Soutenance mémoire
Les pathologies rhinosinusiennes regroupent plusieurs entités, si nous ne citons que: les pathologies inflammatoires telles les rhinites allergiques ; les pathologies infectieuses ; les pathologies traumatiques et les pathologies tumorales qui constituent une hantise, du fait du pronostic assez sombre [1]. Les pathologies rhinosinusiennes représentent un véritable problème de santé publique. Si nous prenons l’exemple de la rhinosinusite chronique, il a été rapporté que cette affection touche jusqu’à 50 millions d’individus par an dans le monde [1]. Aux Etats Unis, elle représente 33% des motifs de consultation, en 2006 [2]. Sa prévalence est de 20% en Europe [3] ; 35% au Nigéria en 2009 et de 30,8% au Kinshasa en 2012 [4]. Cette pathologie peut altérer la qualité de vie des patients, en réduisant les performances scolaires ou professionnelles. Selon les statistiques des dix dernières années, le coût du traitement s’élève à 900$/individu/an aux Etats Unis et à 200 à 2000€/individu/an, en Europe [5]. En Occident, l’endoscopie endonasale a pris une place considérable depuis 1980 en pratique quotidienne en ORL. Vers 1990, elle devient un outil indispensable sur le plan thérapeutique. Malgré cet essor technique, il reste peu utilisé dans les services ORL à Madagascar [1]. Or, dans les pays en développement, l’accès au traitement, et même l’accès à une consultation adéquate, est difficile [4]. Aussi, la prise en charge des pathologies rhinosinusiennes se limite-t elle le plus souvent à une évaluation clinique. La hiérarchisation et la chronologie des investigations sont alors essentielles, pour une prise en charge optimale, en termes de rapport bénéfice/risque et de coût/efficacité. Elles permettent d’introduire l’intérêt de l’endoscopie endonasale, par rapport aux batteries d’examens complémentaires, d’où le choix de notre sujet : intérêts de l’endoscopie endonasale dans la prise en charge des pathologies rhinosinusiennes.
ANATOMIE PHYSIOLOGIE DU NEZ, DE LA CAVITE NASALE ET DES SINUS PARANASAUX
Le nez est situé au centre du massif facial. Il est constitué d’un squelette ostéocartilagineux en forme d’auvent, il est recouvert par les muscles peauciers médians de la face et par une peau riche en glandes sébacées. La cavité nasale est une étroite cavité siégeant de part et d’autre d’une cloison : le septum nasal. Elle est rarement symétrique du fait de la fréquence des déformations du septum. Elle présente quatre parois : inférieure, supérieure, médiale et latérale (Figure 1). La vascularisation artérielle est tributaire des deux systèmes carotidiens. Le système veineux nasal suit les réseaux de distributions artérielles [6]. Les sinus paranasaux sont des cavités sinusiennes creusées dans les différents os de la charpente osseuse de la face. Ils sont tapissés d’une muqueuse de type respiratoire comme la muqueuse nasale. Ils sont séparés en 2 groupes en fonction de leur voie de drainage :
– les sinus antérieurs (maxillaire, ethmoïdal antérieur, frontal) qui se drainent au niveau du méat moyen ;
– les sinus postérieurs (sphénoïdal, ethmoïdal postérieur) qui se drainent au niveau du récessus sphéno-ethmoïdal. La voie de drainage commune à chaque groupe de sinus explique que l’infection de l’un des sinus puisse s’étendre à leur ostium commun et retentir sur les autres sinus. La muqueuse nasale et sinusienne remplit plusieurs fonctions [6, 7] :
– la respiration : l’essentiel du passage de l’air inspiré se fait entre le cornet inférieur et le cornet moyen. Le rôle du « cycle nasal », le conditionnement de l’air et les turbulences induites par les cornets nasaux sont importants dans le système de la ventilation nasale ;
– la défense des voies aériennes supérieures grâce aux systèmes mucociliaire et immunitaire ;
– l’olfaction.
