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Rapports antérieurs
Ils diffèrent selon le côté droit ou gauche :
Le rein droit : Les rapports antérieurs sont les suivants :
• Le péritoine pariétal postérieur qui recouvre les 1/3 supérieur et moyen du rein.
• La face viscérale du foie (lobe hépatique droit).
• L’angle colique droit en contact avec le 1/3 inférieur du rein.
• La deuxième portion du duodénum.
Le rein gauche : les rapports antérieurs sont :
• Le péritoine pariétal postérieur.
• La surface rénale de la rate.
• Le corps et la queue du pancréas en rapport avec le 1/3 supérieur du rein.
• La face postérieure de l’estomac.
• La moitié gauche du côlon transverse.
• L’angle colique gauche.
• Le côlon descendant qui repose sur les 2/3 inférieurs du rein.
Rapports postérieurs:
Le rein droit : ses rapports postérieurs se font avec deux étages :
L’étage thoracique
• Les 2 dernières côtes, et les 2 derniers espaces intercostaux.
• Le ligament costo-lombaire.
• Le cul de sac costo-diaphragmatique inférieur et le diaphragme. L’étage lombaire, avec de dedans en dehors :
• Le muscle psoas.
• Le muscle carré des lombes et son aponévrose.
• Le muscle transverse de l’abdomen et le muscle dentelé postérieur et inférieur.
• Le muscle grand oblique et grand dorsal.
Le rein gauche : les rapports postérieurs sont identiques à ceux du rein droit avec cependant une petite différence du fait que le rein gauche est plus haut situé que le droit : les rapports du rein gauche avec l’étage thoracique sont plus importants en comparaison avec le côté opposé.
Rapports latéraux ou externes :
Le bord externe du rein droit répond au diaphragme et à la ligne de réflexion du péritoine pariétal postérieur. Il en est de même pour le rein gauche.
Rapports médiaux ou internes :
Le rein droit, par son bord médial, entre en rapport, de haut en bas, avec :
• Les gros vaisseaux du tronc représentés par la veine cave inférieure.
• Le pédicule rénal.
• L’origine de l’uretère lombaire.
Le rein gauche a des rapports internes représentés essentiellement par l’aorte abdominale. Les autres rapports sont identiques à ceux du rein droit.
Rapports supérieurs :
A droite comme à gauche la glande surrénale coiffe la partie supérieure de la loge rénale.
Vascularisation et innervation :
• Les artères rénales
Elles sont au nombre de deux, droite et gauche et naissent de l’aorte abdominale au niveau de la 1 ère vertèbre lombaire (L1).
Chacune se divise, au voisinage du hile, en deux branches : antérieure (pré-pyélique), postérieure (rétro-pyélique), de sorte à laisser libre et facilement abordable la partie extra hilaire de la face postérieure du bassinet. Elles sont de type terminal et assurent la vascularisation du parenchyme rénal grâce à leurs branches de division intra-rénales. Elles donnent naissance à l’artère surrénalienne inférieure, à l’artère urétérale, et aux artères polaires. Celles-ci peuvent naître également de l’aorte.
• Les veines rénales
Elles sont au nombre de deux. Elles naissent du bord médial du rein, par la confluence des veines péri-calicielles, qui drainent les différentes structures du rein, et se jettent dans la veine cave inférieure.
A droite la veine rénale est courte et reçoit la veine surrénalienne. A gauche, elle est longue, plus haut située que la veine rénale droite, et passe en avant de l’aorte. Elle reçoit la veine surrénalienne et la veine gonadique droite (veine ovarienne ou testiculaire).
• Les nerfs
Ils proviennent du plexus rénal. Celui-ci accompagne l’artère rénale le long de son trajet, et a pour origine : le ganglion cœliaque, le ganglion mésentérique supérieur, et le nerf petit splanchnique et splanchnique inférieur.
• les lymphatiques
Les collecteurs lymphatiques au niveau du pédicule rénal, se regroupent en 3 plans : antérieur, moyen et postérieur par rapport aux vaisseaux rénaux. Ils se rendent aux ganglions du pédicule rénal, aux ganglions latéro-aortiques et rétro caves.
Cancer du rein
Carcinogénèse rénale:
Le cancer du rein résulte d’événements impliquant une série complexe de mutations dans les cellules tubulaires du néphron.
