
4. RAPPEL SUR LES ELEMENTS CLINIQUES D’UN RACHIS DEGENERATIF
4.1 NCB chronique et Myélopathie cervicarthrosique
4.2. La hernie discale thoracique
4.3. La hernie discale lombaire
4.4 Le canal lombaire étroit
4.5. Le spondylolisthésis
5. PAPPEL SUR LES EXPLORATIONS PARACLINIQUES DU RACHIS DEGENERATIF
5.1. Imagerie médicale
4.1.1. La radiographie standard.
5.1.2. Le scanner du rachis dégénératif
5.1.3 IRM
5.2 Les explorations physiologiques.
6. TRAITEMENT
6.1 But
6.2. Moyens et méthodes
6.2.1) les moyen physiques
6.2.2) Les moyens chimiques
6.2.3 Les méthodes chirurgicales
6.2.3. Discectomie thoracique
6.2.3.1. La voie postéro latérale
6.2.4 La discectomie lombaire interlamaire
6.2.5. La laminectomie
6.2.6. LE PLIF
7. COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DU RACHIS
7.1 COMPLICATIONS PER OPERATOIRES
7.1.1 Les brèches de la dure-mère
7.1.2. Les complications neurologiques
7. 1.3. Les plaies vasculaires
7.1.4. Lésions d’autres organes
7.1.5 Les erreurs per opératoires
7.2. COMPLICATIONS POST OPERATOIRES PRECOCES
7.3. COMPLICATIONS TARDIVES
7.4. LES COMPLICATIONS GENERALES
7.5. LES AUTRES COMPLICATIONS
1. PATIENTS ET METHODES
1.1. PATIENTS
1.2. METHODE
1.2.1 Matériel et collecte de données
1.2.2 Notre technique opératoire.
2. RESULTATS
2.1. FREQUENCE
2.2. REPARTITION SELON L’AGE
2.3 REPARTITION SELON LE SEXE
2.4. REPARTITION DES REHOSPITALISATIONS SELON LES ANTECEDENTS
2.5. REPARTITION DES PATIENTS SELON LE SCORE ASA
2 .7 REPARTITION DES REHOSPITALISATIONS SELON LE PREMIER GESTE CHIRURGICAL
2.8 REPARTITION DES PATIENTS SELON LE DELAI DE REHOSPITALISATION
2.9. REPARTITION DES PATIENTS SELON LE SIGNE D’APPEL A LA REHOSPITALISATION
2.10 REPARTITION DES PATIENTS REHOSPITALISES SELON LE DIAGNOSTIC RETENU AU COURS DE LA DEUXIEME SORTIE
2.11. REPARTITION D’ISO SELON LES GERMES RETROUVES
2.12 REPARTITION DES PATIENTS REHOSPITALISES SELON LA PRISE EN
CHARGE RETENUE APRES DIAGNOSTIC
2.13 REPARTITION DES PATIENTS SELON LA POSITION DE PASSAGE AU BLOC OPERATOIRE.
2.14 REPARTITION DES PATIENTS SELON LA DUREE DE L’INTERVENTION
2.15 REPARTITION DES PATIENTS SELON LA DUREE MOYENNE D’HOSPITALISATION
2.16 REPARTITION DES PATIENTS SELON QUE LA CAUSE DE REHOSPITALISATION EST EVITABLE OU NON
2.17 REPARTITION DES PATIENTS REHOSPITALISES SELON LEUR EVOLUTION
2.18. REPARTITION DES PATIENTS SELON L’ANCIENNETE DU CHIRURGIEN
2.19. COÛT DE LA PRISE EN CHARGE
3. DISCUSSION
3.1 EPIDEMIOLOGIE
3.1.1 La fréquence
3.1.2 L’âge
3.1.3 Le sexe
3.1.4 Les antécédents ou facteurs de co morbidité.
3.1.5 Le score ASA
3.2 Le premier diagnostic préopératoire
3.3 L’acte de la première chirurgie
3.4 Délai de réhospitalisation
3.5 Le motif de réhospitalisation.
3.6 Diagnostic étiologique de la réhospitalisation
3.7 Les germes
3.8 Prise en charge.
3.9 La position de passage au bloc opératoire
3.10 La durée de l’intervention
3.11 Durée moyenne de séjour
3.12 Evitabilité des causes de réhospitalisation
3.13 Evolution
3.14 Ancienneté du neurochirurgien
3.15 Coût de la réhospitalisation
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
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