TECHNIQUE D’EXAMEN ENDOSCOPIQUE
Nous avons effectué un examen à l’aide d’un endoscope endonasal. Il est composé d’optiques rigides de 4mm de diamètre pour l’adulte. Les optiques de 2,7mm de diamètre sont utilisées chez l’enfant et dans les fosses nasales étroites. Deux optiques à 0° et 30° ou 45° et une source de lumière froide de 150 à 250 Watts ont été nécessaires. Une anesthésie locale (Xylocaïne naphazolinée*), du coton stérile, une spatule mousse pour écarter le cornet moyen, des canules d’aspiration boutonnées et des pinces doivent être présents pour effectuer des prélèvements. Le patient doit être confortablement installé. Il est important de lui expliquer le principe de l’examen afin de limiter les mouvements intempestifs. L’examen débute par la rhinoscopie antérieure, l’optique comme le spéculum donne une vue facile du vestibule, de la région de la valve, de la cloison cartilagineuse ; de la zone préturbinale, de la tête du cornet inférieur et de l’opercule du cornet moyen. La rhinoscopie moyenne débute en atteignant le plan de l’opercule. Le cheminement de l’optique se fait alors au niveau du méat moyen, entre cornet inférieur et cornet moyen. Quand il existe une hypertrophie turbinale ou d’une déviation septale importante, on adopte la voie du plancher, l’optique glissant sur le plancher entre cornet inférieur et cloison. Le méat moyen est suivi jusqu’à la choane, l’optique pénètre ensuite le rhinopharynx. Pour la rhinoscopie postérieure, on peut utiliser l’optique 30° ou 70°, en introduisant cette dernière dans le trocart, éventuellement placé auparavant grâce à l’optique 0°. L’optique dirigée de chaque côté, puis vers le bas, découvre les bourrelets tubaires, la plaque lymphoïde et l’hypopharynx. L’optique est ensuite orientée vers le haut, et progressivement retirée avec le trocart. Cela permet une bonne visualisation des cornets et méats supérieurs et du récessus sphéno-ethmoïdal. L’appareil peut être relié à une colonne pour avoir des images sur un écran.
EPIDEMIOLOGIE DES PATHOLOGIES RHINOSINUSIENNES
Répartition des patients selon le groupe d’âges
Dans notre série, nous avons objectivé un pic, dans la tranche d’âges comprise entre 21 et 30 ans avec 31,1% de l’échantillon. L’âge moyen a été de 24,42 ± 14,5 ans, avec des extrêmes de 2 à 61 ans. Dans la littérature, nous n’avons pas trouvé de données épidémiologiques, sur les études portant sur les pathologies rhinosinusiennes en général.
Selon Fokkens, les pathologies rhinosinusiennes touchent la tranche d’âge active et sont responsables de fréquents cas d’absentéisme professionnel [5] ; ceci pourrait expliquer le taux élevé de consultation de cette fourchette d’âge retrouvé dans notre étude. Concernant les corps étrangers, les enfants de 0 à 5 ans étaient les plus concernés, dans notre étude. Figueiredo et al, dans leur série de 420 cas, ont également noté une prépondérance des corps étrangers chez les moins de 5 ans [12]. En effet, il s’agit de l’âge de prédilection où l’enfant part à la découverte de son environnement.
Répartition des patients selon le genre
Dans notre série, le sex-ratio est de 1,36, avec 57,78% de femmes. Dans la littérature, celui-ci varie en fonction des diverses étiologies et du lieu de l’étude. Une étude sur 40 cas de rhinosinusite chronique menée par Sherif et al en Egypte, a noté une prédominance féminine (26 femmes/14 hommes) [9]. Plusieurs études ont également constaté cette majorité. Tous s’accordent à penser que le soin que les femmes accordent à leur état de santé, pourrait expliquer ces résultats [10, 13, 14]. Par contre, une étude sur l’influence du genre sur la durée de la maladie et qui avait été menée en Corée en 2002, a relevé une prédominance masculine et une période de guérison plus longue, chez les hommes [15]. Parmi les causes tumorales, le tabagisme élevé chez le genre masculin constitue un facteur de vulnérabilité [11]. Les corps étrangers prédominent chez les petits garçons. Nos résultats rejoignent ceux de la littérature où les sujets jeunes sont les plus concernés et la prédominance masculine, établie. Ceci pourrait s’expliquer par leur implication dans les activités présentant plus de risques, contrairement aux petites filles qui ont un caractère moins turbulent et plus prudent [12].
Répartition des patients selon la profession
Dans notre étude, les étudiants et les patients travaillant dans le secteur primaire et tertiaire étaient les plus concernés. Les pathologies rhinosinusiennes sont une cause de morbidité. La fréquence augmente régulièrement durant ces 30 dernières années. Bien que certaines professions soient plus exposées, comme le travail du bois et du cuir dans la pathogénie des tumeurs endonasales, une vraie hantise ; d’autres hypothèses ont été avancées, concernant les pathologies infectieuses et inflammatoires, parmi lesquelles la déficience nutritionnelle (carence en vitamine C, carence martiale) et les modifications de l’écologie ambiante par le tabac ou la pollution. Ceci revient à dire qu’actuellement, aucune catégorie d’individus n’est plus épargnée, quelle que soit la profession exercée. Les pathologies rhinosinusiennes sont responsables de plusieurs journées d’inconfort, gênant l’activité des personnes touchées [5, 16, 17].