Au départ, la cellule cancéreuse va se développer puis acquérir des caractéristiques conduisant à l’échappement à l’apoptose : la croissance dans un environnement pauvre en oxygène, la résistance aux mécanismes immunologiques naturels de défense, le recrutement de facteurs angiogéniques, puis une diffusion métastatique à distance.
Un des événements initiaux fondamentaux du développement du cancer du rein est la perte de fonction du gène Von Hippel Lindau (VHL).
Gène VHL
Le gène VHL est un gène suppresseur de tumeur. Il s’agit d’un gène localisé sur le bras court du chromosome 3 et codant pour une protéine de 213 acides aminés appelée protéine VHL ou pVHL. Dans la maladie de VHL, les deux allèles du gène VHL sont mutés.
Dans le cancer sporadique du rein, il existe une délétion du gène VHL par perte d’hétérozygotie (LOH : loss of heterozygosity) dans 84 % à 98 % des cas et une mutation de l’allèle restant dans environ 50 % des cas.
L’ensemble de ces données suggère que l’inactivation bi-allélique du gène VHL est présente dans la très grande majorité des tumeurs du rein essentiellement des carcinomes à cellules claires. Cette inactivation est probablement l’événement initiateur fondamental dans la genèse de la tumeur du rein.
La pVHL joue un rôle essentiel en régulant la réponse cellulaire normale à l’hypoxie, elle est un des composants du complexe protéinique E3 composé de pVHL de l’Elongine B, de l’Elongine C et du Ring box 1. Ce complexe est appelé complexe VHL.
Dans des conditions d’oxygénation normale et dans le cadre d’un fonctionnement normal du gène VHL, le complexe VHL se lie à des facteurs de transcription appelés HIF (Hydroxia inducible factor) : HIF-1alpha, HIF-2alpha, HIF-3alpha. En situation de normoxie, HIF-1alpha est hydroxylé par mécanisme enzymatique sur un de ces deux résidus proline. Le complexe VHL est alors dégradé dans la protéasome.
En situation d’hypoxie, HIF-alpha n’est pas hydroxylé. Il ne peut donc se lier au complexe VHL qui, par conséquent n’est pas dégradé par la protéolyse.
De la même manière, lorsqu’ il existe une anomalie du gène VHL, HIF-alpha s’accumule dans la cellule et se lie aux facteurs HIF-beta. Le complexe HIF (composé de la réunion de HIF-alpha et HIF-beta) se transloque alors à l’intérieur du noyau cellulaire et se lie au HRE : (hormone responsive element), induisant une séquence de transcription de gènes induit par l’hypoxie :
• VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)
• EGFR (epithelial growth factor receptor) type 1: croissance cellulaire tumorale.
• PDGF beta (platelet-derived growth factor)
• Glut1 (transporteur de glucose)
• TGFα (transforming growth facteur alpha)
• CA 9 (carbonic anhydrase 9)
• Erythropoïétine
Parallèlement HIF-alpha diminue l’expression d’E-cadhérine favorisant ainsi les disjonctions cellulaires et la diffusion métastatique.
Application de l’angiogenèse dans le cancer du rein :
L’accumulation d’HIF-alpha, consécutivement à l’hypoxie et/ou à la perte du gène
VHL, va conduire à une accumulation d’effecteurs provoquant :
• L’angiogenèse
• L’augmentation de la croissance cellulaire et survie en condition d’hypoxie.
• L’adaptation à un pH bas
• L’environnement pauvre en nutritif
• Finalement, le développement de la métastase.
Les 2 principaux facteurs de croissance induits par HIF sont VEGF-α et PDGF.
Le PDGF se lie aux récepteurs présents sur la surface des péricytes.
L’activation du VEGF et du processus angiogénique est particulièrement marquée dans le cancer du rein métastatique car l’expression du VEGF y est majeure du fait de la très haute fréquence d’inactivation du gène VHL. Ainsi les stratégies thérapeutiques anti-angiogéniques se sont focalisées sur l’inhibition du VEGF.
La biologie des cancers du rein a permis d’identifier les protéines et les voies responsables de l’angiogenèse qui est une des principales clés de la croissance tumorale et de la dissémination métastatique. De nombreuses molécules inhibant le VEGF ou des récepteurs sont maintenant largement prescrites mais encore insuffisamment actives.