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE PATHOLOGIE RHINOSINUSIENNE
La hiérarchisation et la chronologie des investigations sont essentielles. La démarche se fait en trois temps : le diagnostic positif, le diagnostic topographique et le diagnostic étiologique.
Anamnèse
Motifs de consultation
Dans notre étude, les céphalées (40%) et la rhinorrhée (28,9%) étaient les principaux motifs de consultation. Le premier motif de consultation des patients, dans la série des 51 cas de Zojaji et al, a été l’obstruction nasale avec un taux de 100% [8]. Une étude menée en Tunisie auprès de 459 patients a fait état de rhinorrhée dans 90% des cas suivis de 79,7% de cas d’obstruction nasale et des céphalées dans 73% des cas [18]. Les données varient selon les auteurs. Cependant, tous les motifs de consultation notés lors de notre interrogatoire, ont été retrouvés dans la littérature : céphalée, obstruction nasale, rhinorrhée, épistaxis, prurit nasal, éternuement [9, 10, 19, 20].
Mode de survenue des symptômes
Il est important de connaître le mode de survenue des différents symptômes des patients, et le diagnostic peut être suspecté dès l’interrogatoire [17]. Par exemple, une épistaxis chronique, avec une obstruction nasale chronique font suspecter une tumeur endonasale jusqu’à preuve du contraire [16]. Par ailleurs, la recherche de l’unité de lieu et de temps dans le déclenchement des symptômes est essentielle, dans les pathologies allergiques [3].
Antécédents
Dans notre étude, l’exposition aux poussières était l’antécédent le plus fréquemment retrouvé. Zojaji et al ont noté 35% d’antécédents d’allergie [8]. Il est également important de connaître les antécédents personnels et familiaux du patient, en rapport avec les pathologies rhinosinusiennes.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. ANATOMIE PHYSIOLOGIE DU NEZ, DE LA CAVITE NASALE ET DES SINUS PARANASAUX
II. TECHNIQUE D’EXAMEN ENDOSCOPIQUE
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. OBJECTIFS DE L’ETUDE
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. CADRE DE L’ETUDE
III. MATERIELS ET METHODE
III.1. Type et période d’étude
III.2. Recrutement des patients
III.3. Paramètres d’étude
III.4. Traitement des données
IV. RESULTATS
IV.1. Données épidémiologiques
IV.1.1. Fréquence des pathologies rhinosinusiennes selon l’âge
IV.1.2. Fréquence des pathologies rhinosinusiennes selon le genre
IV.1.3. Fréquence des pathologies rhinosinusiennes selon la profession
IV.2. Données de l’anamnèse
IV.2.1. Motifs de consultation
IV.2.2. Mode de survenue des symptômes
IV.2.3. Antécédents
IV.3. Données de l’examen clinique
IV.3.1. Signes généraux
IV.3.2. Signes fonctionnels
IV.3.3. Signes physiques
IV.3.4. Examen endoscopique
IV.4. Données des examens paracliniques
IV.5. Diagnostic
IV.5.1. Répartition du diagnostic
IV.5.2. Corrélation du diagnostic avec les données épidémiologiques
IV.5.3. Corrélation du diagnostic avec les signes fonctionnels
IV.5.4. Corrélation du diagnostic avec les données de l’examen endoscopique
IV.6. Données thérapeutiques
IV.6.1. Traitement médical
IV.6.2. Corrélation du traitement médical avec le diagnostic
IV.6.3. Traitement chirurgical
IV.7. Evolution
IV.7.1. Signes fonctionnels après un mois
IV.7.2. Examen endoscopique après un mois
IV.7.3. Corrélation de l’évolution des signes fonctionnels et les résultats de l’examen endoscopique
IV.7.4. Corrélation des données évolutives avec les données épidémiologiques
IV.7.5. Corrélation des données évolutives avec le traitement
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. EPIDEMIOLOGIE DES PATHOLOGIES RHINOSINUSIENNES
I.1. Répartition des patients selon le groupe d’âges
I.2. Répartition des patients selon le genre
I.3. Répartition des patients selon la profession
II. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE PATHOLOGIE RHINOSINUSIENNE
II.1. Anamnèse
II.1.1. Motifs de consultation
II.1.2. Mode de survenue des symptômes
II.1.3. Antécédents
II.2. Examen clinique
II.2.1. Signes fonctionnels
II.2.2. Signes physiques
II.3. Examens paracliniques
III. DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
III.1. Rhinite chronique
III.2. Rhinosinusite antérieure aiguë
III.3. Rhinosinusite diffuse
III.4. Corps étranger nasal
IV. EVOLUTION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