En condition d’oxygénation normale, la dégradation de la sous unité HIF alpha dépend de son hydroxylation et de la liaison de pVHL aux Elongines B, C, Cul2 et Rbx1 pour former un complexe ubiquitine ligase. HIFα1 et HIFα2 sont constitutionnellement exprimés soit en situation hypoxique soit en cas d’inactivation de VHL. La stabilisation de HIF alpha entraîne une activation des gènes cibles tels que VEGF et PDGF. HIF2α active TGFα et est considéré comme la forme oncogénique de HIFα.
Epidémiologie descriptive
A l’échelle mondiale, le cancer du rein représente 3% des cancers. Il est classé au troisième rang des cancers urologiques après celui de la prostate et de la vessie [85].
En 2012, l’incidence du cancer du rein est estimée à 213924 nouveaux cas, soit 2,9% des tumeurs de l’adulte dans le monde [119].
En France selon l’institut national de veille sanitaire, cette incidence était de 13000 nouveaux cas en 2015 soit 3% des tumeurs de l’adulte par rapport à 11080 nouveaux cas en 2011[12-42].
Le taux de mortalité lié au cancer du rein en 2012 était estimé en France à 3 957 décès soit 3,3 % de l’ensemble des cancers [12].
Le cancer du rein a un pic chez les personnes âgées, entre 60 et 70 ans. Il est rare avant l’âge de 40 ans. Il touche majoritairement les hommes. Le sexe-ratio varie entre 1,5 et 3 [112].
Le carcinome à cellules rénales (RCC) représente environ 90% de toutes les tumeurs malignes du rein.
Malgré les progrès réalisés en matière de diagnostic et en particulier avec l’amélioration des techniques d’imagerie, environ 20 à 30% des cas sont diagnostiqués à un stade métastatique [45]. En outre, 20% des patients subissant une néphrectomie auront une rechute et vont développer un cancer du rein métastatique au cours du suivi [7].
L’incidence du carcinome à cellules rénales semble être sensiblement plus faible chez les Asiatiques, à la fois dans la plupart des pays d’Asie et aux États-Unis [16-34], ce qui suggère un risque plus élevé de CCR chez les blancs par rapport aux asiatiques.
Les incidences les plus basses ont été signalées dans les pays africains [56]. Les disparités raciales de l’incidence peuvent être attribuées au patrimoine génétique, au mode de vie ou aux facteurs de risque environnementaux mais aussi aux difficultés d’accès aux soins de santé et à l’imagerie diagnostique dans les pays en développement.
Facteurs de risque
Facteurs liés au patient:
• Facteurs génétiques :
Les formes héréditaires du cancer du rein sont rares (entre 2 et 3%). Dans ces formes, les patients développent des lésions souvent bilatérales ou multifocales, à un âge jeune. Le jeune âge, le taux élevé de bilatéralité et le haut risque de récidive sont autant d’arguments pour l’utilisation d’une chirurgie conservatrice chez ces patients. De nombreuses maladies génétiques sont associées à une augmentation de la fréquence des cancers du rein. Nous ne citerons que les principales d’entre elles :
• La maladie de Von Hippel-Lindau (VHL), cause la plus fréquente des formes familiales du cancer du rein :
• Le carcinome à cellules rénales conventionnelles, familial et non lié à VHL ;
• Le carcinome à cellules rénales papillaires héréditaire ;
• Le syndrome de Birt-Hogg-Dubé ;
• La sclérose tubéreuse de Bourneville ;
• La léiomyomatose héréditaire.
• Insuffisance rénale des dialysés :
Le risque de cancer du rein est dix fois plus important chez les patients en insuffisance rénale terminale dialysés que dans la population générale. Ce risque augmente avec l’ancienneté de la dialyse et avec la dysplasie multi kystique acquise.
Ce sur-risque justifie une surveillance échographique annuelle des reins natifs chez les patients dialysés. En cas de cancer, le type anatomopathologique le plus fréquemment retrouvé dans cette population est le carcinome tubulo-papillaire [22].
• Patients transplantés :
Les reins natifs sont exposés au risque de développement d’un carcinome rénal chez les patients transplantés. Ce sur-risque serait encore plus élevé que chez les patients dialysés [117].
• Hypertension artérielle :
L’hypertension artérielle en elle-même est un facteur de risque reconnu de cancer du rein [118].
• Obésité
L’obésité est un facteur de risque indépendant de cancer du rein dans les deux sexes. Le risque augmente proportionnellement à l’indice de masse corporelle (IMC) [22].
• La race :
Aux États-Unis, l’incidence est plus élevée parmi la population noire et ce gradient s’accroît dans le temps [66].
Facteurs environnementaux :
• Tabagisme
Le risque relatif de développer un cancer du rein est deux fois plus important chez un fumeur. Ce sur-risque est dose dépendant, et s’infléchit après une période de sevrage de 10 ans [22].
• Exposition professionnelle :
Plusieurs études révèlent l’implication de certains carcinogènes professionnels : plomb, hydrocarbures, amiante, …
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Table des matières
Introduction
Première Partie : Rappels
1. ANATOMIE DU REIN
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1. Configuration externe
1.1.1.1. Morphologie du rein
1.1.1.2. Dimensions
1.1.1.3. Direction et orientation
1.1.2. Configuration interne
1.1.3. Fixité
1.1.4. Rapports
1.1.4.1. Rapports antérieurs
1.1.4.2. Rapports postérieurs:
1.1.4.3. Rapports latéraux ou externes :
1.1.4.4. Rapports médiaux ou internes :
1.1.4.5. Rapports supérieurs :
1.1.5. Vascularisation et innervation
2. Cancer du rein
2.1. Carcinogénèse rénale:
2.1.1. Gène VHL
2.2. Epidémiologie descriptive
2.3. Facteurs de risque
2.3.1. Facteurs liés au patient:
2.3.2. Facteurs environnementaux :
2.4. Dépistage
2.5. Anatomie pathologique et aspects génétiques du cancer du rein
2.5.1. Cancers d’origine épithéliale ou carcinome à cellules rénales
2.5.2. Les autres cancers du rein
2. 6. Diagnostic positif
2. 6.1. Circonstances de découverte
2.6.2. Examen clinique
2.6.2.1. Interrogatoire
2.6.2.2. Examen physique
2.6.3. Examens complémentaires
2.6.3.1. Examens biologiques
2.6.3.2. Imagerie
2.7. Bilan d’extension
2. 7.1. Bilan d’extension locorégionale
2. 7. 2. Bilan d’extension à distance
2.7.3. Etat général du malade
2.8. Classifications du cancer du rein
2.8.2. Grade nucléaire
2.9. Evolution – Pronostic
2.9.1. Evolution
2.9.2. Facteurs pronostiques
2.9.3. Classifications pronostiques des cancers du rein métastatiques
2.9.3.1 Classification de Motzer
2.9.3.2 Classification de Heng
2.10. Traitement du cancer du rein
2.10.1. Buts
2.10.2. Moyens
2.10.2.1. Chirurgicaux
2.10.2.1.1. Néphrectomie élargie
2.10.2.1.2. Néphrectomie partielle
2.10.2.1.3. Curage ganglionnaire ou lymphadénectomie
2.10.2.1.4. Thrombectomie (thrombus veineux)
2.10.2.2. Moyens médicaux
2.10.2.2.1. Chimiothérapie
2.10.2.2.2. Immunothérapie
2.10.2.2.3. Thérapies ciblées (anti-angiogéniques)
2.10.2.3. Techniques ablatives
2.10.3. Indications
2.11.1. Suivi
2.11.1.1. Suivi des patients opérés
2.11.1.2. Suivi des patients non opérés
2.11.2. Pronostic
Deuxième partie : Notre étude
3. Patients et méthodes
3.1 Cadre d’étude
3.2. Objectifs de l’étude :
3.3 Patients
3.4 Critères d’inclusion
3.5 Critères de non-inclusion
3.6 Méthodes
4. Résultats
4.1 Observations
4.2. Tableaux récapitulatifs
4.3. Survie spécifique
5 Discussion
5.1 Epidémiologie
5.1.1 Incidence
5.1.2 Age
5.1.3 Sexe
5.2.1 Taille de la tumeur
5.2.2 Coté atteint
5.2.3 Type histologique
5.2.4 Bilan d’extension
5.2.5 Classification TNM
5.3 Pronostic
5.4 Traitement
5.4.1 Traitement chirurgical : néphrectomie cytoréductrice (NCR)
5.4.2 Traitement médical : anti-angiogéniques
5.4.2.1 Effets du traitement anti-angionénique sur le volume tumoral et les métastases
5.4.2.2 Effets secondaires du Sutent®.
5.5 Devenir des patients
Conclusion
Références
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